Snížení perioperačního kardiálního rizika

Souhrn

Kardiovaskulární komplikace jsou nejběžnější příčinou perioperační morbidity a mortality. Při posuzování rizika jsou neinvazivní zátěžové testy jen zřídka výtěžné a u většiny pacientů chybějí důkazy o tom, že koronární revaskularizace povede ke zvýšené bezpečnosti operačního výkonu v porovnání s optimální farmakoterapií. K pacientům, kteří pravděpodobně mají užitek z perioperační léčby beta‑blokátory, patří jedinci se stabilní ischemickou chorobou srdeční a s vícečetnými kardiovaskulárními rizikovými faktory. Perioperační léčba beta‑blokátory by měla být zahájena několik týdnů před operací a měla by být titrována podle cílových hodnot srdeční frekvence a krevního tlaku. Rovnováha přínosu a rizika perioperační terapie beta‑blokátory je porušena, pokud léčba probíhá u pacientů s menším kardiovaskulárním rizikem a pokud je zahájena v akutní perioperační fázi. U všech pacientů podstupujících operační výkon na cévách se doporučuje léčba statiny. Je‑li z důvodu sekundární kardiovaskulární prevence indikována kyselina acetylsalicylová, pak by měla být podávána i v perioperačním období.

Summary

Cardiovascular complications are the most common cause of perioperative morbidity and mortality. Noninvasive stress testing is rarely helpful in assessing risk, and for most patients there is no evidence that coronary revascularization provides more protection against perioperative cardiovascular events than optimal medical management. Patients likely to benefit from perioperative beta blockade include those with stable coronary artery disease and multiple cardiac risk factors. Perioperative beta blockers should be initiated weeks before surgery and titrated to heart rate and blood pressure targets. The balance of benefits and harms of perioperative beta‑blocker therapy is much less favorable in patients with limited cardiac risk factors and when initiated in the acute preoperative period. Perioperative statin therapy is recommended for all patients undergoing vascular surgery. When prescribed for the secondary prevention of cardiovascular disease, aspirin should be continued in the perioperative period.

KOMENTÁŘ

MUDr. Luboš Kotík, CSc.

Publikovaný přehled se snaží velmi stručně shrnout současný názor na stanovení a snížení rizika kardiovaskulárních komplikací během nekardiálních chirurgických výkonů. Ačkoli kardiovaskulární komplikace jsou nejpodstatnějším rizikem operačních výkonů, je nutno zdůraznit, že toto hledisko není jediné a že práce vůbec neobsahuje komplexní pohled na rizika polymorbidního nemocného. Navíc si z kardiovaskulární oblasti všímá pouhé části dané problematiky. Téměř výhradně pojednává o ischemické chorobě srdeční (ICHS) a zcela pomíjí problematiku chlopenních vad, kardiomyopatií, srdečního selhání, hypertenze, cévních mozkových příhod a nezmiňuje se o pacientech s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem (ICD), kterých přibývá. V přehledu je sice zmíněno, ale není dostatečně zdůrazněno, že rozhodujícím kritériem pro to, jak obsáhle máme pacienta vyšetřovat, je charakter operace, která ho čeká. Zatímco pro operaci katarakty není třeba prakticky žádné vyšetření, pro cévně‑chirurgický výkon, zvláště na aortě, je nutné vyšetření podrobné. Tato stratifikace rozsahu předoperačního vyšetření zatím není v naší republice dostatečně respektována. Pro výkony, bez ohledu na jejich rizikovost, je často vyžadováno poměrně extenzivní předoperační vyšetření. Důraz je nesprávně kladen na laboratorní vyšetření, která jsou však v pořadí důležitosti pro stanovení operačního rizika mnohem méně podstatná než řádně odebraná anamnéza. Na předloženém textu je třeba vyzdvihnout, že již i odborníci v USA zjistili, že dříve doporučovaná rozsáhlá a komplikovaná schémata vyšetřování nemocných s ICHS před nekardiálním výkonem žádný užitek nepřinášejí a většinou je nahradí pouhá anamnéza kardiovaskulární výkonnosti. Také je třeba si uvědomit, že skončila éra snažící se snížit riziko peroperačního infarktu myokardu invazivními léčebnými zásahy, zejména angioplastikou. Výskyt infarktu myokardu se zavedením stentu nejen nesnížil, ale pokud se předčasně ukončí podávání duální antiagregace, hyperkoagulační stav navozený operací navíc významně zvýší riziko uzávěru rekonstrukce, což zdaleka převažuje nad možným přínosem této léčebné metody. Zde vyvstává klíčová otázka – ukončení podávání kyseliny acetylsalicylové v předoperačním období z obavy z chirurgického krvácení. Většina chirurgických pracovišť stále vyžaduje jednotýdenní vysazení kyseliny acetylsalicylové. Tuto zavedenou praxi je nutno zásadně změnit, zejména u pacientů s vysoce rizikovou formou ICHS, u nichž je třeba v podávání kyseliny acetylsalicylové pokračovat. Nezbytné je to především u nemocných se stentem zavedeným do koronárního řečiště. Výjimku tvoří jen operace, při nichž lokálně vytvořený hematom může mít tragické následky svou expanzí, zejména do centrálního nervového systému a páteřního kanálu, nebo při nichž opravdu hrozí špatně kontrolovatelné velké krvácení, např. při operaci prostaty. Na tomto poli je nutno se domluvit s chirurgy, kteří se samozřejmě obávají rizika krvácení, což je komplikace, která dopadá na renomé chirurga více než peroperačně vzniklý infarkt myokardu. Nicméně zatímco riziko závažných krvácení se asi ztrojnásobuje, ale nakonec se většinou zvládne, peroperační infarkt, zvláště jedná‑li se o uzávěr zavedeného stentu, zapříčiňuje mortalitu vyšší než 50 %. Je tedy nutné posuzovat riziko pacienta komplexně a přizpůsobovat strategii možnosti dosažení rizika nejnižšího pro pacienta, nikoli pro operatéra. Z hlediska kardiovaskulárního rizika se v poslední době velmi diskutovalo o podávání beta‑blokátorů. Průkazný příznivý vliv na riziko peroperačního infarktu, doložený předchozími studiemi, byl podlomen nevhodně naplánovanou studií POISE. V rámci této studie byla pacientům podána první 100mg dávka metoprololu těsně před operací a za 6 a 12 hodin po výkonu byla opět podána stejně vysoká dávka, aniž se detailněji hledělo na hodnoty krevního tlaku. Nemocný tak mohl dostat až 400 mg metoprololu za 24 hodin. Náhlé podání metoprololu v uvedené dávce by bylo nezodpovědné i u zdravého člověka. Přitom je dobře známo, že je to především hypotenze během operace a v pooperačním období, která hrozí snížením prokrvení myokardu a vznikem ischémie. Také v analýze podskupin studie POISE bylo doloženo, že ischemické srdeční a mozkové komplikace se vyskytovaly u nemocných s hypotenzí. Přesto zmíněná studie podle mého názoru zcela neoprávněně otřásla důvěrou v předoperační podávání beta‑blokátorů. Pokud je tedy žádoucí podat beta‑blokátory u pacientů např. s nově zjištěnou ICHS při předoperačním vyšetření, je vhodné operaci odložit a dávku postupně natitrovat tak, aby se srdeční frekvence pohybovala v rozmezí 60–70 tepů/min. Beta‑blokátory nelze podat, dojde‑li k nežádoucí hypotenzi. Pokud jsou beta‑blokátory řádně zavedeny v chronické léčbě, nemají být před operací vysazovány, protože jejich účinek je v tomto případě jednoznačně příznivý. Výrazný posun nastal u podávání statinů. Ukazuje se, že přerušení jejich podávání před operací je nežádoucí, ale také že jejich zavedení do medikace i těsně před operací může být prospěšné. Navíc v pooperačním období je třeba co nejdříve obnovit jejich podávání, při neexistenci parenterálního přípravku třeba i do sondy. Při přerušení léčby statiny na delší dobu totiž dochází k nežádoucímu „rebound fenoménu“. Snížení mortality u operačních výkonů se přičítá nejen jejich schopnosti stabilizovat aterosklerotické pláty, ale především jejich pleiotropnímu účinku. Statiny totiž omezují tvorbu řady prozánětlivých cytokinů, jako jsou interleukin 6 a TNFα, a snižují aktivitu metaloproteáz a dalších prozánětlivých působků. Tím příznivě modifikují průběh těžkých zánětů a septických stavů, při nichž často dochází k nežádoucímu „přestřelení“ systémové zánětlivé reakce. Nezávisle byl prokázán i jejich příznivý vliv na snížení mortality u pneumonií a sepsí, které také představují časté komplikace chirurgických výkonů. V předloženém článku se doporučuje podávání statinů u rizikových cévních výkonů, nicméně v současné době se jeví jako pravděpodobné, že jejich podávání by mohlo být přínosné u všech typů rizikovějších operací. Řada výše uvedených poznatků není zatím reflektována v oficiálních doporučených postupech (guidelines), což podporuje závěr, který bychom jako lékaři měli v široké míře prosazovat. Doporučené postupy, jak je ostatně obsaženo v samotném termínu, nejsou závaznou normou, ale jen doporučením, jak bychom mohli, a nikoli jak musíme postupovat. Ani publikovaný článek, ani tento komentář nemůže být závaznou normou. Poznatky se překotně vyvíjejí, a co je dnes oslavováno, může být zítra zatraceno. V medicíně může naše rozhodnutí ovlivnit mnoho faktorů. Je vždy na týmu spolupracujících odborníků a na stanovisku poučeného pacienta, jak se bude postupovat s přihlédnutím k jeho nejlepším zájmům.

LITERATURA

1. Chassot PG, Delabays A, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99: 316–328.

2. Chen TH, Matyal R. The management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anest 2010;14:256–273.

3. Kotík L. Předoperační vyšetření dospělých. Edice Aeskulap. Praha: Mladá fronta, 2012; 135 s.

4. Le Manach Y, Poledermans D, et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2011;114: 98–104.

Zdroj: Medicína po promoci