Snižování tělesné hmotnosti a její kontrola z pohledu lékárníka (1)
Práce lékáren tak pomáhá šetřit náklady na zdravotní péči a má nezastupitelnou roli osvětovou. Lékárny by měly hrát v budoucnu větší roli v boji proti obezitě, protože současné metody a postupy nejsou schopny jejímu rychlému nárůstu v populaci zabránit. Lidé bohužel často žádají výrobky v lékárnách pouze na základě masové reklamy a nevyužívají možnosti informovat se, zda jim výrobek může přinést slibovaný prospěch, či nikoli.
Léčiva pro snížení tělesné hmotnosti
V současné době jsou na trhu dostupná léčiva s obsahem léčivé látky fentermin (Adipex retard) k potlačení chuti k jídlu a přednostnímu využívání tuku jako zdroje energie, dále sibutramin (Meridia, Lindaxa) k navození pocitu sytosti a zvýšení energetického výdeje nebo orlistat (Xenical) snížující vstřebávání tuků. Nově registrovaným lékem je pak Acomplia obsahující rimonaband pro snížení tělesné hmotnosti cestou kanabinoidního receptoru CB1, zatím však není k dispozici.
Pro zapamatování: Občas se setkáváme s chybným dávkováním, které bylo doporučeno lékařem, např. užívání sibutraminu obden či volba dávky, při které nebylo vůbec přihlédnuto k tělesné hmotnosti pacienta. Takové dávkování není nejen dostatečně účinné, ale může vést např. v případě nepovoleného dávkování sibutraminu obden ke zvýšení rizika nežádoucích účinků.
Fentermin se považuje za látku s možným rizikem vzniku závislosti, a proto není možné její dlouhodobé užívání jako v případě ostatních léčiv. Obvyklá léčba trvá 4 až 6 týdnů a neměla by trvat déle než tři měsíce. Naopak sibutramin má na základě dlouhodobé klinické studie ověřenu bezpečnost v nepřetržitém podávání po dobu dvou let. Nežádoucí účinky, kontraindikace a veškerá další upozornění však samozřejmě zůstávají v platnosti.
Léčiva zvyšující tělesnou hmotnost
Existuje celá řada léčiv, která mohou přispět k rychlejšímu nárůstu tělesné hmotnosti (některá psychofarmaka, antidiabetika, léky blokující sympatický nervový systém, hormonální antikoncepce apod.). Neznamená to však, že se s tímto faktem smíříme a že riziko nárůstu hmotnosti budeme považovat za samozřejmost, jak se k tomuto problému často staví někteří lékaři i lékárníci. Pokud jsme si tohoto nežádoucího účinku léčiva vědomi, je třeba ihned na počátku užívání ubrat na energetickém příjmu a upravit jídelníček.
Pro zapamatování: Jedním z racionálních postupů je použití některého přípravku patřícího do skupiny redukčních diet (viz níže) a náhrada 1 až 2 hlavních jídel za den redukční dietou. Váhu je nutno každý týden kontrolovat a podle výsledků jídelníček následující týden upravovat. Také je dobré postupně nahradit přípravek redukční diety běžnou pestrou stravou, jak jen to je možné, a naučit se tak tvořit nový, vhodnější jídelníček.
Ovlivnění účinků léčiv dietním režimem a naopak
Jakákoli jednostrannost v našem jídelníčku může z dlouhodobého pohledu znamenat určitá zdravotní rizika, vyplývající z nedostatku určitých biologicky aktivních látek. Někdy k tomu může pomoci i úzkostlivé rozdělování potravin na “zdravé” a “nezdravé”. Nadměrná konzumace potravin “zdravých” může někdy vést nejen k “nevysvětlitelnému” nárůstu tělesné hmotnosti, k některým poruchám trávení a vstřebávání živin, ale také k ovlivnění účinku současně podávaných léčiv. Jedním z důležitých příkladů může být konzumace grapefruitové a pomerančové šťávy. Ta ovlivňuje výrazně biotransformaci léčiv na úrovni cytochromu P 450. Pokud zapíjíme některá léčiva grapefruitovou šťávou či současně s nimi konzumujeme grapefruity, dochází například k výraznému ovlivnění hladiny některých léčivých látek určených ke snižování hladiny cholesterolu (atorvastatinu, simvastatinu, lovastatinu) či některých kortikoidních hormonů (methylprednisolonu), léčiv k ovlivnění srdeční činnosti a krevního tlaku (amiodaronu, celiprololu, felodipinu) či třeba buspironu (k léčbě úzkostných stavů). To pak může vést k vyššímu výskytu vedlejších účinků, k předávkování a dalším zdravotním komplikacím. Podobně je tomu u pomerančové šťávy, která zvyšuje plazmatické hladiny např. lovastatinu (k léčbě hypercholesterolémie), itrakonazolu (k léčbě plísňových infekcí) i třeba kyseliny alendronové (k léčbě osteoporózy). Černá káva může zase zatím neznámým mechanismem naopak výrazně snížit vstřebávání kyseliny alendronové.
Redukční diety
Do této skupiny patří speciální potraviny dostupné většinou výhradně v lékárnách. Jejich složení je přesně určeno českou i evropskou legislativou takovým způsobem, aby i při nízkoenergetickém režimu byly v potravě v nezbytném množství zastoupeny všechny důležité látky, které naše tělo potřebuje. V současné době jsou poměrně málo využívány při dietních režimech, přestože jejich použití je velmi praktické a naprosto racionální. Důvod je velmi prostý. Jejich výroba je drahá, protože jejich složení je poměrně jasně vymezeno, a není proto možné na obsahu příliš ušetřit. Také konečná cena je dána relativně pevnou hranicí, protože spotřebitel má poměrně jasno, kolik je ochoten za jednu porci jídla utratit. Na dostatečnou podporu prodeje, zejména směrem k lékařské veřejnosti, zbývá příliš málo prostředků v porovnání s chemickými léčivy.
Redukční diety jsou tedy potravinami s velmi přísnými požadavky na své složení. Současnou legislativou jsou zařazovány mezi potraviny určené pro zvláštní výživu a patří do kategorie potravin pro nízkoenergetickou výživu určenou ke snižování tělesné hmotnosti. Rozdělují se do dvou skupin podle toho, zda představují úplnou náhradu, či slouží k náhradě jednoho či více hlavních jídel v rámci celodenní stravy. Podle toho musí jejich složení splňovat jasná kritéria.
Pro zapamatování: Redukční diety, přestože mají snížený energetický obsah, jsou velmi výživově hodnotné a pomáhají na počátku dosáhnout rychleji váhového úbytku. Tím přirozeně motivují pokračovat v redukčním režimu. To je výhodné zejména u lidí s těžším stupněm obezity. Pomáhají také snížit riziko dietních chyb, protože nemusíme o jídle přemýšlet. Velikost porce a příprava jídla jsou totiž jasně dány a k návštěvě ledničky či spižírny není žádný důvod. Řada potravin a jejich kombinací má často nepředvídatelnou využitelnost a pro laika může být zpočátku sestavení správného jídelníčku nepřekonatelným problémem.
Redukční dieta jako náhrada celodenní stravy by se měla držet (i z hlediska “výchovného”) po nezbytně dlouhou dobu (zpravidla 10 až14 dní). Potom by měl následovat postupný přechod na pestrou stravu. Pokud je třeba snížit tělesnou hmotnost o více než pět kilogramů, je nutno často pokračovat v nízkoenergetickém příjmu delší dobu. V kompletní náhradě celodenní stravy je možné proto pokračovat. Jinou možností je postupná nebo úplná náhrada přípravků redukční diety nízkoenergetickým jídelníčkem s tím, že energetický příjem nezvyšujeme.
Komplikace z používání redukčních diet tak, jak je vymezuje platná vyhláška, a pokud se používají tak, jak je uvedeno na správně označeném obalu, nejsou časté ani závažné.
* Nejčastěji se objevuje zácpa. Proto je nutno pít dostatečné množství tekutin, zejména obyčejné vody, a vyhýbat se co nejvíce pití pravého čaje a kávy, které díky obsahu kofeinu působí močopudně a odvodňují, pokud jsme k zácpě náchylní. K odstranění zácpy používáme doplňky stravy s obsahem rozpustných a nerozpustných vláknin nebo směsí probiotických bakterií.
* Krátkodobou nevolnost, která může být způsobena snížením hladiny krevního cukru, řešíme konzumací malého množství jídla s obsahem sacharidů, např. výživné tyčinky. Proti zápachu z úst, který je způsoben tvorbou acetonu a organických sloučenin síry, je vhodné použít deodorační pastilky bez cukru či kapsle s obsahem olivového oleje a silic.
* Žvýkačky mohou zvýšenou tvorbou slin navozovat pocit hladu a zvyšovat riziko porušení dietního režimu.
* Přirozeným nežádoucím jevem je také únava. Proto je dobré přechodně snížit větší tělesnou zátěž. Vhodnou pohybovou aktivitou je například jízda na kole v rovném terénu, plavání ve vyhřátém bazénu, chůze a procházky. Proti intenzivnímu pocitu hladu, který se objevuje zejména v prvních dnech, bojujeme konzumací dostatečného množství vlákniny, zejména ze skupiny galaktomananů, glukomananů či arabinoxylanů. Volba správného typu a dávky vlákniny společně s dostatečným příjmem tekutin může příznivě ovlivnit celkově dosažené výsledky.
Vliv snížení tělesné hmotnosti na dávkování léčiv
Při dávkování léčiv je vždy nutné přihlížet k tělesné hmotnosti pacienta a volit dostatečně účinnou dávku. Pokud dojde k výraznějšímu poklesu tělesné hmotnosti, je nutno obvykle dávky snížit. To platí zejména pro pacienty užívající léky na léčbu cukrovky, vysokého krevního tlaku a cholesterolu.
Redukční diety a jejich význam při stabilizaci tělesné hmotnosti
Po absolvování dietního režimu sestaveného pouze z přípravků redukční diety je nutno váhu dostatečně dlouho stabilizovat, a to po dobu nejméně pěti až šesti týdnů. Za tzv. jo-jo efekt nemůže nikdy konkrétní výrobek redukční diety, ale pouze ten, kdo dietní režim špatně sestavil, nebo ten, kdo jej nedodržel. Při stabilizaci váhy obvykle postupujeme tak, že během jednotlivých týdnů nahrazujeme postupně jednotlivé porce redukční diety běžnou stravou se sníženým obsahem energie. Pokud se jídelníček na počátku skládal ze čtyř porcí redukční diety, čtvrtý týden bychom již měli mít jídelníček sestaven pouze z běžné pestré stravy.
Pátý týden si můžeme zpravidla dovolit přidat malé porce příloh či přidat pátý pokrm s tím, že celkový denní energetický příjem u lidí, kteří mají sklony k nadváze, by se měl pohybovat mezi 2 000 až 2 200 kcal (8 400 až 9 420 kJ), někdy i méně. I v tomto je však třeba postupovat velmi individuálně. Velmi důležité je dbát na správný poměr základních látek v jídelníčku. Pravidelné týdenní vážení a případné úpravy jídelníčku musejí být při stabilizaci tělesné hmotnosti samozřejmostí.
Redukční diety a jejich význam při kontrole tělesné hmotnosti
Lidé se sklonem k nadváze by se měli vážit pravidelně jednou týdně. Pokud váha vystoupí více než o 2 kg, je vhodné jídelníček upravit a snížit příjem sacharidů a tuků. U žen může dojít k velkému zadržování tělesné vody během sekreční fáze menstruačního cyklu (progesteronová indukce syntézy děložního glykogenu, edém děložního stromatu), a proto je třeba brát tuto skutečnost v úvahu. Ne vždy musí být mírný nárůst váhy způsoben dietní chybou. Pro jednoduchost je praktické zařadit do jídelníčku po dobu celého týdne místo jednoho až dvou hlavních jídel některý z přípravků redukční diety. Jinou možností je použití výživově kompletní tyčinky místo běžné svačiny či druhé večeře.
Pro zapamatování: Záměna jednoho až dvou běžných jídel denně za redukční dietu je velmi racionální. Omezí se riziko dietních chyb, doplní se nezbytné množství výživných látek a pacient se nemusí tolik koncentrovat na jídelníček. Přílišná koncentrace na to, co člověk konzumuje, může mít často opačný efekt, protože nakonec sní více, než by si přál, a to vinou nutkavých myšlenek. Zda doporučit jedno či dvě jídla redukční diety, je velmi individuální a je třeba, aby si každý sám vypozoroval účinnost takové záměny.
Při kontrole váhy je třeba doporučit i další zásady:
1. V “šetřicím” týdnu konzumovat doplňky stravy s obsahem rozpustné vlákniny co nejpravidelněji, v doporučeném dávkování, 30 minut před hlavním jídlem. Rozpustná vláknina snižuje zátěž vyplývající z nadměrného příjmu energie zpomalením trávení a vstřebávání sacharidů a tuků, a proto pomáhá váhu snadněji kontrolovat. Vlákninu dostatečně zapíjíme minimálně 250 ml vody. Některou vlákninou můžeme také posypat jakýkoli pokrm, a tím její denní příjem ještě zvýšit. To může být také často pohodlnější než polykání tobolek, či rozpouštění vlákniny ve vodě.
2. Je třeba dbát na dostatečný, ale přiměřený pohyb, který musí být přizpůsoben zdravotnímu stavu. Sportovní činnost, pohyb na zdravém vzduchu či práce na zahradě odvádějí pozornost od jídla a nedávají příležitost k jeho zbytečné konzumaci. Nepřiměřená fyzická zátěž může někdy vést ke zvýšenému energetickému příjmu. Zde je dobré mít po ruce třeba energetické tyčinky či gely se sníženým obsahem energie, které dodají v jedné dávce tělu nezbytné množství sacharidů nutných k regeneraci.
3. Jídlo konzumovat nejen v přiměřených porcích, ale snažit se je co nejlépe ochutit. Dbát na etiketu při stolování a konzumaci jídla. Stravování v provozovnách s rychlým občerstvením by mělo být tabu. Na druhé straně je možné ve většině z nich koupit kvalitní a dobře upravené zeleninové saláty.
4. Dávat mimořádný pozor na pití nápojů “light”. Toto označení nemusí znamenat, že je nápoj bez cukru.
Pro zapamatování: Označit nápoj “light” opravňuje výrobce již tehdy, pokud má výrobek o 30 % sacharidů méně než podobný produkt.
Konzumace těchto nápojů vede navíc k preferenci sladších potravin. Hlavním nápojem pro dodržení pitného režimu by měla být voda. Minerální vody nelze paušálně neomezeně doporučovat ke každodennímu pití. Obsah sodíku je v některých velmi významný. Množství přijatých tekutin by mělo korespondovat také s jejich výdejem. Žádoucí je vypít denně přibližně dva litry vody. Nadměrné pití tekutin zbytečně zatěžuje oběhový systém a nejsou vyloučeny i vyšší ztráty minerálních látek či omezení vstřebávání některých důležitých látek tukové povahy. Nedostatek příjmu vody pak vede k poruchám látkové výměny a tělesných funkcí. Vyhýbat se však je třeba všem nápojům, do kterých je přidáván cukr. Alkoholické nápoje lze konzumovat příležitostně. Půllitr piva představuje přibližně stejnou energetickou zátěž jako 200 ml vína či 20 ml destilátu. Tento příjem lze vykompenzovat třeba tím, že pacient omezí přílohy, např. si nedá 5 dkg chleba, rohlík či housku, jeden knedlík či větší porci brambor.
Redukční diety při výrazné dietní chybě
Nejjednodušší způsob je ten, že druhý den pacient zase trochu na energetickém příjmu ubere, např. nepůjde na běžný oběd a dá si zeleninový salát či nějaký přípravek redukční diety. Pokud dietní chybu plánuje, je možné před hodováním použít některý vlákninový přípravek s vysokou viskozitou (glukomanan). Pokud konzumuje stravu bohatou na tuky, je možné jejich vstřebání mírně snížit užitím vápníkových tablet v celkové dávce 1 000 mg.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana Ph3
Zdroj: