Sjezd ČKS prezentoval i české studie

Právem největší pozornost budila sekce HOT lines. Na rozdíl od minulých ročníků, kdy se při této příležitosti posluchači mohli seznámit s výsledky posledních významných zahraničních studií, letos zařadili organizátoři na program tohoto bloku hned tři prezentace českých prací. První z nich – studii CORD, kterou na kongresu prezentoval prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., z Interní kardiologické kliniky FN Brno –, se podrobně věnujeme v samostatném článku na str. A11.

Druhým českým příspěvkem byla studie HAVEN (Virtual Histology Evaluation of Atherosclerosis Regression during Atorvastatin and Ezetimibe Administration), kterou přednesl MUDr. Tomáš Kovárník z II. interní kliniky – kliniky kardiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Jednalo se o multicentrickou randomizovanou, jednoduše zaslepenou prospektivní studii, která sledovala vliv vysokodávkovaného podávání atorvastatinu (80 mg/den) v kombinaci s ezetimibem (10 mg/den) na změnu charakteru a velikosti aterosklerotických plátů při hodnocení intravaskulárním ultrazvukem a virtuální histologií v kombinaci s hodnocením napětí v plátu před léčbou a po 12 měsících. Kontrolní skupina pacientů tvořila nemocné, kteří dál užívali svou chronickou hypolipidemickou terapii (tedy nikoli vysokodávkovanou). Do studie bylo zařazeno 79 nemocných. MUDr. Kovárník prezentoval data prvních 32 nemocných, kteří již studii dokončili. Z předběžných výsledků zatím není patrný rozdíl ve velikosti a složení plátů mezi oběma skupinami, obdobně jako tomu bylo i ve studii ENHANCE, nicméně studie HAVEN stále pokračuje.

Clopidogrel u chronické ICHS pouze před PTCA

Třetí „domácí“ studii představil prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. Byla jí studie PRAGUE 8, která měla za cíl porovnat rutinní podání 600 mg clopidogrelu všem nemocným se stabilní anginou pectoris před koronarografií (neselektovaní – 513 nemocných) oproti selektivnímu podání 600 mg clopidogrelu pouze těm, u kterých bylo rozhodnuto provést elektivní PTCA (515 pacientů). Guidelines Evropské kardiologické společnosti doporučují všem pacientům podat nejméně šest hodin před elektivní koronarografií clopidogrel s cílem dosáhnout jeho terapeutické plazmatické koncentrace v době případné ad hoc prováděné PTCA. V mnoha českých centrech však podle prof. Widimského nejsou tato doporučení striktně dodržována, a tak studie vlastně zjišťovala, zda má dodržování zmíněných doporučení pro pacienty pozitivní praktické dopady, nebo se potvrdí praktické zkušenosti českých intervenčních kardiologů se selektovaným podáváním clopidogrelu.

Výskyt primárního cíle (úmrtí, periprocedurálního infarktu myokardu, CMP nebo TIA či intervence do sedmi dní) byl v celkovém souboru všech sledovaných nemocných v obou skupinách stejný (0,8 %). V podskupině pacientů, kteří prodělali následnou intervenci, byl u  neselektovaných výskyt primárního cíle 1,3 % a selektovaných nemocných 2,3 procenta. Naopak výskyt krvácivých komplikací byl významně vyšší v neselektované skupině (3,5 %) oproti selektované (1,2 %).

„Studie prokázala, že rutinní předléčení clopidogrelem před elektivní koronarografií u stabilních forem ICHS nemá smysl. Zvyšuje totiž riziko krvácivých komplikací, zatímco benefit na snížení ischemických periprocedurálních komplikací není signifikantní. U pacientů s chronickou formou ischemické choroby srdeční by měl být clopidogrel podáván pouze tehdy, když mají známý koronarografický nález a podstupují PTCA. Medikace clopidogrelem může být bezpečně provedena v katetrizační laboratoři v době mezi koronarografií a PTCA,“ shrnul závěry studie prof. P. Widimský.

Neuspokojivá úroveň sekundární prevence

Jako poslední v bloku HOT lines přednesla prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie FN Plzeň výsledky studie EUROASPIRE s pořadovým číslem III. Studie EUROASPIRE I sledovala v devíti evropských zemích úroveň kontroly rizikových faktorů u nemocných s jasně prokázanou ischemickou chorobou srdeční. Kontrola implementace společných doporučení pro primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční z roku 1998 byla cílem studie EUROASPIRE II, které se zúčastnilo již 12 evropských zemí. V letošním roce byla publikovaná data studie EUROASPIRE III, která sledovala kontrolu rizikových faktorů ICHS; na této studii participovalo již 22 zemí. Naše republika se účastnila všech tří studií. Sběr dat u nemocných s ICHS se prováděl vždy ve dvou centrech – v Plzni (prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc. – národní koordinátor) a IKEM Praha (doc. MUDr. Renata Cífková, CSc.). Hlavní závěr studie je, že úroveň sekundární prevence ICHS není stále v celé Evropě uspokojivá, přičemž Česká republika z tohoto pohledu dosahuje průměrných výsledků. Přestože léčba je indikována podle současných doporučení téměř u většiny nemocných, kontrola jednotlivých rizikových faktorů je v průměru dosti špatná. Neuspokojivá je také adherence k nefarmakologické léčbě, tj. ke změnám životního stylu, o čemž svědčí přibývání na hmotnosti nebo nedostatečná pohybová aktivita. V období deseti let od roku 1995 do roku 2005 se například nepodařilo dosáhnout žádných pozitivních změn v prevalenci kouření (stále asi pětina osob kouří). Za stejnou dobu došlo také k nárůstu abdominální obezity (o 13 %) a nadváhy (o 6 %). Pouze malé změny bylo dosaženo v oblasti kontroly hypertenze. Cílových hodnot 140/90 mm Hg dosahuje v průměru pouze 45 % Evropanů a jen 37 % Čechů, i když indikace antihypertenziv stoupla na 85 až 97 procent. Za stejné období stoupl také výskyt diabetu o 10 %, přičemž glykémie pod 10 mmol/l dosahuje jen desetina nemocných.

Není stent jako stent

Většina léčebných metod při svém vstupu do praxe popisuje stejnou křivku. Nejdříve vzbudí  všeobecné nadšení. Jakmile se ukáží jejich limity, je prvotní okouzlení vystřídáno despektem a hovoří se o nesplněných očekáváních. Následuje propad. Teprve poté se ustálí určitá vyrovnaná fáze, kdy si metoda nachází své trvalé místo. Lékové stenty se, jak se zdá, k tomuto ustálení blíží. Tomu, jaký je jejich význam v současnosti, a především, jaké bude jejich postavení v nejbližší budoucnosti, se věnovala na výročním sjezdu ČKS celá jedna sekce.

Její jednání otevřel MUDr. Petr Kala, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky FN Brno. Nejprve se zaměřil na nedávnou historii. „Všechny první studie se stenty se sirolimem i paclitaxelem byly přivítány s euforií. Jejich závěr byl, že lékové stenty nepřinášejí zvýšené riziko úmrtí ani více infarktů myokardu, a především, že jsou spojeny s nižší potřebou opakované revaskularizace. Následovalo pro někoho mírné, pro někoho velké zklamání, které vyvolaly především studie BASKET a BASKET ­LATE. Ty bylo možné vyložit i tak, že lékové stenty pacientům vůbec nepomáhají, a naopak, mnohdy jim škodí. Pokud se však soustředíme na aktuální data, je významná metaanalýza autorů Kirtaneho a Stona, která byla publikována na letošním sjezdu ACC. Byly do ní zavzaty všechny registry s více než sto pacienty a všechny randomizované studie týkající se první generace lékových stentů,“ uvedl P. Kala. „U studií celková mortalita a výskyt infarktu myokardu byly bez statisticky významných rozdílů. Sledování nutnosti následné revaskularizace vyšlo vysoce statisticky významně ve prospěch lékových stentů. Metaanalýza registrů přinesla poněkud odlišné výsledky – lékové stenty byly rovněž spojeny s nižší nutností revaskularizace, navíc však byla potvrzena i nižší mortalita a nižší výskyt infarktů. Můžeme tedy shrnout, že lékové stenty nepřinášejí vyšší riziko infarktu myokardu ani úmrtí z kardiovaskulárních příčin, a to platí pro on-label i off-label indikaci. Jsou spojeny s velmi významným snížením rizika restenózy a následné nutnosti revaskularizce. Je však třeba mít na paměti, že jednotlivé typy lékových stentů jsou rozdílné,“ dodal MUDr. Kala.

Na jeho vystoupení navázal doc. MUDr. Pavel Červinka z Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. „Výskyt pozdní trombózy je v různých studiích různý. Obecně můžeme říci, že tato příhoda není častá, co však víme, je, že jde o příhodu fatální, která až v polovině případů končí úmrtím. Před každou implantací lékového stentu musíme pečlivě zvážit riziko restenózy, riziko trombózy a v neposlední řadě i riziko dlouhodobé duální antiagregační léčby,“ uvedl.

Jak vyplynulo i ze závěrečné diskuse, otázka, jak dlouho má po aplikaci lékového stentu pacient užívat antiagregační léčbu, zdaleka není dořešena a kardiologická obec se zde opírá spíše o určitý konsensus než o tvrdá data.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana A10

Zdroj: