Skutečná medicína, to je zodpovědnost

Mělo na vaše rozhodnutí stát se lékařem rozhodující vliv to, že lékařské povolání vykonávali i oba vaši rodiče, že jste své dětství trávil v nemocnici, kde jste také bydleli, že váš otec chodil domů k obědu v bílém plášti a ještě po večeři odcházel navštěvovat své pacienty, že lékařkou byla i vaše matka?

Zcela určitě, i když zpočátku jsem byl vzpurným dítětem a toužil studovat cokoli, co by se týkalo zemědělství. Hodně jsem se tehdy přátelil s jedním soukromým zemědělcem, který léta vzdoroval snahám komunistického režimu o združstevnění, a já na jeho hospodářství trávil téměř všechen svůj volný čas. Teprve později mě to přešlo a převážil vliv nemocnice, kde jsme bydleli, a příklad rodičů. Tatínek byl primářem interního oddělení, maminka byla diabetoložkou, a medicínu šla studovat i sestra. Ostatně asi jsem neměl velkou šanci dělat něco jiného, vždyť v naší rodině jsou nejméně tři desítky doktorů, a já ji proto označuji za „deformovanou rodinu“.

Vaši rodiče studovali medicínu v Brně nebo v Praze?

Na Karlově univerzitě v Praze.

K té ovšem má vaše rodina, respektive jeden její člen, vztah zcela speciální - byl totiž před 2. světovou válkou děkanem její lékařské fakulty, a po válce dokonce jejím rektorem.

Ano, jednalo se o mého strýce, prof. MUDr. Jana Bělehrádka (1896 až 1980). Bohužel to netrvalo dlouho, protože po únoru 1948 emigroval a byl zde obviněn z velezrady. Mně to přineslo na jedné straně problém, neboť jsem kvůli tomu nebyl přijat na medicínu, ale na druhé straně vynikající příležitost pracovat po dobu jednoho roku jako zřízenec v Hradci Králové u kardiochirurga prof. Procházky, který patřil k velikánům české medicíny. V této souvislosti si nemohu odpustit vzpomínku na to, v jak strašně deformovaných poměrech jsme žili celých těch čtyřicet let po válce. Když totiž v roce 1980 prof. Bělehrádek v exilu v Londýně zemřel, přišla za mnou vedoucí tehdejšího kádrového oddělení Nemocnice u sv. Anny v Brně a blahopřála mi, že tedy mám konečně pokoj a budu se moci svobodně rozvíjet.

Zmínil jste se o prof. Procházkovi, ale vy jste v jeho stopách nešel - nestal jste se nejen kardiochirurgem, ale dokonce ani kardiologem, nýbrž onkologem. Jak a proč jste se rozhodl, že vaším celoživotním zaměřením bude právě tento obor?

Chirurgem jsem být nemohl, protože jsem nešikovný - neopravím ani zásuvku. Nicméně to, že jsem se dostal právě k onkologii, byla spíše náhoda. V roce 1969, když jsem promoval, totiž řada lékařů emigrovala, a já tak získal volné místo sekundáře v nynějším Masarykově onkologickém ústavu.

Jenže vy jste se nespokojil tím, že poznáte jenom onkologii...

Když jsem šel k první atestaci z vnitřního lékařství, pochopil jsem, že když začnu a skončím ve specializovaném ústavu, nemůže ze mne nikdy být pořádný doktor. A tak jsem odešel na interní kliniku a strávil tam nakonec šestnáct let. Zde jsem dělal atestace a také se habilitoval.

Jak se stalo, že jste před sedmnácti lety dostal šanci vybudovat zcela novou, hematoonkologickou kliniku?

V roce 1989, když se stavěla nová nemocnice v Brně-Bohunicích, mě oslovil tehdejší děkan brněnské lékařské fakulty prof. Klabusay, vyjádřil názor, že v Brně chybí hematoonkologická klinika, a nabídl mi, abych ji založil. Tak jsem se 1. listopadu 1989 stal přednostou, a když pak přišel 17. listopad, byl jsem jediným vedoucím pracovníkem, který to tehdy v celé té sedmnáctipodlažní budově přežil.

Po listopadu osmdesát devět jste odjel jako hostující profesor do Spojených států
a tam viděl spoustu nových věcí - dobrých i špatných. Jaké poznání jste si odtamtud především přivezl?
Samozřejmě jsem tam viděl jiné přístroje a jiné léky, jaké jsme u nás tehdy ještě neznali. Ale ze všeho nejvíce mě překvapil jiný vztah lékař-pacient, jiný vztah a přístup k nemocným. Jejich plná informovanost a kooperace s nimi, jejich zapojení do rozhodování o postupu léčby, respektování pacienta jako partnera. To byl pro mne doslova šok, a také moji kolegové, když jsem se vrátil a vyprávěl jim o tom, na mě hleděli, jako bych spadl z Marsu. Trvalo to pak několik let, než jsme se naučili postupovat stejně.

Zmínil jste se o své potřebě získat širší zázemí, a také vaše klinika se jmenuje „interní hematoonkologická“. Přesto se zeptám - v čem se liší onkologie od ostatních lékařských oborů a onkolog od ostatních lékařů?

To musíme nejprve specifikovat, co je to onkologie a kdo je to onkolog. Onkologie je totiž ve skutečnosti nikoli úzká specializace, nýbrž široký obor dotýkající se téměř všech medicínských specializací - chirurgických, interních i dalších. Proto skutečně dobrý onkolog musí mít nejen hluboké znalosti vlastního oboru, ale také široký rozhled. A hlavně musí být schopen syntézy a multidisciplinární, týmové spolupráce. To také ostatně bylo jedním z důvodů, proč jsme zřídili komplexní onkologická centra - není prostě možné dělat onkologii ve všech dvou stovkách českých nemocnic. Ty nejsložitější diagnózy musí ošetřovat multidisciplinární tým diagnostiků, internistů, chirurgů, chemoterapeutů, radioterapeutů, biochemiků atd. Úloha onkologa je v tomto smyslu do značné míry také organizační.

Jaká byla onkologie v době vašich začátků a jaká je dnes? Tušil jste již tenkrát tuto perspektivu, nebo skutečnost předčila vaše očekávání?
V žádném případě nebylo možno si ani představit rozvoj, k němuž v onkologii došlo v posledních desetiletích. Já byl např. u toho, kdy se za jeden z vrcholů našich možností považovalo ozařování kobaltem a nové chirurgické metody, a chemoterapie byla považována za synonymum dlouhodobé budoucnosti onkologie. Teď se ale ukazuje, že chemoterapie je ne snad na ústupu, ale rozhodně na vrcholu svých možností a přicházejí naprosto nové perspektivy.

Vzpomínal jste, jak jste při své první cestě do USA žasl nad jejich technikou a léky. Od té doby uplynulo sedmnáct let, a tak je na místě otázka - můžeme se již srovnávat?

Jednoznačně. Alespoň pokud jde o vybavení přístroji a dostupnost léků a chirurgických metod. Pořád ale neumíme dvě věci - organizovat zdravotnictví a komunikovat s pacienty.

Teď ale možná křivdíte právě onkologii, protože - jak už jsme řekli - vám se podařilo prosadit myšlenku koncentrace nejnáročnější a nejdražší onkologické péče do omezeného počtu osmnácti komplexních onkologických center, v nichž je zajištěna jak dobrá organizace péče, tak dobrá komunikace s nemocnými.

Jenže to je něco, čemu se dříve říkalo „ostrůvky pozitivní deviace“. Zásadní změna však může nastat teprve tehdy, až se ostrůvky spojí a bude pozitivně deviováno vše.

Pustili jste se i do tak citlivé oblasti, jako je přerušení neúčinné a neprospěšné léčby a její nahrazení léčbou paliativní. Byl to těžký boj?

Když jsme o tom začali hovořit poprvé, deník MF Dnes napsal, že když pacientům odmítáme dávat léky, poškozujeme je. Od té doby se v postojích k této složité otázce mnoho změnilo, ale dosažení konečného cíle, to je proces na dvě generace.

Což mě přivádí na myšlenku, že při prosazování a zřizování omezeného počtu komplexních onkologických center jste určitě museli svádět boj i s některými svými kolegy, jejichž pracoviště mezi ně zařazena nebyla...

Tak samozřejmě, jednoduché to nebylo, protože většina onkologů mimo centra se skutečně obávala, že je chceme likvidovat. Proto jsme museli absolvovat nesčetně cest a jednání, setkání a přesvědčování. Ale nakonec to dopadlo tak, že výbor České onkologické společnosti, který to prosazoval, byl zvolen znovu. Takže jsme to snad nakonec vysvětlili dobře.

K tomu, aby se vám podařilo prosadit myšlenku center a hrazení nákladné léčby v nich, hodně přispěla existence Národního onkologického registru a rozsáhlého počítačového zázemí s miliony dat, která má vaše společnost k dispozici. Umožňuje to totiž kontrolu kvantity i kvality práce a srovnání, proti němuž není odvolání - je založeno na tvrdých datech.
Podle mého - a nejen mého - názoru je Národní onkologický registr „rodinným stříbrem“ nejen české onkologie, ale celé české medicíny. Něco podobného nemá žádný jiný stát v Evropě a nemají to ani USA. Co k tomu říci více? Snad jen připomenout, že i v tomto případě se mi vyplatila má celoživotní zásada - obklopovat se lidmi chytřejšími, než jsem já sám.

To ovšem není jednoduché, když vy sám jste považován za mimořádně chytrého. Rozhodně hrála důležitou roli i vaše vize, čeho chcete dosáhnout.

Ta vize souvisí právě s dostatkem chytrých lidí. Když máte je, nechybějí vám ani peníze na vaše vize. Naší vizí bylo, jaká data potřebujeme, a naši kolegové nám je pomohli shromažďovat, ukládat, analyzovat a interpretovat. A protože to děláme dlouho a poctivě, nemůže s námi jen tak někdo polemizovat.

Podle mého názoru to také byla právě výše zmíněná koncentrace péče do vybraných center a výše zmíněná tvrdá data o incidenci a prevalenci jednotlivých druhů nádorů u nás, co sehrálo rozhodující roli i zcela recentně ve vašem jednání s pojišťovnou. To bylo značně medializováno, a někteří proto podlehli dojmu, že jste dosáhli svého právě díky této medializaci. Kde je tedy pravda?
Když jsem převzal funkci předsedy České onkologické společnosti, prohlásil jsem mimo jiné, že mým cílem je udělat z onkologie mediální hvězdu. Jednak proto, aby se lidé přestali onkologie bát, a jednak proto, aby příslušní činitelé pochopili, že pro onkologii je třeba něco udělat. A musím říci, že díky práci celého výboru, který mě v tom podpořil, se to skutečně podařilo. Jsme všichni vůči médiím velmi vstřícní, a média nám to vracejí tím, že nám velmi pomáhají. Mít data je skvělá věc, ale kdybychom je nemohli šířit prostřednictvím médií, rozhodně bychom tolik nezvládli.

Hodně se v poslední době hovoří o významu různých screeningových programů - jaký je váš názor na jednotlivé z nich?
Jako chloubu české onkologie vidím mamární screening, se sítí pracovišť s opakovanou akreditací. Nedostatkem je pouze to, že ho naše ženy stále ještě nedostatečně využívají. Důležitý a přínosný je i screening karcinomu děložního čípku. Screening karcinomu kolorekta akcentuje vyšetření na okultní krvácení, což je poněkud sporné, neboť tak lze prokázat jen relativně malé procento nádorů. Je to samozřejmě lepší než nic, ale bohatší státy se snaží od věku padesáti let provádět kolonoskopie. A protože kolorektální karcinom je největším zabijákem u obou pohlaví, rozhodně to stojí za to.

Vím, že rozlišujete několik druhů či fází naděje onkologického pacienta. Mohl byste je charakterizovat?
Mně se v devadesátých letech hodně vyčítalo právě to, že když pacientům pravdivě sděluji diagnózu a na jejich vyžádání i prognózu, beru jim naději. A já tehdy pochopil, že lidé vlastně neznají význam slova naděje a neuvědomují si, že může mít různé podoby. Člověk, který teprve přichází do nemocnice, má jedinou naději - že se uzdraví a vrátí se domů. Když se to nedaří, nemoc se prodlužuje a nedaří se ji stoprocentně vyléčit, začne žít jinou nadějí - totiž že s touto nemocí bude žít co nejdéle. Jakmile se začínají objevovat obtíže a komplikace, upne se k naději, že se mu dostane lékařů a léků, aby zbytečně netrpěl. A nakonec mu zůstane ještě naděje na dobrou smrt, tedy smrt bez velkých fyzických problémů, a pokud možno v psychické, sociální a duchovní vyrovnanosti.

Jenže vy jste byl kárán a napadán nejen za to, že berete pacientům naději, nýbrž i za to, že jim berete léky, ukončujete léčbu a nabízíte jim místo toho jen paliaci s podstatně vyšší kvalitou zbývajícího života. Nevezmete tím nemocnému naději? Myslíte si dodnes, že to tak má být?

Já myslím, že ano. A že jde právě o to, o jaké naději mluvíme. Platí ovšem, že na toto téma můžete diskutovat pouze s nemocným, který zná svou diagnózu a prognózu a je informován i o reálných efektech léčby a jejích nežádoucích účincích. Teprve pak lze diskutovat o předčasném ukončení cytostatické léčby, která nemá šanci na úspěch, a přináší tedy pacientovi už jen nežádoucí účinky.

Musíte mít vždycky pravdu? Lze opravdu vždy přesně poznat, kdy už je onkologická léčba neúčelná? A je to spolehlivý postup? Nemůže se stát zázrak, který vás usvědčí z omylu?
Jasně. Zázraky se dějí. Zažil jsem jich za své praxe mnoho, a to ve mně vzbuzuje pokoru. Proto často léčím i beznadějné pacienty, jestliže si to přejí. To ale nemění vůbec nic na tom, co jsem řekl výše.

Co když ale nemocný sdělení o vašem rozhodnutí přerušit léčbu pocítí jako určitý druh zrady a obrátí se k léčiteli či šarlatánovi, který mu naději - byť falešnou - rád poskytne?
Nevím o případu, že by se něco takového stalo. Ostatně my se snažíme vést s pacientem takový dialog, aby nás informoval i tom, že se vypravil za léčitelem. Podle našich informací to zkouší až 80 % onkologických pacientů, nicméně pokud to nenarušuje režim naší léčby, nic proti tomu nenamítáme.

V čem se podle vás nejvíce liší moderní vědecké onkologie od šarlatánství?
Řeknu vám, jaký je hlavní rozdíl mezi zázračným a „nezázračným“ lékařem. Zázračný nikdy nedá pacientovi do rukou žádnou dokumentaci. Ani jediný papír. Prostě nic. Protože tak se vyhýbá zodpovědnosti. Skutečná medicína, to je právě zodpovědnost.

Zastáváte také jako jeden z mála názor, že je třeba zveřejňovat výsledky péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních, aby nemocní mohli rozhodovat a volit, kde se chtějí léčit. Jistě nelze než přivítat více otevřenosti v hodnocení kvality, ale není představa o rozhodování pacientů jen iluzí? Mohou pacienti skutečně informace bez znalosti kontextu vyhodnotit ke svému prospěchu?
Já jsem především jednoznačně přesvědčen o tom, že ve svobodné společnosti má každý člověk právo na informace. A jestliže můžeme získat informace o kvalitě auta či počítače, které si chceme koupit, musíme mít logicky možnost získat i informace o kvalitě péče, kterou potřebujeme pro své zdraví. Jsem nicméně proti všem typům žebříčků, s nimiž přicházeli předchozí ministři, protože byly sestavovány dle podivných a zavádějících kritérií. Myslím, že v onkologii by pro začátek pacientovi stačilo vědět, kolik pacientů s tou kterou diagnózou se v příslušném zdravotnickém zařízení léčí. A postupně, protože se musíme naučit měřit i kvalitu, by měl mít pacient možnost hodnotit i tu. My se proto chceme pokusit o to, aby co nejdříve měli všechny dostupné parametry onkologické léčby k dispozici nikoli přímo nemocní, ale jejich ošetřující lékaři, kteří jim pak budou moci poradit. Současně musejí být anonymizovaně k dispozici i nejhorší a nejlepší parametry v republice, aby bylo možné porovnání.

Vaše zaujetí informacemi mi imponuje. Bylo by možné je vztáhnout i na informace o lécích? Je právo na informace o nich nad obavami z generování výdajů z veřejného pojištění? Neměli bychom mít právo na minimálně stejné informace o lécích, jakých se nám dostává o autech či počítačích?

V tomto případě si myslím, že nikoli. Auto či počítač si kupuji za své, zatímco léky mi předepisuje či podává profesionál - lékař. Proto pacientovi stačí to, co si může přečíst v příbalovém letáku. A pokud chce vědět víc, pak by se to měl dozvídat spíše od svého lékaře než z nedělních příloh novin či ilustrovaných časopisů.

Jste jednou z hlavních a rozhodujících osobností, která stála a stojí za myšlenkou a realizací obdivuhodného kampusu brněnské Masarykovy univerzity nákladem více než 4,5 miliardy korun. Jaká je jeho idea a v jakém stavu jste dnes s jeho realizací?

Jestliže milenkou číslo jedna je pro mne moje klinika, pak milenkou číslo dvě je rozhodně kampus. Já každý den nejprve z okna své pracovny vyhlédnu na to, jak kampus roste, a teprve pak, nabit optimismem, vyrazím za pacienty. Před deseti lety jsem byl zvolen děkanem lékařské fakulty mimo jiné proto, že jsem v této funkci chtěl kampus prosadit. A podařilo se, navíc nikoli ze státních peněz, nýbrž z peněz Evropské investiční banky. Vyrůstá tak cosi, co nemá ve střední Evropě obdobu - kampus pro lékařskou a přírodovědeckou fakultu i fakultu tělesné výchovy a sportu. Roste to úžasným tempem a vše by mělo být dokončeno na konci roku 2008. Jsem pyšný na to, že snahy o vybudování kampusu, které se datují už od vzniku Masarykovy univerzity v roce 1918, se podařilo realizovat právě nám.

Myslíte si, že v našich nemocnicích přežívá více socialismu než v kterékoli jiné oblasti našeho života? Jestliže ano, proč tomu tak podle vás je?
Myslím, že to není jediná oblast, ale jedna z nich určitě. Všichni proto víme, jak nutná je reforma. Ale nechce ji vlastně nikdo - pacienti, lékaři, sestry, a dokonce ani vláda. Bude to totiž bolet, protože změnit je nutno téměř vše.

Včetně bláhového očekávání, že vše vyřeší ministerstvo zdravotnictví. Ostatně vy jste se nedávno dostal do sporu s bývalým ministrem zdravotnictví dr. Rathem a váš spor málem stál místo vašeho ředitele. Vy jste nabyl dojmu, že ministerstvo nepotřebujeme?

Ne. Já nabyl dojmu, že ministr Rath poškozuje naše pacienty. A to jsem musel ventilovat, i když jsem věděl, že to nemusím vyhrát.

Zdá se, že naše medicína je dnes v mnohém srovnatelná se světem, stále častěji však naráží na to, že se stává obětí vlastního úspěchu - je totiž výkonnější než naše ekonomika, která ji není schopna dát tolik prostředků, aby mohla poskytnout vše, co by mohla. Souhlasíte?

Zcela jednoznačně. A bude to také třeba zcela otevřeně říci a vysvětlit našim občanům. Já se ze všech sil snažím, aby jim to řekl někdo jiný než lékař v ordinaci. Zatím se mi to ale příliš nedaří. Přitom špičkové zdravotnictví pro všechny je jen iluzí, pokud nebudeme ochotni za ně jako jednotlivci i jako společnost platit více. Musíme proto definovat standard a nadstandard zdravotní péče a mít místo rozděloven peněz skutečné zdravotní pojišťovny, kde budeme platit cosi jako povinné ručení a havarijní pojištění, mít možnost připojištění, dostávat malusy a bonusy atd.

Jak se bráníte syndromu vyhoření, který při práci s onkologickými pacienty nezbytně hrozí?

Pokud jde o pacienta, který se uzdraví, anebo takového, který naopak zemře, ačkoli jsme pro něj udělali vše, co bylo v našich silách, na takové obvykle zapomínám. Trápím se jen nad těmi nemocnými, u nichž se nám něco nepodařilo nebo kde se lze domnívat, že mohlo dojít k chybě. Je totiž třeba vždy hledat příčiny neúspěchu, nebo dokonce selhání, aby se už nikdy neopakovaly.

Pomáhá vám při práci v nepříliš optimistickém oboru medicíny to, že máte rád umění, především výtvarné, a dokonce budujete vlastní sbírku moderního českého umění? Je právě to pro vás zdrojem radosti a optimismu?

Mám štěstí, že tuto zálibu sdílím se svou ženou, a to už pětatřicet let. Nejde nám přitom ani tak o shromažďování artefaktů, jako o radost z toho, že se můžeme stýkat a kamarádit s řadou umělců. Nejméně devadesát procent toho, co máme doma, jsou totiž díla žijících umělců.

Které z nich vám dělá největší radost?

Vždycky to poslední.

Zdroj: