Současná terapie CHOPN a její perspektivy z pohledu dokumentu GOLD 2012
Chronická obstrukční plicní nemoc (dále CHOPN) je syndromem, který se stává celospolečenským celosvětovým problémem pro rostoucí mortalitu a morbiditu. CHOPN bude pravděpodobně v roce 2020 ve světě na třetím místě v pořadí příčin úmrtí, zatímco v roce 1990 byla na místě sedmém. V rozsáhlých randomizovaných studiích ve světě je prevalence CHOPN po roce 2000 od 8,2 do 18,7 procenta.
O CHOPN obecně platí názor, že je poddiagnostikována, nedostatečně včas a neadekvátně léčena. Dokladem nízkého záchytu CHOPN jsou také statistiky dispenzarizace prováděné Ústavem zdravotnických informaci a statistiky. V posledních pěti letech bylo v ČR ročně dispenzarizováno pro CHOPN zhruba jen 250 000 nemocných, což by nasvědčovalo nízké, zhruba 2‑ až 2,5% prevalenci.
V současné době se zdůrazňuje nutnost časné diagnostiky CHOPN a podchycení zvláště středního a lehkého stupně nemoci. Je tomu tak proto, že právě nemocní s počínající CHOPN potíže dlouhodobě bagatelizují, podceňují rizikové faktory kouření i včasnou prevenci a léčbu. Výchova nemocných, preventivní opatření, adekvátní farmakologická a nefarmakologická léčba, zaměřená především na progresi CHOPN a její exacerbace, může příznivě ovlivnit její prognózu. Cílená kombinovaná péče o nemocné s CHOPN přispívá ke zlepšení kvality života a ke snížení mortality. V České republice se od roku 1996 zvýšila úmrtnost na CHOPN dvojnásobně a v posledních letech dosahuje zhruba počtu 2 000 až 2 300 osob. Významným příspěvkem ke zlepšení péče o nemocné s CHOPN jsou novelizovaná doporučení GOLD (Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN) z prosince 2011 – oficiálně je dokument nazýván GOLD 2012. V něm jsou zpřesněny diagnostické přístupy a doplněny nové poznatky o léčebných postupech stabilizované a exacerbované CHOPN. Nynější sdělení o CHOPN vychází z doporučení GOLD.
Definice CHOPN
„CHOPN je časté, ale preventabilní a léčitelné onemocnění, které je charakterizováno persistujícim omezením průtoku vzduchu a které je obvykle progredující a spojeno se zvýšenou chronickou zánětlivou odpovědí v dýchacích cestách a v plicích ke škodlivým částicím a plynům. Exacerbace a komorbidity pak vedou ke zhoršení stavu u individuálních pacientů.“
Včasná diagnostika CHOPN a včasný zásah k odstranění příčin vzniku choroby jako nejvýznamnější faktor v léčbě CHOPN
Podle SZO je CHOPN způsobena až v 80 % kouřením tabáku a až po něm v etiopatogenezi následují profesní prachy a chemikálie (výpary, dráždidla, dýmy). Roli také hraje znečištění zevního a domácího prostředí. Bronchiální obstrukce se detekuje v ambulanci pneumologa spirometrickým vyšetřením metodou křivky průtok–objem, jež je určující nejen pro diagnostiku, ale i terapii CHOPN. Dle doporučení GOLD by se měla měřit spirometrie u pacientů s kašlem a s produkcí sputa i v době, kdy ještě nepociťují dušnost. Včasná spirometrie s nálezem obstrukce a následný zákaz kouření jsou tím nejlevnějším a nejefektivnějším řešením, jež je ale v praxi často těžko realizovatelné. Problémem je neochota pacienta zanechat kouření. Pohovor o nezbytnosti zanechání kouření však musí být u každého lékaře permanentní a při každé návštěvě kuřáka u lékaře.
Příznaky CHOPN
Nemocní trpí zejména na podzim a v zimě v průběhu interkurentní respirační infekce kašlem s expektorací sputa. S progresí onemocnění se projeví i dušnost po námaze, která je nejčastějším příznakem bronchiální obstrukce, ev. i příznakem počínající plicní hypertenze. Často je provázená pískavým dechem, rychlou únavností a někdy se může objevit i lehká cyanóza. Hrudník je v inspiračním postavení, v pokročilých stadiích má až soudkovitý tvar, nadklíčkové jamky jsou vyplněny a také náplň krčních žil je výraznější. Pacienti si stěžují na pískoty a tíhu na hrudníku, jež často nastávají po zátěži.
Jak zlepšit zdravotní stav a prognózu nemocných s CHOPN
1. Prevence progrese choroby
Neboť je v léčbě CHOPN nejúčinnějším preventivním zákrokem zákaz kouření, měli bychom v každodenní praxi věnovat podstatně více úsilí tomuto problému. Pacientovi doporučíme léčbu závislosti na tabáku např. formou podání Champixu (vareniciclinum), jehož účinnost se dle studií pohybuje kolem 44 % za čtyři týdny a pak klesá na 22 % po roce.
2. Odstranění symptomů chorob
Když pacient s CHOPN zanechá kouření, výrazně se zlepší jeho stav. Čím dříve, tím lépe.
3. Zlepšení tolerance námahy
Kromě bronchodilatační léčby účinně pacientovi pomůže rehabilitace, která je u nás stále nedoceněna. Věnuje se jí několik klinik a z pohledu farmakoekonomiky je podstatně levnější než podávání bronchodilatancií.
4. Zlepšení kvality života
Dnes na hodnocení kvality života používáme v naší praxi Dotazník nemocnice Saint‑George v Londýně s cílenými dotazy na obtíže s dýcháním (SGRQ), nebo Evropský dotazník EQ‑5D. Od minulého roku k nim přibyl tzv. CAT (COPD Assessment Test), který je dle GOLD srovnatelný s dotazníkem SGRQ. Dokument GOLD z roku 2011 však preferuje další dotazník, tzv. Modifikovanou škálu dušností dle BMC (mMMR). CAT spolu s dotazníkem mMMR pomáhají při zařazení pacienta s CHOPN do stadií A a C, když je CAT pod 10 a mMMR 1 až 2, nebo do stadií B a D, když je CAT nad 10 a mMMR aspoň na stupni 2. Zatím se však v praxi ambulantních pneumologů v České republice příliš neužívají, ačkoli jejich zařazení ke spirometrii, doposud zlatému standardu určujícímu stupeň nemoci, nám dává lepší plastický pohled na CHOPN.
V rámci prevence komplikací, jakou bývá často chřipka nebo bronchopneumonie, je vhodné očkování proti chřipce, které mají pacienti s CHOPN zcela zdarma 1× ročně. Další komplikací je výrazný úbytek na váze pacientů s těžkou CHOPN, včetně úbytku svalové hmoty, kde je nutná spolupráce s odborníkem na výživu.
5. Prevence a léčba exacerbací
Z farmakoekonomického pohledu je zajímavá studie BURDEN, i když její anglický název znamená „břemeno“. V Česku proběhla v roce 2008. Na čtyřech plicních pracovištích do ní bylo zařazeno 90 pacientů s CHOPN, kteří měli exacerbaci, a stejný počet pacientů, kteří ji za posledních 6 měsíců neměli. Kromě sběru přímých a nepřímých nákladů byla hodnocena kvalita života pacientů pomocí Evropského dotazníku kvality života. Studie ukázala, že exacerbace CHOPN v jakémkoli stadiu snižuje kvalitu života pacientů výrazně. Existuje přímá závislost mezi stadiem nemoci a náklady za péči – nejnákladnější položkou byla hospitalizace pro exacerbaci. Dalšími nákladnými položkami jsou pak domácí oxygenoterapie a chirurgická léčba. V České republice bylo pro dg. J40‑44 hospitalizováno v roce 2007 celkem 17 191 pacientů s průměrnou ošetřovací dobou CHOPN 10,1 dne, jež se neustále zkracuje. Správná ambulantní léčba však oddálí exacerbaci CHOPN, a tím i následnou hospitalizaci. Jednoznačně se dá říci, že včasná diagnostika a terapie CHOPN v co možná nejnižším stadiu nemoci přináší pro celou společnost výrazné ekonomické výhody.
Redukce mortality
Adekvátní léčba, včetně podávání bronchodilatační léčby, rehabilitace, domácí oxygenoterapie, ev. chirurgické řešení, jakým je volumredukční operace plic u bulózního emfyzému, nebo transplantace plic a správná nutrice, by měly následně vést k redukci mortality na CHOPN. Mortalita na CHOPN se v ČR postupně zvyšuje, takže v roce 2009 to bylo 1 275 úmrtí u mužů a 821 u žen, což představuje nárůst o 116 procent.
CHOPN je finančně nákladná nemoc jak na náklady přímé (cena za zdravotní péči zahrnující diagnostiku a léčbu), tak nepřímé (finanční důsledky invalidity, ztráta zaměstnání, předčasná úmrtí, náklady na ošetřování).
V Evropské unii tvoří celkové přímé náklady na respirační nemoci asi 6 % z celkového rozpočtu na zdravotní péči, přičemž náklady na CHOPN z této sumy jsou až 56 %, což je ročně 39 miliard eur. Celkové náklady na zdravotní péči a absence v zaměstnání odhadl prof. Nikos Siafakas u nemocí dýchacích cest v roce 2010 na 102 miliard eur ročně!
Léčba stabilizované CHOPN
Léčba lehké a středně těžké CHOPN (stupeň I a II) zahrnuje vyloučení rizikových faktorů, aby se zabránilo progresi nemoci, a farmakoterapii, která je potřebná ke zvládnutí příznaků.
Účinný léčebný plán se u CHOPN skládá ze 4 částí:
\\ Vyhodnocení stavu nemoci a její monitorování a edukace pacienta a jeho rodiny.
\\ Redukce rizikových faktorů, především nekouření!
\\ Léčba stabilizované fáze CHOPN.
\\ Léčba exacerbace.
Základní přístup k léčbě je stupňovité přidávání léků v závislosti na závažnosti nemoci. Farmakoterapie stabilizované CHOPN je stále pouze symptomatická.
Pro symptomatickou léčbu jsou lékem první volby inhalační bronchodilatancia (SABA –inhalační beta2‑agonisté, kam patří fenoterol a salbutamol, a SAMA – inhalační anticholinergika, kam patří ipratropium bromid a jejich kombinace), neboť jsou zásadně účinnější než při perorálním podávání.
Od středně těžkého stupně CHOPN jsou již indikována inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem: LABA – inhalační beta2‑agonisté s dlouhodobým účinkem, a LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem. Mezi LABA patří formoterol (Foradil, Formoterol, Formano) a salmeterol (Serevent) a mezi LAMA tiotropium bromid (Spiriva).
Pro léčbu od II. stupně CHOPN je specifickým lékem tiotropium (Spiriva), jež je kompetitivním a reversibilním antagonistou muskarinových receptoru až s 36hodinovým účinkem. Podává se v dávce 18 mcg 1× za 24 hodin. Nově je na trhu Spiriva respimat, 2 vdechy najednou s efektivním inhalátorem, kde pak postačí denní dávka 5 mcg. Ve čtyřleté studii Uplift (Understanding the Potential Long‑term Impact on Function of Tiotropium), publikované v roce 2008, se hodnotil jeho dlouhodobý účinek na průběh CHOPN. Ve studii se ukázalo, že dlouhodobé podávání tiotropia přináší pacientům s CHOPN nejen přetrvávající zlepšení, ale také až o 30 % snižuje počet exacerbací, navíc rovněž zlepšuje kvalitu života a jeho dlouhodobá aplikace vedla ke snížení kardiální a respirační mortality. Studie prokázala, že léčba tiotropiem je nejúčinnější ve včasných stupních CHOPN, proto ho dokument GOLD doporučil od stadia II dle starší klasifikace jako přídatný lék první volby. Také nedávno publikovaná jednoroční studie POET ukázala, že tiotropium v dávce 18 μm na 24 hodin proti salmeterolu v dávce 2 × 50 μm snížilo o 28 % riziko exacerbací.
Od minulého roku je k dispozici na léčbu CHOPN nový lék, první inhalační beta2‑agonista s ultradlouhodobým účinkem, indacaterol maleát (Onbrez), který je ve světě i v ČR registrován k udržovací bronchodilatační léčbě obstrukce dýchacích cest u dospělých. Jedná se o vysoce účinný lék pro léčbu CHOPN, s ultradlouhodobým (až 24 hodin) (U‑LABA = ultra‑long‑acting beta2‑agonist) a rychlým nástupem účinku – do 5 minut po inhalaci. Rychlost nástupu účinku je srovnatelná s formoterolem a rychlejší než u salmeterolu (za 15 až 20 minut). Právě pro rychlý nástup účinku je pro léčbu obstrukce velice výhodný, neboť jej pacienti vnímají subjektivně pozitivně, a daří se tak zlepšovat i jejich compliance a adherenci k léčbě. Indacaterol podávaný jednou za 24 hodin v dávce 150 mg nebo 300 mg (maximální dávka) cestou nového typu inhalátoru, tzv. breezhaleru, poskytuje po dobu dalších 24 hodin klinicky významné zlepšení funkce plic. Jeho účinek přetrvával během léčby až 1 rok.
Uvádí se, že relativní účinek indacaterolu na prebronchodilatační („through“) hodnotu FEV1 (měřeno za 24 hodin po dávce) po 12 týdnech léčby je o 40 až 50 ml větší než při podávání tiotropia 1× za 24 hodin a o 60 až 100 ml větší než při podávání formoterolu a salmeterolu 2× denně. Zlepšení obstrukce dýchacích cest a snížení statické i dynamické plicní hyperinflace i zvýšení inspirační vitální kapacity (IVC) při dlouhodobém užívání indacaterolu vede též ke snížení frekvence příznaků CHOPN a zmírnění jejich závažnosti. To přináší zlepšení tolerance námahy, snížení počtů exacerbací a zlepšení kvality života pacientů s CHOPN. Zatím jej v ČR bohužel nemůžeme kombinovat s tiotropiem, což by byla ideální terapie současnosti – obdobné omezení na Slovensku končí k 1. 4. 2012.
Ve stupni III a IV CHOPN se aplikují kromě výše uvedené léčby také inhalační kortikosteroidy. Ačkoli CHOPN je, na rozdíl od astmatu, tzv. kortikorezistentní, největší profit z této léčby mají pacienti, kteří kromě FEV1 pod 50 % náležité hodnoty mají 2 a více exacerbací za rok. V léčbě CHOPN se v těchto stupních užívá také fixní kombinace formoterolu a budesonidu (Symbicort Turbuhaler) a kombinace salmeterolu a flutikazonu (Seretide Discus). Obě dlouhodobě podávané fixní kombinace rovněž snižují počet exacerbací CHOPN.
Perorální methylxantiny jsou nyní v léčbě CHOPN používány méně, a pokud se podávají, tak pouze v retardované formě, v dávkách od 400 do 900 mg (Euphyllin SR, Afonilum, Theoplus). Teofylin má v malých dávkách též imunomodulační efekt a navíc aktivací histondeacetylázy 2 dokáže regenerovat působení inhalačních kortikoidů v receptorech v dýchacích cestách. Pří dávkování je nutno myslet na to, že kuřáci potřebují vyšší dávky než nekuřáci, vhodné je proto sledovat při dlouhodobém podávání jeho sérovou koncentraci, jež se má pohybovat mezi 5 až 15 mg/l. V dávce 10 mg/kg tělesné hmotnosti a více způsobuje signifikantní nežádoucí účinky.
Od ledna 2012 se objevil další nový lék pro léčbu CHOPN od III. stupně, kdy je postbronchodilatační hodnota FEV1 pod 50 % náležité hodnoty. Podává se v tabletách v dávce 500 mg denně a jedná se o první inhibitor fosfodiesterázy 4 u nás – roflumilast (Daxas). Je unikátní v protizánětlivém mechanismu účinku snižujícím četnost exacerbací. Zatím jej není povoleno podávat spolu s inhalačními kortikoidy.
Mukolytika se u stabilizované formy CHOPN v I. stupni nedoporučují, ale u exacerbací má jejich podání význam. Dnes mají přednost mukolytika s antioxidačním účinkem, jakým je erdostein, který nejen snižuje četnost exacerbací, ale také zvyšuje efekt podávaného antibiotika a má imunomodulační účinek. Obdobný efekt má i acetylcystein.
Rehabilitace má významný nefarmakologický efekt u CHOPN. Zlepšuje kvalitu života pacientů tím, že se následně zvýší jejích každodenní aktivita. Právě toto zlepšení může přerušit „bludný kruh“ a pozitivně ovlivnit všechny obtíže vyplývající z CHOPN.
Exacerbace CHOPN z hlediska ambulantní péče
V dokumentu GOLD je exacerbace definovaná jako akutní událost charakterizovaná zhoršením symptomů, které jdou za variace běžných dní a vedou ke změně v medikaci. Správná ambulantní léčba spočívá v následujícím postupu: 1. zvýšení dávky a frekvence bronchodilatancií; 2. glukokortikoidy se přidávají do léčby nejčastěji per os, nebo intravenózně v dávkách odpovídajících 30 až 40 mg prednisolonu denně na dobu 7 až 10 dnů; 3. antibiotika jsou účinná tam, kde došlo ke změně sputa na purulentní a zároveň se zhoršila i dušnost.
Prognóza CHOPN
CHOPN je výrazně ovlivněna komorbiditami. Zvláště důležitá je i koincidence a vzájemné ovlivňování CHOPN a ischemické choroby srdeční (ICHS), což vyžaduje spolupráci pneumologa s internistou a praktickým lékařem. Včasný záchyt CHOPN ještě v lehkých stadiích nemoci výrazně zlepší nejen kvalitu života nemocného, adekvátní léčbou se také podaří zachránit pacienta před předčasnou invalidizací, častými exacerbacemi a hospitalizací i předčasným úmrtím. Prodlouží se též doba do vzniku exacerbace. Oddálí se nejen hospitalizace, ale i invalidita, které jsou podstatně nákladnější pro celou společnost. Může dojít i k prodloužení aktivního života a k zábraně předčasného úmrtí. Závěrem lze říci, že včasná diagnostika a adekvátní léčba přináší celé společnosti výrazné ekonomické výhody.
Zdroj: Medical Tribune