Šonkovu dni dominovala letos bariatrie
Diabetes, poruchy metabolismu tuků a obezita jsou v současné době ještě významnějšími onemocněními než za života prof. MUD r. Jiřího Šonky, DrSc. (28. 12. 1920 až 9. 3. 2005), který se kdysi zasloužil o osamostatnění obezitologické sekce České endokrinologické společnosti ČLS JEP a vybudoval ambulanci pro obézní na III. interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu 1. LF U K a VF N v Praze. Tato klinika pořádá na téma obezita a metabolická onemocnění konference nesoucí Šonkovo jméno letos už poosmé.
Přednášky obsáhly široké spektrum problémů: antidiabetika a hmotnost, obenzogeny, bruxismus ve spánku, současné přístupy k léčbě hypertenze u obezity, motivační programy pro prevenci a terapii obezity za využití internetu, couching v obezitologii, statiny a možnosti ovlivnění jejich nežádoucích účinků, tuková tkáň a imunitní systém, indukovatelnost oxidace mastných kyselin v tukové tkáni, anti‑steatotický účinek n‑3 polynenasycených mastných kyselin v játrech, funkční potraviny apod. Celý blok přednášek byl věnován bariatrické chirurgii. V dalším textu přinášíme některé ze zajímavostí, které na konferenci zazněly.
Bariatrická chirurgie v ČR, v Evropě a ve světě 2011 až 2012
Prof. MUDr. Martin Fried, CSc. (OB klinika, Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, a 1. LF UK, Praha) zahájil svou přednášku slovy: „Velmi mě těší, že pořadatelé Šonkova dne dávají tradičně široký prostor i bariatrické chirurgii. Vzpomínám rád na své profesní začátky a na tehdejší velmi úzkou spolupráci s panem prof. Šonkou a paní prof. Peškovou.“ V posledních deseti letech se hodně mluví o metabolické chirurgii. Existuje vůbec nějaká dělicí linie mezi metabolickou a bariatrickou chirurgií? Termín bariatrická chirurgie, který se původně používal pro chirurgickou léčbu obezity primárně zaměřenou na redukci hmotnosti, je bezesporu také chirurgií metabolickou. Jestliže totiž ovlivňujeme tukovou tkáň v těle pacienta chirurgickým zákrokem, ovlivňujeme tím zároveň metabolický stav organismu. Termín metabolická chirurgie vyjadřuje především skutečnost, že zaměření chirurgické léčby obezity se posouvá především směrem k léčbě metabolických onemocnění souvisejících s obezitou (diabetes mellitus 2. typu, hypertenze apod.); změny hmotnosti nemocného jsou pouze druhotným efektem, nikoli hlavním cílem chirurgických operací pro obezitu.
Při hodnocení stavu bariatrické chirurgie u nás, v Evropě i ve světě v minulých dvou letech vycházel prof. Fried z vlastních statistik, z aktuálně publikovaných dat a také z údajů Národního referenčního centra a ÚZIS. V České republice bylo v období 2011–2012 provedeno asi 1 600 bariatrických operací, přesné údaje však postrádáme. Do konce roku 2012 totiž chybělo samostatné číselné kódování jednotlivých bariatricko‑metabolických operací a také zatím neexistuje žádný jednotný, celonárodní registr. Nejvíce bylo provedeno adjustabilních gastrických bandáží, spolu s plikacemi žaludku. S odstupem dále následovaly rukávové resekce žaludku, gastrické bypassy a biliopankreatické diverze. V letošním roce se chystá novelizace dosud platných doporučení pro bariatrická centra jak z hlediska minimálního počtu a struktury prováděných operací za rok, tak i z hlediska technického vybavení a personálního obsazení.
V roce 2011 bylo na celém světě provedeno přibližně 350 000 bariatrických operací, z toho v Evropě asi 130 000. Jedná se o celkový nárůst o 200 % oproti roku 2003. Ve srovnání s tímto rokem došlo k poklesu v počtu provedených gastrických bypassů o 20 %, u adjustabilních gastrických bandáží o 7 %, u biliopankreatické diverze o 2,5 %, a naopak ke vzestupu rukávové resekce žaludku o 28 procent. Avšak v porovnání s rokem 2008 byly v roce 2011 zaznamenány tyto trendy vývoje: gastrické bypassy ‑3 %, adjustabilní gastrické bandáže ‑25 %, biliopankreatické diverze +0,2 % a rukávové resekce žaludku +22,5 procenta. V posledních třech letech se na celém světě zvýšil počet bariatrických chirurgů o více než 40 procent. Překvapivě však klesl počet provedených bariatrických operací v USA a v Kanadě o 50 procent. Vzhledem k nárůstu v jiných zemích se celkový počet operačních výkonů v posledních třech letech fakticky nezměnil.
V naší republice má trend v počtech bariatrických výkonů mírně vzrůstající tendenci, avšak výrazné navýšení limitují omezení ze strany zdravotních pojišťoven. Na tomto poli je Česká obezitologická společnost spolu s Bariatrickou sekcí velmi aktivní. Proto v budoucnosti předpokádáme zvýšení ročních limitů počtu operací v souvislosti s plánovanou koncentrací bariatrické péče do omezeného počtu specializovaných center.
Přehled bariatrických operací a jejich výsledky v praxi
„Od zhruba přelomu tisíciletí je obezita dle definice WHO považována za multifaktoriálně podmíněné onemocnění. Jednou z hlavních příčin obezity jsou porušené metabolické regulační mechanismy na různých úrovních jejich účinku v lidském těle. Z této definice vyplývá, že ani nemůže existovat pouze jeden jediný výkon, který bychom mohli i při obecně vysoké účinnosti bariatrické chirurgie nabídnout všem pacientům, a který by byl univerzálně použitelný,“ říká MUDr. Karin Doležalová (OB klinika, Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, a 1. LF UK, Praha).
Volíme tedy při chirurgické léčbě obezity a metabolických onemocnění z několika různých kategorií operačních zákroků. Nejčastěji se sice orientačně a relativně mechanisticky rozdělují operace podle charakteru jejich účinku do tří hlavních skupin: 1. operace omezující kapacitu žaludku – restrikční (adjustabilní bandáž žaludku, rukávová resekce žaludku a plikace žaludku), 2. operace omezující vstřebávání nutrientů – malabsorpční (biliopankreatická diverze [BPD], či BPD s obejitím duodena [BPD DS]) a 3. kombinované operace založené na kombinaci obou přechozích (Rouxův Y‑žaludeční bypass). Operační zákroky by však jistě bylo možné rozdělit i podle jiných kritérií, například podle míry, předpokládaného mechanismu a úrovně (etáže), na které ovlivňují metabolický stav organismu, zejména pak inkretinovou sekreci. Volba druhu operace je závislá na celé řadě jak objektivních, tak i subjektivních faktorů, a neexistuje jeden ideální bariatricko‑metabolický zákrok, který by byl nejvhodnější bez rozdílu pro všechny pacienty.
Celkem vybrala a hodnotila MUDr. Doležalová a spol. 337 pacientů léčených pro obezitu a/nebo metabolická onemocnění s obezitou související v OB klinice v Praze v letech 2009 až 2011. Z tohoto počtu jich 150 podstoupilo operaci adjustabilní gastrickou bandáží (AGB), 137 gastrickou plikaci (LGCP) a 50 biliopankreatickou diverzi (BPD). Minimální doba sledování je 12 měsíců po výkonu; kromě základních demografických údajů byly hodnoceny pooperační změny hmotnosti, změny BMI a u diabetiků 2. typu i změny glykémií, HbA1c a HOMA‑IR.
Průměrný věk AGB pacientů v době operace byl 43,8, u LGCP pacientů 43,4 a u BPD 46,8 let. Průměrná předoperační hmotnost (kg)/BMI (kg/m2) byla u AGB 121,1/42,9, u LGCP 118,5/42,1, u BPD 129,7/45,7. Diabetiků 2. typu bylo ve skupině AGB 26,6 %, u LGCP 21,8 % a u BPD 44 procent. S odstupem 12 měsíců po operaci došlo k průměrné redukci 21,6 kg a snížení BMI o 7,2 po AGB, po LGCP se hmotnost snížila o 19,8 kg a BMI o 8,5, po BPD to bylo o 34 kg a BMI o 12,9. U diabetiků se snížila průměrná hodnota glykémie nalačno (mmol/l) z předoperační 9,1 na 6,8 po AGB, z 8,9 na 7,1 po LGCP a z 9,3 na 6,5 po BPD. Došlo k poklesu HbA1c (%) z 5,3 na 4,6 po AGB, z 5,5 na 4,5 po LGCP a z 5,8 na 4,3 po BPD. U HOMA‑IR byl pokles z 12,2 na 5,6 po AGB, z 12,1 na 5,3 po LGCP a z 14,8 na 5,5 po BPD. Úplné remise diabetu bylo dosaženo za 12 měsíců od operace u 63 % diabetiků po AGB, u 78 % po LGCP a u 86 % po BPD.
Bariatrická a metabolická chirurgie nabízí zatím nejúčinnější a dlouhodobě nejúspěšnější možnosti pro léčbu obezity i přidružených metabolických onemocnění. Výsledky z OB kliniky v Praze z let 2009 až 2011 potvrzují, že různé druhy operací mají rozdílnou efektivitu jak na hmotnostní úbytky, tak i na remisi či zlepšení diabetu 2. typu.
Chápeme správně metabolický syndrom?
Metabolický syndrom je označení pro nahromadění několika závažných rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost brzké či pokročilé aterosklerózy, jejímiž klinickými projevy je ischemická choroba srdeční (infarkt myokardu, angina pectoris), ischemická choroba dolních končetin a/nebo cévní mozková příhoda.
„Je důležité si uvědomit, že metabolický syndrom není nemoc. Zahrnuje ale přítomnost zvýšeného krevního tlaku, diabetu 2. typu a typických změn ve spektru krevních tuků (zvýšené triglyceridy, snížený ‚prospěšný‘ HDL cholesterol),“ vysvětluje MUDr. Petr Sucharda, CSc., primář III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha. K „nálepce“ metabolického syndromu vedou různé kombinace výše uvedených rizikových faktorů, proto nemají všichni nemocní stejně velká rizika ani klinické projevy, natož subjektivní obtíže. V každém případě je nutné takto postiženým pacientům věnovat zvýšenou diagnostickou i léčebnou péči.
Funkční potraviny a obezita
V medicíně i dietologii zneužívanému pojmu funkční potravina věnoval svou přednášku prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN: „Potraviny mohou být funkční přirozeně (jedná se například o ovoce, zeleninu, jogurty). Jiné se mohou stát funkčními tím, že se v nich zvýší koncentrace přirozené složky, nebo přidáním složky, která se v dané potravině běžně nevyskytuje, případně nahrazením složky s negativním vlivem na zdraví složkou s vlivem prokazatelně pozitivním.“ Funkční význam je však přikládán mnoha potravinám, které jasný efekt navíc nemají. Léčbu obezity uvádí jako indikaci přibližně polovina těch potravinových doplňků, které termín funkční potravina využívají. Bývají to potraviny obsahující chrom, výtažky z různých čajů, kofein. Potraviny s efedrinem a pseudoefedrinem, kapsaicinem, kalciem a dalšími látkami. Z definice je jasné, že tzv. nízkoenergetické potraviny se v léčbě obezity úspěšně využívají, jejich účinek je ale dán výživovou hodnotou, nikoli funkčním efektem. Nejde tedy o typické funkční potraviny.
Reálné možnosti využití funkčních potravin v obezitologii
Zkoumány jsou tyto skupiny látek: anorekticky působící složky jídel, bobtnavé vlákniny přírodní či syntetické, látky zvyšující energetický výdej, látky měnící sekreci inkretinů, látky měnící flóru gastrointestinálního traktu, látky blokující střevní enzymy. Ve všech těchto oblastech je v současné době neúspěšný nejen vývoj funkčních potravin, ale i vývoj léků. Je nepravděpodobné, že by funkční potraviny tohoto typu byly úspěšné brzy. Nejnadějnější se zdá být vývoj bobtnavých vláknin, stimulace sekrece inkretinů a anorekticky působící složky jídla.
„Do budoucna jde o velmi nadějný princip. Funkční potraviny budou připravovány výrobními modifikacemi i genetickým inženýrstvím. Zatímco pojem diabetická potravina je již ve většině zemí omezován a postupně mizí, pojem funkční potraviny pro obézní je zcela jistě perspektivní,“ uzavírá prof. Svačina 8. Šonkův den, opět úspěšné a užitečné setkání internistů, diabetologů, bariatrických chirurgů, nutričních specialistů a dalších odborníků věnujících svou pozornost lidem obézním a metabolicky nemocným.
Zdroj: Medical Tribune