Skórovací dotazník umožní odhalit sepsi dřív
Pokud by ho ministerstvo zdravotnictví zařadilo do doporučených postupů, mohl by se uplatnit ve všech nemocnicích v ČR. Projekt představila klinika na tiskové konferenci pořádané při příležitosti Světového dne sepse 13. září.
Výskyt sepse v ČR podle odhadu vycházejícího z výskytu ve vyspělých zemích Evropy a USA může dosáhnout až 30.000 případů ročně. Problematiku a její řešení v ÚVN Praha představil přednosta infekční kliniky profesor MUDr. Michal Holub, Ph.D., který se podílí na stanovení přesnějších diagnostických kritérií a terapeutických postupů u pacientů se sepsí.
V projektu Early Warning Score (EWS) se ÚVN zaměřila na časný záchyt sepse u hospitalizovaných pacientů: . Druhý projekt ÚVN sleduje lepší diagnostiku a terapii sepsí vyvolaných zlatým stafylokokem a ve třetím čistě výzkumném projektu jsou sledovány bílkoviny nazývané alarminy v rozvoji a diagnostice septických komplikací.
„Soustředili jsme se na tři konkrétní problémy – na prvním místě jsme se snažili zlepšit péči o pacienty, kteří mají sepsi vyvolanou zlatým stafylokokem. Když se zlatý stafylokok dostane do krve, způsobí velký problém. Dále jsme se snažili inspirovat v zemích, kde zdravotnický systém je v něčem napřed, a to v Británii a ve Švédsku, a snažili jsme se zařadit do naší práce skórovací sesterské systémy tak, aby včas bylo zjištěno, že se stav pacienta zhoršuje a lékař mohl odpovídajícím způsobem reagovat. Na třetím místě, protože jsme klinické pracoviště, jsme zapojili do problematiky sepse i mladé lékaře – postgraduální studenty, kteří pracují na projektu zaměřeném na zjištění nových ukazatelů, které by pomohly včas sepsi zachytit,“ popsal přednosta.
Ve studii věnované sepsi vyvolané zlatým stafylokokem bylo retrospektivně posouzeno 65 pacientů. „Zjistili jsme, že riziko, že zemřou, se pohybuje téměř na úrovni jedné třetiny, což odpovídá datům i z jiných institucí a zemí“ řekl. Tyto výsledky jasně podpořili naši snahu jinak organizovat péči o nemocné se styfalokokovou sepsí a podle praxe ověřené v zahraničí se scházeli nad případem infektolog, mikrobiolog a klinický farmaceut. „Už jenom to, že tyto tři odbornosti se vloží do péče o pacienta, bez dalších nákladů znamenalo, že v úmrtnosti jsme se dostali z 28 na 17 procent,“ dodal profesor Holub.
Vrchní sestra kliniky Mgr. Ivana Koudelková popsala systém včasného varování EWS založený na jednoduchém bodovacím systému, v němž je pacientovi přiděleno skóre na základě měření frekvence dýchání, saturace kyslíkem, tělesné teploty, systolického krevního tlaku, tepové frekvence a úrovně vědomí. Podle naměřeného skóre je určena intervence.
Projekt byl na infekční klinice zahájen v červenci 2016. Nejprve byl vytvořen po vzoru zahraničí protokol v českém jazyce a proškolen personál. Od září do prosince 2016 bylo sledováno 237 pacientů a vyhodnocena jejich data. Provedena byla kořenová analýza u sedmi pacientů, jejichž skóre přesáhlo sedm, tedy vyžadovali intenzivní péči - všichni měli počínající sepsi, u dvou se jednalo o šokový stav. U 47 pacientů byla sestrou vyžádána intervence lékaře, minimálně ve formě zápisu do zdravotnické dokumentace, úpravě medikace, určení dalšího sledování či využití přístrojové monitorace. Vyřazeno bylo 11 pacientů z důvodu dlouhodobé hospitalizace, terminálního stavu či paliativní péče.
„Analýza pilotního projektu, který byl skončen v březnu 2017, prokázala předpovědní hodnotu EWS pro přijetí na JIP a včasné odhalení možného zhoršení zdravotního stavu. EWS bylo vyhodnoceno jako jednoduchý a nákladově efektivní nástroj pro hodnocení závažnosti sepse a výjimečně přesnou vypovídací hodnotu mělo u sepsí vyvolaných gramnegativními bakteriemi,“ shrnula Mgr. Koudelková.
Připomněla, že fyziologické funkce jsou běžně měřeny ve všech nemocnicích, postup a vyhodnocení ale nejsou jednotné. Měří se na základě pravidla oddělení nebo ordinace lékaře, u různých pacientů je měření různé. „My se snažíme, aby všichni pacienti byli měřeni stejným způsobem a podle toho následovala intervence. Projekt je v ČR nový, zjišťovali jsme, jestli se někde pacienti tímto způsobem sledují, a nenašli nikoho,“ uvedla.
Skórovací protokol je překladem zahraničního vzoru, má i stejné barevné značení a skórovací tabulku. U všech pacientů se po příchodu do nemocnice provedou měření, pokud mají skóre nula, měří se dvakrát denně. Pacienty, kteří mají skóre jedna až čtyři, musí sestra sledovat a měření provádí ve frekvenci čtyř až šesti hodin. K pacientům s vyšším skóre, nebo v jedné fyziologické funkci se skórem tři, musí sestra zavolat lékaře, aby zahájil potřebnou intervenci: například nastavil jiný interval monitorování, pacient je sledován po hodině, či upravil medikaci. Skóre sedm a více znamená, že pacienta je nutno přeložit na JIP.
„Výhodou tohoto hodnocení je jednotný a systematický přístup u všech nemocných, které máme v péči, a větší specifičnost při identifikaci těch, kteří jsou ohroženi zhoršením stavu. Nevýhodou může být nutnost změny pohledu zdravotníků a množství personálu, dále to, že ne pro všechny pacienty bude systém vhodný,“ řekla vrchní sestra.
Analýza dat v procentním vyjádření ukázala, že necelých 20 procent pacientů infekční kliniky nepotřebovalo žádnou intervenci a 60 procent vyžadovalo zvýšené sledování sestrou. „Pro naši práci přesně to potřebujeme vědět. Pokud má sestra na starosti 20 - 30 pacientů, díky protokolu ví, na které pacienty má dávat daleko víc pozor,“ ocenila Mgr. Koudelková. Ze sledovaných potřebovalo 20 procent pacientů intervenci lékařem, tři procenta skončila v režimu intenzivní péče a pět procent bylo vyřazeno pro jiné důvody.
„Doporučujeme jako klinika, aby se EWS používalo standardně u všech hospitalizovaných pacientů v nemocnici, nedoporučuje se pouze u pacientů s CHOPN, těhotných, dětí mladších 16 let, je to nevhodné u pacientů v terminální a dlouhodobé péči. EWS vnímáme jako vhodný nástroj pro hodnocení závažnosti prognózy sepse a obecně pro posouzení kvality péče o pacienty,“ uzavřela.
Výzkumnou část projektu představila lékařka kliniky, postgraduální studentka 1. LF UK MUDr. Eva Bartáková. Projekt nese název Alarminy v rozvoji a diagnostice septických komplikací tkáňového postižení a je podpořen Agenturou pro zdravotnický výzkum ČR. Studie sledovala především dva proteiny v krvi nazývané S100A8/9 a S100A12.
Během dvou let bylo do studie zařazeno 66 pacientů se sepsí způsobenou bakteriemi. Nemocným byla odebírána krev v pravidelných intervalech a byly měřeny hladiny alarminů. Pro porovnání byla sledována skupina pacientů s virovou infekcí a skupina zdravých dobrovolníků.
„Zjistili jsme, že pacienti s bakteriální sepsí mají výrazně zvýšené hladiny alarminů oproti pacientům s virovou infekcí i oproti zdravým kontrolovaným. Také jsme se podívali, jak se hladiny alarminů mění v průběhu prvních sedmi dnů hospitalizace, a zjistili jsme, že klesají, což je ve vztahu s tím, jak se stav pacientů zlepšoval – zlepšování a pokles hladiny alarminů nastaly po nasazení správné antibiotické terapie. Z toho nám plyne, že alarminy by mohly fungovat jako časný parametr k diagnostice sepse a zahájení včasné terapie a zároveň by nám mohly i napovědět, zda antibiotická terapie byla zvolena správně. Alarminy jsou pomocné, vždy je třeba mít více ukazatelů,“ řekla lékařka s tím, že sledovaný vzorek nemocných byl zatím malý a bude potřeba výsledky potvrdit na větší skupině pacientů.
Pro názornost uvedla MUDr. Bartáková příklad 33letého muže s neléčeným vyšším tlakem a alergickým astmatem a se zálibou v alkoholu a cigaretách. Na emergency ho dovezla záchranná služba s bolestmi břicha. Stav se prudce zhoršoval, měl horečku, rychle dýchal, upadal do šokového stavu. Musel být převeden na umělou plicní ventilaci a předán do péče KARIM. Po pěti dnech léčby klesl CRP protein coby ukazatel zánětu v těle, což by mohlo vést k závěru, že antibiotická léčba už není nutná. Nadále ale zůstávaly vysoké hodnoty alarminů – zpětně bylo dohledáno, že u pacienta došlo ke krvácení do trávicí trubice. Krvácení bylo zastaveno, nicméně způsobilo komplikaci, která prohloubila kritičnost pacientova stavu. „I z tohoto ilustračního příkladu by bylo možno eventuálně zkoumat, zda alarminy mohou předvídat komplikace dřív než dosud zavedené ukazatele zánětů,“ uzavřela lékařka.
Zdroj: MT