Šonkův den
V dopoledním bloku přednášek se doc. MUDr. Vojtěch Hainer snažil odpovědět na otázku, zda je možno predikovat úspěšnost hmotnostní redukce. Ta se posuzuje podle výše hmotnostního poklesu a redukce zdravotních rizik. Obtíže při odhadu efektivity terapeutických intervencí činí fakt, že výše hmotnostní redukce vykazuje mezi jednotlivými jedinci výraznou variabilitu. Mezi vlivy, jež ovlivňují výši hmotnostní redukce, patří faktory psychobehaviorální, hereditární, metabolické a hormonální. Hmotnostní úbytek rovněž ovlivňují výchozí BMI, věk, pohlaví, aktuální farmakoterapie a přítomnost komorbidit.
Nověji bylo prokázáno, že polymorfismy některých kandidátních genů obezity, které se podílejí na regulaci energetické rovnováhy, mohou úspěšnost hmotnostní redukce také ovlivňovat. „Proto lze v budoucnu při výběru nejvhodnější farmakoterapie a bariatrického výkonu při léčbě obezity očekávat též větší využití genotypizace,“ upozorňuje doc. Hainer.
Hospitalizace obézních – kdo, kdy a proč?
Obezita je kvůli svým zdravotním i sociálním dopadům právem považována za chorobu, její příčinou však nejsou, až na výjimky, vrozené či získané odchylky v metabolismu tukové tkáně, ale dlouhodobý nepoměr mezi příjmem a výdejem energie. Proto dosud pro naprostou většinu obézních pacientů neexistuje kauzální terapie, ale jen podpůrná léčba ovlivňující příjem potravy, resp. vstřebávání tuků. Protože se vždy jedná o dlouhodobé přístupy, hospitalizace většinou nepřináší v léčbě obezity žádnou zásadní výhodu. V některých případech jsou však nemocní hospitalizováni, především kvůli redukci své hmotnosti s cílem snížit zdravotní rizika vyplývající z jejich extrémní obezity. Často se u nich také jedná o ovlivnění diabetu 2. typu, resp. metabolického syndromu. Další typickou indikací k hospitalizaci je příprava pacientů k bariatrickému výkonu nebo jiné chirurgické či ortopedické operaci.
Potravinové doplňky a vliv reklamy
V úvodu odpoledního programu proběhla velmi zajímavá panelová diskuse, která se zabývala potravinovými doplňky v léčbě obezity a působením reklamy v této oblasti. Na trhu existuje mnoho nejrůznějších, téměř „zázračných“ potravinových doplňků. Je proto logické, že se lékaři často setkávají s dotazy na účinnost a efektivitu těchto přípravků. Někdy však může být problém dát nemocnému fundovanou odpověď, protože potravinových doplňků je velké množství a často se na veřejnosti objevují v různých časově ohraničených kampaních. MUDr. Petr Sucharda, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze doporučuje nepoužívat v těchto případech paušální odsouzení všech potravinových doplňků. Pacientovi by lékaři spíše měli vysvětlit, že nejsou žádné vědecké důkazy o pozitivních účincích těchto doplňků v léčbě obezity, a že při použití některých se může dokonce pacient setkat s nežádoucími účinky. I když výrobci potravinových doplňků často při jejich propagaci používají odkazy na vědecké studie, většinou se jedná o experimentální práce na zvířatech, jejich výsledky se u lidí nepotvrdily. „Pacienti jsou pod všudypřítomným vlivem médií a reklamy, a proto není možné se na ně v této souvislosti zlobit,“ dodává MUDr. Martin Matoušek z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Přítomní odborníci se shodli na tom, že v odborné literatuře je jen minimum informací o účincích potravinových doplňků inzerovaných jako prostředky ke zhubnutí. Z prací, které srovnávají tyto prostředky s antiobezitiky, vyplývá, že většina doplňků stravy je účinná na úrovni placeba. Nezbývá než věřit, že když potravinové doplňky nemocným nepomohou, alespoň je nepoškodí. Má to však jeden konkrétní negativní dopad. Snadná řešení, které reklama na tyto prostředky nabízí, snižují entuziasmus nemocných a vedou k tomu, že přestávají dodržovat doporučení týkající se změny stravovacích návyků a zvýšení pohybové aktivity.
Výběr antihypertenziv na míru
Terapii hypertenze u obézních pacientů se věnoval prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., vedoucí Centra pro hypertenzi při III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. V úvodu konstatoval, že s obezitou se u nemocných také velmi často vyskytuje hypertenze, přičemž frekvence tohoto společného výskytu narůstá ve středním a vyšším věku. Příčiny jsou komplexní a v mnohém stále nejasné. Roli při špatné kontrole krevního tlaku může hrát přítomnost syndromu obstrukční spánkové apnoe (jeho prevalence u obézních III. stupně je až 40%), inzulinová rezistence a vyšší aktivita renin-angiotensinového systému a jiných působků v tukové tkáni, současná přítomnost diabetu, renální poškození (nefroskleróza či glomeruloskleróza) nebo vyšší aktivita sympatiku.
Při výběru antihypertenzní terapie vycházíme ze skutečnosti, že u obézních je vysoká přítomnost metabolického syndromu, často se jedná o diabetiky nebo nemocné s vysokým rizikem vzniku diabetu, také u nich nacházíme vysokou prevalenci subklinického orgánového poškození a častý je rovněž výskyt manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění. Proto se u těchto obézních při léčbě hypertenze doporučuje kromě obecně známých nefarmakologických přístupů využití metabolicky pozitivně působících antihypertenziv, která navíc potenciálně snižují riziko vzniku nového diabetu mellitu. Základem této terapie je používání látek blokujících renin-angiotensinový systém (inhibitory ACE a AT1 blokátory). Ve většině případů je však u obézních pacientů k normalizaci krevního tlaku nutná kombinační terapie, ve které kromě blokátorů renin-angiotensinového systému doporučujeme i blokátory kalciových kanálů, popř. nízké dávky thiazidových diuretik. Další variantou je nasazení centrálně působících látek 2. generace (rilmenidinu nebo moxonidinu).
Současný stav a možnosti bariatrické chirurgie
Bylo prokázáno, že pro pacienty s Body Mass Indexem (BMI) vyšším než 35 a přítomností závažných k obezitě přidružených komorbidit a dále pro nemocné s BMI vyšším než 40 (i bez přítomnosti takových komorbidit) neexistuje jiný dlouhodobě účinný způsob léčby, než je bariatrická chirurgie. Tyto operační zákroky jsou zároveň schopny zlepšit nebo úplně vyléčit řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou a navíc působí jako prevence proti vzniku těchto přidružených chorob.
Pokud je bariatrická chirurgie prováděná ve specializovaných obezitologicko-chirurgických centrech, je velmi bezpečným a minimálně invazivním chirurgickým zákrokem, podobně jako laparoskopická cholecystektomie u cholelitiázy. V posledních více než 50 letech prošla bariatrická chirurgie velkým vývojem, jehož výsledkem je, že se dnes v léčbě morbidní obezity používají zásadě pouze tři druhy operací: restrikční výkony (omezující kapacitu žaludku a tím omezující příjem potravy), malabsorpční výkony (vyřazují z procesu trávení část tenkého střeva a tím omezují vstřebávání živin) a kombinované výkony.
Průzkum provedený v roce 2004 v zemích EU (účastnilo se ho 800 pacientů s BMI vyšším než 35 a přítomností přidružených komorbidit nebo s BMI vyšším než 40, 400 praktických lékařů a 240 specialistů), ukázal, že většina obézních (80 %) chtěla svou vysokou hmotnost řešit (léčit). Z průzkumu dále vyplynulo, že specialisté a praktičtí lékaři odesílají do obezitologických center pouze jedno procento pacientů a že jim chybějí informace o obezitě jako o onemocnění a také o různých možnostech terapie. Výsledkem této situace je, že pacienti neprofitují z bariatrické chirurgie tak, jak by mohli. Přesto jsme v posledních letech svědky nárůstu počtu provedených bariatrických výkonů.
Před deseti lety bylo celosvětově provedeno asi 40 000 operací. V roce 2003 to bylo už cca 150 000 bariatrických výkonů, přičemž více než třetinu z nich provedli chirurgové v USA a Kanadě (v porovnání s tím to v Německu bylo pouze 1 100 výkonů, Rakousku 1 400, Francii 12 000 operací) a odhady pro rok 2007 hovoří o 300 000 výkonech. V České republice lékaři v roce 2006 provedli asi 700 bariatrických operací, přičemž nejčastějším výkonem byla nesporně bandáž žaludku (v 80 %), v 15 % se jednalo o tubulizaci žaludku (sleeve gastrectomy) a pouze v 5 % o žaludeční bypass. Téměř všechny operace (90 %) byly provedeny laparoskopicky.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 3/2008, strana A12
Zdroj: