Současné možnosti diagnostiky a léčby alergických onemocnění

Souhrn

Autoři podávají přehled současné terminologie a etiopatologie alergického zánětu a aktuálních možností diagnostiky a léčby alergických onemocnění se zaměřením na praktickou činnost v ambulancích praktických lékařů i specialistů v jiných oborech, kteří přicházejí do kontaktu s pacienty trpícími alergiemi. Z farmakoterapie jsou zvýrazněna antihistaminika – nejčastěji předepisované léky v alergologii – a biologická léčba jako nejnovější přístup k léčbě alergického zánětu.

Klíčová slova: alergie • diagnostika • léčba

Summary

The authors provide an overview of the current terminology and etiopathology of allergic inflammation and current options for the diagnosis and treatment of allergic diseases with a focus on practical activities in the outpatient clinics of general practitioners and specialists in other fields who come into contact with allergic patients. From pharmacotherapy are highlighted antihistamines – the most frequently prescribed drugs in allergology and biological treatment – as the latest approach to the treatment of allergic inflammation.

Key words: allergy • diagnosis • treatment

Úvod

Alergické nemoci patří k nejčastějším onemocněním. V současné době se odhaduje, že v České republice je 1,5 milionu pacientů s alergickou rýmou. Skoro milion pacientů navštíví lékaře s ekzémem nebo kopřivkou. Pacientů s průduškovým astmatem je kolem půl milionu, a to se předpokládá, že dalších 250 000 nemocných se ještě skrývá pod jinými diagnózami. Na velkém počtu alergických onemocnění se podílejí jednak genetické dispozice (poslední poznatky o lidském genomu nám naznačují, že téměř 60 % veškeré populace v sobě nese geny pro vznik alergie), a hlavně zevní prostředí a životní styl, které působí manifestaci genetické dispozice. Kombinace těchto dvou skutečností vede k tomu, že ke klinické manifestaci již v současné době dochází u 25 % veškeré populace. Dlouho se předpokládalo, že lidský genom je dosti stabilní a ke změnám vlivem spontánních mutací dochází jen výjimečně. Zvyšující se výskyt alergií se vysvětloval hlavně změnami v zevním prostředí – rychlým rozvojem industrializace s přibýváním průmyslových exhalací, obrovským nárůstem automobilové dopravy s produkcí výfukových plynů, průnikem jedovatých průmyslových zplodin do vzduchu, do půdy, do povrchových, ale i spodních vod. Mění se způsob života, lidé žijí hlavně v městských aglomeracích, využívají hromadných dopravních prostředků, setkávají se v těchto prostředích, ve velkých nákupních centrech a snadno si předávají vzduchem přenosné nákazy. Hektický způsob života však nedovoluje řádně léčit banální infekce, ty se přecházejí, dochází postupně k vyčerpání organismu včetně imunitního systému, k narušování ochranných, tzv. bariérových vrstev – sliznic dýchacího i trávicího systému a kůže. Takto narušené ochranné bariéry mnohem snadněji propouštějí mikroorganismy a alergeny, a tím snadněji dochází k rozvoji alergické senzibilizace. Poslední vědecké poznatky však ukazují, že tyto negativní faktory životního prostředí nenarušují jen sliznice a kůži, ale dovedou negativně ovlivňovat i genetický fond – vzniká nový vědní obor – epigenetika. Takže je pochopitelné, že negativní vliv měnících se životních podmínek na lidské sliznice, kůži, ale i na lidský genom vede k nárůstu tzv. civilizačních chorob, mezi něž alergie nepochybně patří. Ke správnému pochopení pojmů, o kterých se bude dále hovořit, je dobré si ujasnit používanou terminologii.

Terminologie

Alergie – nepřiměřeně intenzivní reakce imunitního systému na běžný antigenní podnět ze zevního prostředí. Hovoříme o specifickém alergickém zánětu.

Atopie – geneticky založená vlastnost organismu produkovat specifické IgE (imunoglobulin E) protilátky proti běžným antigenům zevního prostředí.

Hyperreaktivita – nepřiměřeně intenzivní reakce imunitního systému na podněty zevního prostředí (fyzikální, chemické, biologické) bez průkazu atopického mechanismu (geneticky založená?).

Alergen –antigen, který vyvolává alergickou reakci. Většina alergenů vyvolávajících alergickou reakci navozením tvorby specifických IgE protilátek je bílkovinné povahy (nejčastěji glykoproteiny), o velikosti 5–100 kD, vesměs kolem 20 kD. Mnoho vzdušných alergenů představují povrchové enzymy (alergeny roztočů, některé pylové alergeny). Některé potravinové alergeny jsou výrazně termostabilní a jsou odolné vůči kuchyňské úpravě vařením nebo pečením.

Spouštěč – alergen, fyzikální, chemický nebo biologický podnět vyvolávající nebo zesilující alergický zánět nebo projev hyperreaktivity.

Senzibilizace – působení alergenu na imunitní systém s postupným vytvořením specifických IgE protilátek schopných vyvolat specifický alergický zánět. Na základě genetické dispozice může dojít k rozvoji IgE přecitlivělosti i po několika letech, např. vdechováním i minimálního množství (< 1 µg) travního pylu v období kvetení.

Alergický pochod –po narození, postupně vlivem prostředí na sliznice a kůži dochází k alergickým projevům nejdříve již v průběhu prvních týdnů či měsíců na kůži (kojenecký ekzém). Následně v průběhu měsíců pak dochází (hlavně vlivem přechodu z plného kojení mateřským mlékem na mléko kravské a další potraviny) k potravinovým alergiím v zažívacím traktu, případně s projevy na jiných orgánech, a následně – v průběhu prvních let – se vlivem působení zevního prostředí rozvíjí alergie dýchacího systému.

Etiopatologie alergického zánětu

V současné době je alergie chápána jako specifický alergický zánět, na jehož průběhu a klinickém projevu se podílí velké množství buněk od buněk kožního povrchu, slizničních epitelií přes podkožní a podslizniční makrofágy, dendritické buňky – antigen prezentující buňky – přes různé subpopulace lymfocytů T, lymfocyty B a vyzrálé produkční plazmocyty, eozinofilní a neutrofilní granulocyty, žírné buňky (mastocyty). Za klíčové buňky, které ovlivňují akutní klinické projevy alergie, jsou považovány žírné buňky (mastocyty), které svou aktivací a následným uvolněním zásobních i nově tvořených mediátorů vyvolávají klinické projevy na kůži a sliznicích (svědění, pálení, zarudnutí, otok, sekreci, přilákání a lokální nahromadění buněk alergického zánětu, v zažívacím traktu křečovité bolesti, průjem, v dýchacím systému broncho­spasmus a dušnost, v oběhovém systému kolaps, v nervovém systému excitaci, úzkost apod.). Klinické projevy se pak manifestují ve formě alergické rýmy, sinusitidy, alergického zánětu spojivek, alergické kopřivky či ekzému, alergické gastroenteritidy, alergického astmatu až případné celkové anafylaktické reakce. Vyvolávajícími faktory u typické alergické reakce jsou alergeny – pyly travin, plevelů, stromů a keřů, vzdušné plísně, roztoči domácího prachu, zvířecí alergeny, potravinové alergeny, některé léky, hmyzí jed.

Při typické alergické reakci vzniká nejdříve senzibilizace organismu. První setkání s alergenem nevyvolává žádné klinické projevy, ale nastává senzibilizace. Při senzibilizaci dochází u geneticky vnímavých jedinců (atopiků) ke zvýšené tvorbě specifických IgE protilátek proti příčinnému alergenu a až při následných setkáních s příčinným alergenem dojde ke klinickým projevům alergického onemocnění.

Ke klinickým projevům však může dojít i při prvním přímém kontaktu se spouštěcím podnětem (nejedná se však o pravé alergeny) pestrého chemického složení (často jde o chemická iritancia – kouře, dýmy, některé léky), ale i o mechanické podněty (tlak), fyzikální podněty (chlad, teplo, sluneční záření), které mohou přímou histaminoliberací – přímým působením na žírné buňky – vyvolat uvolnění mediátorů alergického zánětu bez předchozí senzibilizace a vzniku specifických IgE protilátek. Hovoříme o pseu­doalergii, přímé histaminoliberaci či nespecifické hyperreaktivitě. Tyto klinické projevy jsou zcela nezávislé na genetické atopické vloze a tvorbě specifických IgE protilátek.

Vyšetření v alergologii

Anamnéza –představujezáklad pro stanovení diagnózy alergického onemocnění; anamnéza se opírá o rodinnou a osobní alergickou zátěž, typické sezonní klinické potíže a fyzikální vyšetření. Období sezonních klinických potíží je dobré porovnat s informacemi místní Pylové informační služby (www.pylovasluzba.cz) o koncentraci pylů v ovzduší. Na základě těchto informací je možno již téměř přesně stanovit diagnózu.

Rodinná anamnéza – je významným údajem, protože vloha pro atopii (specifickými IgE protilátkami nesená alergie) je geneticky fixovaná (viz výše). Statistiky nám naznačují, že pokud alespoň jeden z rodičů má alergické onemocnění, pak u jejich dětí je 20–30% riziko vzniku alergického onemocnění. Pokud jsou oba rodiče alergici, pak riziko stoupá na 50–60 %. Pokud oba rodiče trpí stejnou alergickou chorobou (např. alergickou rýmou na pyly), pak riziko výskytu alergie na pyly u jejich potomka dosahuje až 80 %.

K rozvoji klinické manifestace alergie je zapotřebí nejen genetická vloha, ale i zevní faktory – spouštěče, které vyvolají tuto klinickou manifestaci. Poslední výzkumy lidského genofondu naznačují, že genetickou vlohu pro alergické onemocnění má téměř 60 % veškeré populace. Záleží pak jen na zevních podmínkách, zda se tato vloha klinicky manifestuje. Bohužel, naše životní prostředí se v posledních desetiletích výrazně mění – nárůstem průmyslových polutantů, automobilových výfukových plynů, přesuny obyvatel do měst s vysokou koncentrací obyvatel, stresujícím způsobem života, chemizací potravin, zvýšenou četností lehčích přechozených infekcí narušujících integritu ochranné slizniční bariéry a dalšími vlivy. Jsou to samozřejmě změny k horšímu, a proto také zaznamenáváme výrazný nárůst výskytu alergických onemocnění, hlavně s rozvojem přecitlivělosti na inhalační alergeny, ale i na potravinové, lékové a kontaktní alergeny.

Osobní anamnéza – vyžaduje pečlivé informace o počátku potíží, délce jejich trvání a identifikaci prostředí, ve kterém se hlavně projevují. Inhalační alergie se vesměs manifestují bezprostředně při kontaktu s příčinným alergenem – kontakt se zvířecím alergenem při mazlení se zvířetem, pohyb po rozkvetlé louce a podobně. Mnohdy však stačí pobyt v jedné místnosti se zvířetem nebo jen s jeho chovatelem i v úplně jiném prostředí, protože tyto alergeny může přenášet na svém oděvu či ve vlasech. Při osobní anamnéze je důležité vyzvat pacienta, aby se zaměřil na první projevy alergického onemocnění. Většinou pacienti přicházejí se slovy „pane doktore, zničehonic…“, pacienta je však nutné přesvědčit, že „nikdy nic není zničehonic“, ale vždy je něco z něčeho. Vyzvat jej, aby si analyzoval začátek potíží se zaměřením na roční dobu, denní dobu, konkrétní prostředí, ve kterém si potíže uvědomil, případně činnost, kterou bezprostředně v té době provozoval, jídlo, pití, léky, které požil těsně před začátkem potíží, i celkový stav (počínající infekce, fyzické či psychické vyčerpání apod). Ne neoprávněně se anamnestické vyšetření v alergologii přirovnává k detektivní činnosti a často se nám stalo, že mi pacienti řekli, že se jich v životě nikdo tak podrobně nevyptával jako při prvním vyšetření v alergologické ambulanci (což vždy cítíme jako pochvalu).

Typický je sezonní výskyt potíží na pylové alergeny, který je vázán na vysokou koncentraci těchto alergenů ve vzduchu hlavně při sušším slunečném a větrném počasí. O koncentraci alergenů ve vzduchu podává velmi přesné informace Pylová informační služba, jejíž hlášení můžeme najít v denním tisku, ve vysílání některých televizních a rozhlasových stanic nebo na internetové adrese www.pylovasluzba.cz. Alergie na roztoče se nejčastěji projevuje po začátku topné sezony (podzim–zima), kdy se v bytech intenzivněji víří částečky bytového prachu s navázanými roztočovými alergeny. U alergiků na roztoče se projevy rýmy zvýrazňují po ulehnutí do postele, ráno, když vstávají z postele, nebo při úklidu (vysávání a utírání prachu, převlékání či stlaní lůžkovin).

U pacientů s projevy alergické rýmy je potřeba cíleně se dotazovat na příznaky tlaku na prsou, nedostatečnosti dechu při větší fyzické zátěži či na pískoty a dušnost, protože alergická rýma často předchází rozvoj průduškového astmatu.

Alergické projevy se mohou objevit i na jiných orgánech – v zažívacím systému svěděním, pálením otokem sliznice v dutině ústní, hltanu, bolestmi, křečemi v břiše, průjmovou stolicí. Pálení sliznice, otok mohou být projevem alergie v močových cestách a na zevním genitálu nebo u žen v pochvě, vzácněji v děloze. Závažné alergické postižení kardio­vaskulárního systému se může projevit palpitací,srdeční arytmií, hypotenzí, kolapsovým stavem až anafylaktickým šokem. Nervový systém může na alergický stav reagovat podrážděností, úzkostí.

Fyzikální vyšetření – je velmi jednoduché (aspekce a auskultace), protože pacienti v období potíží mají velmi typické klinické projevy – zarudnutí spojivek, slzení, vodnatý výtok z nosu, rinolalii (huhňavou nosovou výslovnost), projevují se kýcháním, častým třením nosu (hlavně u dětí známé jako „alergický pozdrav“), ale i zarudnutím nosohltanu, škrábáním v krku, suchým pokašláváním). Vzhledem k tomu, že alergická rýma často předchází rozvoj průduškového astmatu (asi 40 % pacientů s alergickou rýmou má i projevy průduškového astmatu), je vhodné poslechově ověřit, zda nejsou slyšitelné exspirační pískoty nebo dráždění ke kašli při usilovném výdechu. Na kůži pak můžeme pozorovat různě intenzivní a rozsáhlé typy erytému, kopřivky, angioedému, někdy až puchýřnaté změny s olupováním kůže s různě dlouhou dobou trvání. Při dlouhodobějším trvání se může zvýraznit suchost kůže až rozvoj ekzematických změn či lichenifikace nebo madidace. Fyzikální vyšetření nám pomáhá spíše při určení typu alergického onemocnění, ale již mnohem méně nám napoví o etiologii těchto změn (slizniční a kožní změny nám většinou nic neřeknou o tom, která potravina či lék potíže způsobily, což musíme zjistit právě pečlivou anamnézou nebo následujícím laboratorním vyšetřením).

Laboratorní vyšetření – je zaměřeno na zjištění základního laboratorního alergického terénu – vyšetření celkové hladiny IgE protilátek (> 80–150 UI/ml), relativní zastoupení eozinofilů v diferenciálním rozpočtu (> 5 %), výpočet jejich absolutního počtu (> 0,350 × 10⁹/l) a jejich aktivity vyšetřením ECP (eozinofilového kationického proteinu) či FeNO (analýza oxidu dusnatého v usilovně vydechovaném vzduchu).

Na základě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a základního laboratorního vyšetření může praktický lékař téměř jistě stanovit diagnózu alergické etiologie pacientových potíží. Pokud jsou projevy alergického onemocnění mírné a dobře reagují na základní antialergickou léčbu, je takový postup dostačující a není potřeba vyšetření a léčba v odborných ambulancích.

U lehkých případů alergického onemocnění vystačí pacient s režimovým opatřením (vyhnout se příčinnému alergenu) a s použitím symptomatických úlevových léků (viz dále), které je možno volně koupit v lékárně po poradě s lékárníkem bez vyšetření u praktického lékaře.

Pokud jsou klinické projevy středně těžké až těžké anebo základní protialergická léčba není dostatečně účinná, indikuje praktický lékař vyšetření specialistou – alergologem/klinickým imunologem.

Specializované alergologické vyšetření je zaměřeno na potvrzení alergického terénu (vyšetření eozinofilů, celkové hladiny protilátek IgE, ECP), cytologické vyšetření nosního sekretu) a na specifikaci přecitlivělosti pomocí kožních testů (prick‑testy, testy prick‑to‑prick, expoziční testy) s definovanými standardizovanými alergeny anebo s vyšetřením specifických IgE protilátek, vyšetřením multiplexových panelů nebo konkrétních jednotlivých alergenů nebo alergenových molekulárních komponent. Dle potřeby je doplněno o funkční vyšetření dýchacích cest (rinomanometrie, spirometrie, bronchodilatační anebo bronchoprovokační testy, vyšetření vydechovaného NO, případně další vyšetření). V rámci diferenciální diagnostiky je někdy zapotřebí podrobnější imunologické vyšetření, rentgenové vyšetření či vyšetření a konziliární vyšetření různými specialisty (pneumologie, ORL, dermatologie, neurologie, revmatologie apod.).

Principy léčby alergických onemocnění

Odstranění alergenu. U inhalačních alergenů se jedná o mechanické pomůcky – sluneční brýle, oděv, rukavice, krém do nosu, na kůži. Protipylové sítě do oken, pylové filtry v autech, čističky vzduchu v uzavřených prostorách. Způsob větrání, ošetřování zelených ploch. Ošetření oblečení, lůžkovin, úklid bytu. Vyloučení kontaktu se zvířaty. Dezinfekce, dezinsekce. U potravinových a lékových alergií je na prvním místě eliminace příčinných potravin a léků. U alergie na hmyzí jed pak správné chování a režimová opatření při pobytu v přírodě. Pa­cien­ta vedeme k eliminaci zjištěného alergenu nebo spouštěče klinických projevů. Nejčastěji využíváme tuto metodu v případech alergie potravinové, dále kontaktní, lékové nebo alergie na domácí zvířata. V případech, kdy se nedaří plně eliminovat alergeny, což je typické pro obecné inhalační alergeny, snažíme se alespoň o významné snížení koncentrace alergenu v okolí pacienta (např. pomocí čističek vzduchu) a o farmakoterapii. Režimová opatření doporučujeme každému pacientovi, je pak na něm, jak s nimi naloží.

Ke snížení prašnosti v bytě je doporučováno odstranění koberců, matrací, čalouněného nábytku, peřin, molitanů, plyšových hraček, záclon, ve kterých se usazuje bytový prach. U alergie na roztoče je důležité častěji prát ložní prádlo (hlavně polštář) při teplotě nad 60 °C, místnosti pravidelně větrat a udržovat vlhkost vzduchu nižší než 50 %. Používat povlaky na matrace, polštáře, přikrývky z materiálů nepropustných pro roztoče. Používat vysavače s HEPA filtrem, prach stírat vlhkým hadříkem. Kromě vysokých teplot je pro roztoče smrtící také vystavení působení mrazu. Tím však neodstraníme výskyt antigenů tak účinně jako v případě praní, vysávání apod. Výskyt plísní omezíme rovněž snížením vlhkosti interiéru pod 50 %. Přítomné plísně odstraňujeme protiplísňovými prostředky, ne mechanicky. Nezapomínáme na květináče a plísně z půdy.

U zvířecích alergenů je eliminace problémová. Snažíme se tedy alespoň o redukci alergenového kontaktu. Domácí mazlíčky pravidelně koupeme, zamezíme jejich přístupu do interiérů, pravidelně čistíme pelíšky, můžeme si pořídit čističku vzduchu.

U eliminační diety se snažíme o to, aby z diety byla striktně vyřazena problémová potravina. Postup je následovný. Po dobu zhruba 2–3 týdnů eliminujeme ze stravy podezřelou potravinu, pokud příznaky odeznějí, zkusíme zařadit potravinu zpět. Když se problémy znovu objeví, víme, že tato potravina je problémová, a eliminujeme ji z jídelníčku. Vliv na reakci má také způsob úpravy potraviny, např. problémová syrová versus neproblémová vařená mrkev u pacientů s alergií na pyly stromů břízovitých.

Pokud nenajdeme specifický alergen, pátráme po spouštěči pacientových obtíží. Takové spouštěče nemusejí vyvolat produkci IgE protilátek, nemají antigenní povahu, specifickými testy je tedy nezjistíme. Může se jednat o dráždivé chemikálie, kouř, chlad, sluneční záření fyzickou námahu atp.

Symptomatická léčba – úlevová. K úlevovým symptomatickým léčivům řadíme antihistaminika (viz níže), anticholinergika, metylxantiny, sympatomimetika. Anticholinergika (ipratropium bromid) působí inhibicí acetylcholinu na muskarinové receptory. Toho využíváme především u terapie astmatu k ovlivnění bronchokonstrikce nebo u alergické rýmy ke snížení sekrece sliznice. Metylxantiny (aminofylin, teofylin) zvyšují koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP) inhibicí fosfodiesterázy. Uplatňují se v terapii astmatu, hlavně při akutním těžkém astmatickém záchvatu, v chronické léčbě méně. Alfa sympatomimetika využíváme při anafylaktických a anafylaktoidních reakcích, kdy adrenalin je lékem první volby. K méně akutním indikacím patří např. nosní dekongestiva (oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tramazolin). Nadužívání je však spojeno s atrofickým poškozením nosní sliznice (rhinitis medikamentosa), proto je důležité pacienty edukovat o tom, že maximální doba kontinuálního používání je 7–10 dní. Beta₂ mimetika dominantně využíváme k inhalační terapii astmatu, od perorálních forem se upustilo. Inhalační beta₂ mimetika dělíme na krátkodobá (SABA = short acting β₂ agonists) a dlouhodobá (LABA = long acting β₂ agonists). Mezi bronchodilatační léky patří hlavně inhalační přípravky – salbutamol, terbutalin, formoterol. Využíváme rovněž inhalační pomůcky (Aerochamber, Babyhaler), zvláště u menších dětí nebo starších či špatně spolupracujících pacientů, kteří nejsou schopni dostatečně zvládnout inhalační techniku. K úlevové léčbě patří rovněž fyzikální léčba – chladné obklady, vlažná sprcha apod.

Protizánětlivá léčba – preventivní. K preventivním léčivům řadíme kortikosteroidy, antileukotrieny, kromony, II. generaci antihistaminik s imunomodulačním účinkem. Důvodem, proč využíváme tato léčiva, je ovlivnění alergického zánětu poškozujícího sliznice nebo tkáně. Kortikosteroidy jsou zlatým standardem a dominují v této kategorii. Svým účinkem snižují infiltraci zánětlivými buňkami, exsudaci plazmy a sekreci hlenu. Lokální aplikace splňuje protizánětlivý účinek s omezením nežádoucích systémových dopadů. Využívají se tak v léčbě inhalačních i kožních alergických onemocnění. U závažných stavů je indikována i systémová aplikace p.o. nebo i.v. – především v terapii akutních stavů anafylaktické reakce, asthma bronchiale nebo těžké generalizované kopřivky, angioedému, atopického ekzému. Ve fixních kombinacích s jinými farmaky docilujeme lepší adherence pacienta k léčbě používáním jednoho léčivého přípravku s dvojím účinkem. Inhalační kortikosteroidy (IKS) se vy­užívají v kombinaci s LABA k dlouhodobé léčbě astmatu. V kombinaci s antihistaminiky je lze využívat rovněž lokálně v terapii alergické rýmy.

Leukotrieny jako prozánětlivé působky zvyšují cévní permeabilitu, tvorbu hlenu v průduškách, působí bronchokonstrikčně, chemotakticky a podporují proliferaci hladké svaloviny s následnou hypertrofií. Antileukotrieny – inhibitory leukotrienových receptorů (montelukast, zafirlukast) – se využívají především k léčbě asthma bronchiale u dětí nebo u astmatu indukovaného námahou u dospělých jako kortikosteroidy šetřící léky. Dále se podávají např. u alergické rinokonjuktividy spojené s astmatem.

Kromony (kromoglykát, nedokromil sodný) stabilizují membrány žírných buněk, bazofilů a eozinofilů a tím inhibují uvolnění mediátorů zánětu. Lokálně se využívají v léčbě alergické rinokonjunktivitidy, existuje jak nosní sprej, tak oční kapky. Nevýhodou je krátkodobý účinek, podávání proto musí být pro požadovaný efekt časté, nejlépe čtyřikrát denně. Při potravinové alergii byla k dispozici per­orální aplikační forma, která se podávala 30 minut před jídlem u polyvalentních alergiků, u kterých nešlo docílit eliminace alergenu.

Kortikosteroidy místní – nosní, oční, inhalační, kožní – budesonid (Pulmicort, Giona, Budiair, Tinkair, Tafen), beklometason (Beclomet, Ecobec, Beclomet Nasal), flutikason (Flixotide, Nasofan, Flixonase, Avamys), ciklesonid (Alvesco), mometason (Asmanex, Nasonex, Mommox, Elocom).

Kortikosteroidy systémové (Prednison, Medrol).

Kombinace IKS + LABA (Seretide, Symbicort, Combivent, Duoresp, Fulhalle, Airflusan, Bufomix, Asrhmex, Flutiform, Relvar).

Antihistaminika místní – oční, nosní (Livostin, Allergodil), kožní (Fenistil).

Antihistaminika systémová – bisulepin, dimetinden, cetirizin, loratadin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, bilastin, rupatadin (Dithiaden, Fenistil, Zyrtec, Claritin, Xyzal, Aerius, Ewofex, Xados, Tamalis).

Kombinace IKS + antihistaminika (Dymistin nosní sprej).

Antileukotrieny – montelukast (Singulair Mini, Junior) + četná generika.

Kromony místní (oční, nosní, inhalační, tobolky do GIT – Cromohexal, Allergocrom).

Teofyliny (Euphyllin, Theoplus).

Jiné – takrolimus (Protopic), pimekrolimus (Elidel).

Biologická léčba: anti‑IgE (Xolair), anti‑IL‑5 (Nucala).

Alergenová imunoterapie

Někdy je označována jako desenzibilizace, specifická imunoterapie, hyposenzibilizace nebo alergenová vakcinace. Důležitější než název je fakt, že alergenová imunoterapie je kauzální léčbou alergických onemocnění. Postupně způsobí tkáňovou toleranci vůči senzibilizujícímu alergenu a příznivě tak ovlivňuje alergický zánět a prognózu pacienta. Navozuje imunomodulaci odpovědí lymfocytů T a B, změnu v tvorbě protilátek, inhibici migrace eozinofilů, bazofilů a žírných buněk do tkání a uvolnění jejich mediátorů. Postupně je navozeno snížení IgE mediované reaktivity efektorových žírných buněk a bazofilů na podávaný alergen, který musí být přesně definován. První použití této léčby úspěšně proběhlo v roce 1911. Tato terapie má za cíl snížit závažnost alergického onemocnění, zlepšit kvalitu života nemocného a omezit farmakoterapii. Probíhá opakovanou aplikací alergenů v pravidelných intervalech, celkově léčba trvá 3–6 let. Na základě diagnostických testů (kožní testy nebo specifické IgE protilátky) ji indikuje a provádí specialista v oboru alergologie a klinické imunologie. Účinnost léčby dosahuje 70–90 %, což můžeme pozorovat díky zmírnění či vymizení příznaků, snížení či ukončení symptomatické léčby. Dřívější forma parenterálního podávání (subkutánní), která je zatím jedinou formou u pacientů alergických na jed blanokřídlého hmyzu (včely, vosy), byla doplněna sublinguálním podáváním, což zvýšilo komfort i bezpečnost pro pacienta. Sublinguální imunoterapie (SLIT) má výhodu užívání v domácím prostředí, začátek terapie by však měl probíhat v ambulanci pro možnost výskytu závažných nežádoucích účinků. Alergenovou imunoterapií léčíme alergická onemocnění způsobená alergeny pylů trav, dřevin, bylin, roztoči, alergeny domácích zvířat, jedem blanokřídlého hmyzu a některými plísněmi.

Podpůrná léčba. Klimatoterapie – lázeňská, přímořská, jeskyně. Zásady správné výživy, otužování. Akupunktura. Léčba souvisejících nebo komplikujících onemocnění.

Edukace pacienta. Přímým kontaktem zdravotníka s pacientem. Význam zdravotní sestry, lékárníka.

Edukační materiály. Výchova v rodině. Hromadné sdělovací prostředky. Pacientské organizace (kluby astmatiků).

Formy institucionální výchovy. Skupinové sportovní a turistické programy. Letní a zimní léčebné pobyty (dětské tábory), vzdělávací kurzy, telefonické konzultační linky, šíření tištěných informací, videoinformace, televizní a rozhlasové pořady o zdraví. Významnou roli má rovněž Pylová informační služba, která koncentraci aktuálních pylů v ovzduší oznamuje v médiích nebo na www.pylovasluzba.cz.

Antihistaminika

Alergickou symptomatologii zprostředkovanou histaminem lze zmírnit blokádou histaminových H₁ receptorů antihistaminiky. První generace antihistaminik se v léčbě nyní používá méně kvůli jejich sedativnímu účinku (bisulepin, dimetinden, ketotifen aj.). Toho se ale může využít např. při terapii pruritu rušícího pacienta v nočních hodinách. Díky parenterální formě podání je bisulepin vhodný k akutní léčbě systémových alergických reakcí. Většina předepisovaných antihistaminik patří do druhé generace s minimálními sedativními účinky; řadí se sem celkově působící loratadin, cetirizin nebo přípravky určené k lokální aplikaci ve formě nosních sprejů či očních kapek – levokabastin, azelastin, emedastin). Působí komplexněji na alergický zánět než antihistaminika první generace. Inhibují syntézu a uvolňování mediátorů ze žírných buněk a bazofilů, omezují migraci eozinofilů, tlumí produkci prostaglandinů a leukotrienů, potlačují expresi adhezních molekul na povrchu buněk. Druhá generace s imunomodulačními účinky (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin, bilastin, rupatadin), někdy označovaná jako třetí generace, má i preventivní účinky komplexnějším působením na průběh zánětu (např. redukce prozánětlivých interleukinů 4, 6, 8, 13). Svým charakterem tak patří k symptomatickým i preventivním léčivům. Antihistaminika se podávají jak systémově, tak lokálně ve formě očních kapek, nosních sprejů nebo kožních přípravků. Většina antihistaminik je dostupná na lékařský předpis bez omezení předpisu na specializovanou odbornost lékaře a některá jsou i volně prodejná bez předpisu.

Biologická léčba

Hlavně u obtížně léčitelných pacientů s těžkou formou perzistujícího astmatu se využívají v léčbě monoklonální protilátky. Tato léčba je soustředěna do center, má omezené indikace a efekt léčby je pečlivě monitorován. Nejdéle užívanou monoklonální protilátkou je omalizumab, anti‑IgE. Podává se pacientům s alergickým fenotypem astmatu, snižuje užívání kortikosteroidů, zlepšuje kontrolu astmatu, snižuje počet exacerbací a hospitalizací. Další biologika se užívají u astmatu s alergickou i eozinofilní etiologií. Mepolizumab a reslizumab jsou protilátky proti volnému interleukinu 5 (IL‑5), který stimuluje vznik a vývoj eozinofilů, také jejich migraci do místa zánětu a brání jejich apoptóze. Farmakoterapeutickým zabráněním stimulaci eozinofilů docílíme jejich apoptózy. Stejného účinku, ale jiným mechanismem působí ben­ralizumab, ten je cílen proti receptoru IL‑5 na samotných eozinofilech.

Vývoj protilátek dále pokračuje. Poslední dobou byla registrována monoklonální protilátka dupilumab s účinkem anti‑IL‑4/IL‑13. Tyto interleukiny vazbou na receptory eozinofilů, bazofilů a dalších buněk výrazně ovlivňují chronický alergický zánět. Dupilumab je schválen v léčbě atopické dermatitidy, astmatu a chronické sinusitidy s nazálními polypy.

Závěr

V léčbě alergických onemocnění nefarmakologickými postupy provádíme eliminaci alergenu z prostředí pacienta. Tím lze omezit nebo snížit farmakologickou intervenci. Tu dělíme na symptomatickou (úlevovou) a preventivní (protizánětlivou). Antihistaminika můžeme řadit do obou těchto kategorií, kdy jejich nové generace působí i protizánětlivě. Dominantní v preventivní léčbě jsou však kortikosteroidy. Léčiva jsou používána jak systémově, tak lokálně. Jedinou kauzální léčbou alergických onemocnění je alergenová imunoterapie. Jedná se o účinnou a dobře snášenou léčbu prováděnou specialistou v oboru alergologie a klinické imunologie. V případě hůře ovlivnitelných onemocnění má své místo podávání biologické terapie ve specializovaných centrech. Klademe důraz na odborné vyšetření a cílenou léčbu nemocného u specialistů, tím se dosahuje vyšší účinnosti léčby než samoléčbou nemocného.

Bartůňková J, Panzner P. Klinická imunologie a alergologie pro všeobecné praktické lékaře. Praha; Nakladatelství Dr. Josef Raabe, 2019.

Bystroň J. Alergenová imunoterapie – stará zkušenost a nové výzvy. Medicína po promoci 2019;20:130–134.

Bystroň J. Moderní antihistaminika v klinické praxi. Postgrad Med 2015;17:273–276.

Čáp P, Rybníček O a kol. Alergologie do kapsy. 1. vydání. Praha; Mladá fronta, 2019.

Fibigr O, Pauk N. Biologická léčba těžkého astmatu. Medicína po promoci 2018;4:358–361.

Fuchs M. Potravinová alergie. Jak na ni. Praha; Mladá fronta, 2019.

Global atlas of Allergy. EAACI 2014, www.eaaci.org

Hutyrová B. Novinky v biologické léčbě bronchiálního astmatu. Interní Med 2019;21:266–269.

Hutyrová B. Inhalační kortikosteroidy v léčbě bronchiálního astmatu – máme se jich bát, nebo být rádi za jejich efekt? Klin Farmakol Farm 2015;29:105–107.

Kašák V. Asthma bronchiale, průvodce ošetřujícího lékaře. 2. vydání. Praha; Maxdorf Jessenius, 2013.

Petrů V a kol. Dětská alergologie. Praha; Mladá fronta, 2012.

Špičák V, Panzner P a kol. Alergologie. 1. vydání. Praha; Galén, 2004.

Zdroj: MT