Snižování rizika hypoglykémie v praxi: moderní inzuliny a edukace

Hypoglykémie představují u většiny pacientů s diabetem hlavní limitaci léčby inzulinem. Diabetes 1. typu je zpravidla spojen s dobrou citlivostí k inzulinu, a je proto nezbytné, aby jeho dávka používaná při léčbě hyperglykémie byla co nejpřesnější. Podobná situace často nastává i u pacientů s diabetem 2. typu s lepší inzulinovou senzitivitou. Při léčbě humánními inzuliny se však často potřeba organismu a množství cirkulujícího aktivního inzulinu významně liší, což může vyústit až v hypoglykémii.

Riziko hypoglykémie stoupá velmi často během noci (kvůli přirozeně oslabeným kontraregulačním mechanismům v průběhu spánku) a dále v pozdním postprandiálním období. V tomto období je již většina sacharidů z potravy vstřebána, nicméně koncentrace inzulinu zůstává stále relativně vysoká. Stále se proto hledají nové cesty, jak zlepšit vlastnosti používaných inzulinů, a usnadnit tak mnoha pacientům a lékařům léčbu diabetu. Je totiž zřejmé, že edukace pacientů vedoucí k precizní prevenci hypoglykémií je podstatně složitější. Kvalitní edukace je však zcela klíčovou pro snižování rizika hypoglykémie nefarmakologickou cestou. Cílem této kasuistiky je ukázat význam inzulinových analog při prevenci hypoglykémie a zdůraznit nezbytnou druhou stranu mince – důslednou edukaci pacienta.

Kasuistika

Hlavním aktérem kasuistiky je pacient s diabetem 2. typu ve věku 56 let. Diabetes u něho byl poprvé popsán ve 42 letech. Metforminem byl léčen od roku 2002, bazální humánní inzulin (NPH) byl přidán v jedné dávce večer v roce 2005 a od roku 2007 byla doporučena i aplikace rychle působícího humánního inzulinu před jídlem. Jde o pacienta s nadváhou, BMI 32,7 kg.m‑2. Do roku 2011 neměl žádné pozdní komplikace diabetu a jeho kompenzace byla dlouhodobě neuspokojivá, HbA1c se pohyboval mezi 75 až 85 mmol/l. Hypoglykémie se při této úrovni kompenzace prakticky nevyskytovaly. Na jaře 2011 oftalmolog poprvé zjistil známky diabetické retinopatie a pacienta upozornil na nutnost zlepšení kompenzace diabetu. Riziko komplikací zvýšilo motivaci pacienta ke zlepšení přístupu k léčbě do té míry, že se u něho poprvé začaly objevovat hypoglykémie. Aktuální dávky inzulinu se v té době pohybovaly okolo 24 j bazálního inzulinu NPH večer ve 22 h a 10 j rychle působícího humánního inzulinu před každým hlavním jídlem. Pacient se zpočátku snažil zlepšit kompenzaci pouze zvyšováním dávky inzulinu, bez větších změn v dosavadním životním stylu. Zvýšil také frekvenci selfmonitoringu glykémie, což následně umožnilo po stažení glukometru do počítače analyzovat a řešit hlavní problémy v nastavení léčby.

Ranní hodnoty glykémie nalačno byly výrazně zvýšené, mezi 9 až 12 mmol/l, a pacient proto také zvýšil dávku inzulinu před snídaní z původních 10 až na 16 jednotek. Hypoglykémie se následně objevovaly hlavně v období mezi 10. až 12. hodinou dopoledne. Oběd pacient často odbýval, jedl spíše málo, a často ho i vynechával. Odpoledne se pacient více pohyboval a další častý výskyt hypoglykémie nastával v období před večeří, mezi 17. až 19. hodinou. Protože kvůli pozdější a bohatší večeři pozoroval vyšší glykémie před spaním, přidával si i malou korekční dávku rychle působícího inzulinu na noc. Glykovaný hemoglobin poklesl během tří měsíců o 10 mmol/l na 66 mmol/l, ale pacient měl celkem 24 hypoglykémií pod 3,5 mmol/l za poslední měsíc před kontrolou. Tyto hypoglykémie byly naštěstí klinicky nezávažné, pacient je rozpoznával dobře a všechny zvládl sám.

S pacientem jsme probrali možné příčiny zvýšeného výskytu hypoglykémie. Zaměřili jsme se na stravovací režim, doporučili jsme zavést svačiny, zvýšit trochu množství jídla k obědu a hlavně zlepšit jeho pravidelnost. Dále jsme zdůraznili nutnost sníst jídlo s vyšším množstvím sacharidů před pochůzkami v odpoledních hodinách. Navrhli jsme také přesunout večeři z pozdějších hodin na 18. až 19. hodinu a až podle glykémie jíst přiměřenou druhou večeři. Pacient část navržených změn přijal, začal si na naše doporučení zapisovat jídelníček a při další kontrole jej předložil k vyhodnocení. Po dvou měsících se mírně zvýšila hodnota glykovaného hemoglobinu na 69 mmol/l a počet hypoglykémií za poslední měsíc před kontrolou poklesl na 16. Pacient se cítil dobře, ale s úrovní kompenzace nebyl spokojen. Ranní glykémie se díky úpravě životosprávy ve večerních hodinách snížily na 7 až 9 mmol/l, dopolední hypoglykémie vymizely, ale přetrvávaly hypoglykémie v odpoledních hodinách a nově se objevily hypoglykémie v noci kolem 2. až 3. hodiny. Pacient přibral celkem 3 kg na tělesné hmotnosti. Podle zápisů diety bylo zřejmé, že pacient pravidelně svačil během dopoledne, nedostatečně svačil před odpolední zvýšenou fyzickou aktivitou a hlavně přiměřeně nesnížil množství sacharidů během snídaně a večeře. Dávky inzulinu také příliš neupravoval, aplikoval kolem 12 až 14 j inzulinu před jídlem a 22 j NPH inzulinu na noc. S pacientem jsme dále ještě probrali dietní opatření. Vzhledem k nárůstu hmotnosti si již pacient nadále svačiny nepřál, neměl na ně chuť a ani ho k nim nenutil hlad. Na základě jeho preferencí jsme se rozhodli zahájit léčbu inzulinovými analogy, která umožní, aby pacient nemusel svačit. Doporučili jsme úvodní dávku bazálního analoga 24 j (ve 22 h, jak byl pacient již zvyklý) a dávku rychle působícího analoga před jídlem vždy kolem 8 j, ovšem s úpravou podle aktuální glykémie, množství sacharidů v potravě a zamýšlené fyzické aktivity. Opět jsme zdůraznili nutnost příjmu jídla s obsahem sacharidů přibližně 45 až 60 minut před odpolední pravidelnou chůzí. Při následné kontrole po měsíci léčby inzulinovými analogy a úpravě diety pacient snížil hmotnost o dva kilogramy. Kompenzace diabetu se příliš nezměnila, HbA1c poklesl jen velmi mírně na 67 mmol/l. Hypoglykémie se přes den nevyskytly, vymizely i noční hypoglykémie, ale naopak se nově ukázal vyšší nárůst glykémie po jídlech. Ranní glykémie se také mírně zvýšily. Odpolední hypoglykémie v souvislosti s námahou se vyskytly za měsíc celkem osmkrát. Na základě rozboru jídelníčku a výsledků selfmonitoringu jsme pacientovi doporučili aplikovat rychle působící inzulinový analog 20 minut před jídlem při zachování stejné dávky. S pacientem jsme se shodli na cílové hodnotě pro ranní glykémie pod 7,5 mmol/l a ponechali na něm titraci dávky bazálního analoga – pacient mohl přidávat vždy 2 j po 5 dnech do maximální dávky 36 jednotek. Největším problémem zůstalo řešení hypoglykémie v odpoledních hodinách. Pro pacienta zůstávala svačina před pohybovou zátěží nepříjemnou nutností, kterou obtížně přijímal. Stále jsme však zdůrazňovali její význam. Po dalších třech měsících se pacient dostavil na kontrolu s výrazně zlepšenou kompenzací. HbA1c poklesl na 59 mmol/l, pacient zhubl od poslední kontroly 1,5 kg a cítil se velmi dobře. Hypoglykémie se přes den vyskytla pouze sedmkrát za tři měsíce, třikrát po jídle jako následek neadekvátně vysoké dávky rychle působícího analoga před jídlem a čtyřikrát v souvislosti s fyzickou aktivitou. Pacient se před ní naučil pravidelněji svačit. Dávku bazálního analoga si pacient navýšil samostatně na 34 j, dávka inzulinu 20 minut před jídlem se podle okolností většinou pohybovala mezi 7 až 9 jednotkami. Pokud byla večerní glykémie vyšší než 9 mmol/l, pacient si aplikoval ještě korekční bolus 2 j krátce působícího analoga. Noční hypoglykémie, které pacient zaznamenal, se vyskytly celkem pětkrát přechodně během titrace, ale po poklesu na poslední bezpečnou dávku bazálního inzulinu se již neopakovaly. Léčbu jsme prozatím neměnili, výskyt hypoglykémie od poslední kontroly považujeme za přiměřený vzhledem k tomu, že hypoglykémie byly nezávažné, dobře rozpoznávané a vyskytly se v kontextu značného zlepšení kompenzace diabetu. Závěr Kasuistika ukazuje kombinaci farmakologického a edukačního přístupu při snaze o zlepšení kompenzace diabetu a snížení rizika hypoglykémie. Moderní inzulinová analoga mohou výrazně přispět ke snížení frekvence hypoglykémií a nejlepších výsledků s nimi lze dosáhnout u dobře poučených a kooperujících pacientů. Ke zlepšení spolupráce pacientů je nutná dostatečná motivace a dlouhodobá a opakovaná edukace. Jde o proces, který se v čase vyvíjí a často vyžaduje různé úpravy v léčbě a životním stylu. Pokud se podaří pacienty aktivně zapojit do léčebného procesu, je naděje na úspěch vyšší. Zároveň je nutné stanovit si individuální terapeutické cíle – jakou hodnotu glykémie považujeme pro jednotlivé pacienty za optimální a jaký výskyt hypoglykémie u nich můžeme tolerovat. Zbytečně přísné nároky mohou u pacientů navodit pocit beznaděje a zklamání, zatímco racionální cílové parametry je v jejich snaze o lepší zvládání nemoci povzbuzují a získávají pro další spolupráci.

Zdroj: Medical Tribune