Snížení výskytu infarktů myokardu u hypertoniků bez ICHS ve studii ASCOT
Časné přidání atorvastatinu k účinné antihypertenzní terapii vede podle výsledků post-hoc analýzy hypolipidemického ramene studie ASCOT (ASCOT-LLA) ke statisticky významnému snížení relativního rizika výskytu fatálních i nefatálních infarktů myokardu (IM) o 36 % i po pěti letech od jejího zahájení.
Multicentrická randomizovaná prospektivní placebem kontrolovaná studie ASCOT je jednou z největších studií zaměřených na léčbu hypertenze, do níž bylo zařazeno 19 342 pacientů ve věku 40 až 79 let v Evropě. Byl v ní srovnáván vliv léčby blokátorem kalciových kanálů amlodipinem a blokátorem beta-adrenergních receptorů atenololem na pokles rizika kardiovaskulárních (KV) příhod u pacientů s vysokým krevním tlakem a dalšími nejméně třemi KV rizikovými faktory, ale zatím bez přítomnosti ICHS. Tato studie byla jednou z prvních, kde byla sledována prospěšnost ovlivnění více než jednoho kardiovaskulárního (KV) rizikového faktoru. Zároveň se zabývala vlivem hypolipidemické léčby v primární prevenci KV příhod u pacientů s hypertenzí a normálními nebo jen mírně zvýšenými koncentracemi cholesterolu.
Obě ramena byla předčasně ukončena
V antihypertenzním rameni (ASCOT-BPLA) byla sledována odezva krevního tlaku na léčbu blokátorem kalciových kanálů amlodipinem (5 až 10 mg), k němuž byl dle potřeby přidán inhibitor ACE (ev. doxazosin GITS), nebo beta-blokátorem atenololem (50 až 100 mg/den), k němuž byl dle potřeby přidán bendroflumethiazid plus kalium (ev. doxazosin GITS). Toto rameno studie bylo předčasně přerušeno po uplynutí střední doby sledování 5,5 roku na základě zjištění, že terapie amlodipinem snižuje KV i celkovou mortalitu významně více než léčba atenololem (o 24, resp. o 11 %), a že navíc dochází i k podstatnému snížení výskytu nově vzniklého diabetu (o 30 %).
V lipidovém rameni (ASCOT-LLA) byly srovnávány nejen výše zmíněné dva způsoby antihypertenzní léčby, ale i podávání atorvastatinu s placebem. Většině pacientů, kteří byli léčeni atorvastatinem nebo užívali placebo během tří let trvání studie, byla tato léčba ponechána i v následujících dvou letech.
Pacienti v rámci studie ASCOT-LLA (10 305 osob) měli normální nebo nejvýše lehce zvýšené koncentrace cholesterolu, a nebyli tedy do studie primárně zařazeni kvůli snížení těchto koncentrací. S cílem zjistit, do jaké míry může kombinace antihypertenzní a hypolipidemické léčby dále snížit KV riziko, jim byl k antihypertenzivu přidán atorvastatin (přípravek Sortis; Pfizer), nebo placebo. Také toto rameno studie bylo předčasně ukončeno, protože přidání atorvastatinu k antihypertenzní léčbě vedlo ke statisticky významnému poklesu výskytu fatálních a nefatálních infarktů myokardu, což byl primární cíl studie – tento pokles činil v aktivně léčené oproti placebové větvi 36 % (p = 0,0005) –, jakož i k významnému poklesu všech kardiovaskulárních příhod (o 21 %; p = 0,0005) a cévních mozkových příhod (o 27 %; p = 0,024). Koncentrace LDL cholesterolu a rovněž pokles krevního tlaku v důsledku antihypertenzní terapie (ze 164/95 na 137/78 mm Hg) přitom byly na konci studie v obou větvích srovnatelné. “Tyto výsledky ukazují, že včasné podávání atorvastatinu a účinná antihypertenzní terapie mohou mít statisticky významný klinický dopad na riziko výskytu infarktu myokardu,” uvedl prof. Peter Sever, hlavní řešitel studie, profesor klinické farmakologie a terapie, International Centre for Circulatory Health v londýnské Imperial College.
Po uzavření obou větví studie ASCOT se pak navíc prováděly další analýzy (2 x 2 faktoriální uspořádání); podle nich vede kombinační terapie založená na amlodipinu a atorvastatinu k poklesu relativního rizika ICHS o 53 % v období pouhých 3,3 roku (rozdíl proti placebu je statisticky vysoce významný; p = 0,0001), přičemž synergický účinek mohl být pozorován již po třech měsících léčby. Naopak při kombinaci atorvastatinu s atenololem došlo k poklesu rizika jen o 16 % a rozdíl proti placebu nedosáhl statistické významnosti. Rozdíl v poklesu rizika mezi první a druhou kombinací je tedy více než trojnásobný (16 vs. 53 %). “Pacienti s hypertenzí a dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory jsou obvykle nejdříve léčeni antihypertenzivy. Tato studie ukazuje důležitost zahájení léčby vysokého krevního tlaku i zvýšených hladin cholesterolu co nejdříve. Je důležité poznamenat, že mnoho lidí s vysokým krevním tlakem má další rizika onemocnění srdce a cév – a právě takoví pacienti budou mít prospěch z terapie statiny,” konstatoval prof. Bryan Williams z britské University Hospitals NHS Trust v Leicesteru, předseda pracovní skupiny British Hypertension Society Guidelines.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana A8
Zdroj: