Silné důkazy pro ezetimib a sitagliptin

Firemní sympozium farmaceutické společnosti MSD Máme Silné Důkazy, které bylo zařazeno do programu 52. diabetologických dnů v Luhačovicích, bylo pojato šířeji, než je zvykem. Reflektovalo fakt, že diabetes dnes již neznamená pouze léčbu hyperglykémie, ale komplexní léčbu všech abnormit a prevenci makroi mikrovaskulárních komplikací. Přední odborníci české interní medicíny a diabetologie seznámili posluchače s výsledky studií IMPROVE‑IT a TECOS obsahujícími řadu argumentů pro používání ezetimibu a sitagliptinu a jejich fixních kombinací v klinické praxi.

Léčba dyslipidémie u diabetiků. Je čas na změnu?

Předseda České internistické společnosti ČLS JEP profesor Richard Češka z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze v úvodu své přednášky připomněl, že diabetes zvyšuje riziko kardiovaskulárních (KV) onemocnění, zejména ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a infarktu myokardu, což je z velké části důsledek diabetické dyslipidémie. Ta je charakterizována nízkým HDL cholesterolem, vysokými triglyceridy a výskytem malých denzních LDL částic s velmi vysokou aterogenitou. I nepříliš zvýšené hodnoty LDL cholesterolu zvyšují kardiovaskulární riziko velmi významně. Snahou lékaře by mělo být přimět diabetika ke změně životního stylu, což se mnohdy daří jen obtížně, a ve smyslu úpravy dyslipidémie terapeuticky intervenovat. Nejobsáhlejší data pro hypolipidemika u diabetiků 2. typu mají statiny, u nichž již v roce 1994 prokázala studie 4S vliv na snížení celkové a KV mortality a morbidity. Výsledky platí nejen pro obecnou populaci v sekundární prevenci KV onemocnění a celkové mortality, ale také pro diabetiky, což prokázala studie CARDS. Tato studie monitorovala léčbu atorvastatinem pouze u diabetiků a zaznamenala snížení KV rizika o 37 procent. Další skupinou hypolipidemicky působících léčiv jsou fibráty, které prokázaly účinnost například ve studii ACCORD u nemocných se zvýšenými triglyceridy. Pro rozvoj aterosklerózy platí v případě LDL cholesterolu hypotéza „čím níže, tím lépe“, což vede k otázce, zda kombinační léčba hypolipidemiky, jejímž základem bude statin, může ještě více snížit koncentrace LDL cholesterolu. Protože potřebujeme ovlivnit LDL cholesterol, není příliš doporučena kombinace statinu s fibrátem. Naopak podle výsledků studie IMPROVE‑IT je vhodným kandidátem této kombinační terapie inhibitor absorpce cholesterolu ezetimib. Studie IMPROVE‑IT porovnávající monoterapii statinem s kombinací statin a ezetimib zahrnula 18 144 nemocných s anamnézou akutního koronárního syndromu. Bylo dosaženo snížení KV rizika u celkové populace o šest až sedm procent, resp. o osm procent, pokud byli zahrnuti pouze pacienti prokazatelně užívající léčbu; u diabetiků bylo sníženo o čtrnáct procent. Ve studii bylo dosaženo střední koncentrace LDL cholesterolu 1,8 mmol/l při monoterapii a 1,3 mmol/l v případě kombinační léčby. „Studie IMPROVE‑IT prokázala, že i nestatinovým hypolipidemikem lze ovlivnit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Studie změnila LDL hypotézu v LDL princip, neboť se ukázalo, že za statisticky významným poklesem KV příhod stojí pokles LDL cholesterolu a že z kombinované léčby nejvíce profitují diabetici,“ řekl profesor Češka. Ačkoliv jsou data o prospěšnosti kombinace statin + ezetimib přesvědčivá, ezetimib užívají pouze jedno až dvě procenta českých diabetiků. „Měli bychom vzít v potaz tyto silné důkazy pro ezetimib a využívat jej v kombinační terapii dyslipidémie častěji. Myslím si, že je čas na změnu,“ uzavřel své vystoupení profesor Češka. Profesorka Terezie Pelikánová, která celé sympozium moderovala, ještě doplnila, že výsledek studie byl překvapující, protože se nepředpokládalo, že by tak proléčení pacienti mohli mít ještě nějaké rezervy.

Léčba hyperglykémie u DM 2. typu. Co přidat k metforminu?

Kombinační léčba hyperglykémie u diabetika 2. typu byla tématem příspěvku profesora Zdeňka Rušavého z I. interní kliniky FN Plzeň. Cílem této léčby by mělo být co nejtěsněji kontrolovat glykémii, uchránit diabetika hypoglykémií, nezvyšovat jeho hmotnost a chránit beta‑buňky pankreatu tak, aby mohl dlouho zůstat na svém vlastním inzulinu. Studie DCCT prováděná u pacientů s diabetem 1. typu prokázala, že skupina nemocných léčená intenzivně v prvních deseti letech dosáhla v dlouhodobém horizontu velmi významného snížení KV morbidity a mortality ve srovnání s pacienty, u nichž nebyla glykémie v prvních deseti letech těsně kontrolována. Následná studie EDIC potvrdila existenci jevu nazývaného glykemická paměť, tedy že úroveň glykémie v počátečních fázích diabetu predikuje následný vývoj komplikací v pozdních stadiích nemoci. Z uvedeného vyplývá, že důsledná kontrola glykémie je v iniciační fázi léčby diabetu zásadní. Je však třeba zohlednit i studii ADVANCE, jejíž výsledky prokazují, že hypoglykémie zvyšuje mortalitu a morbiditu. Senzorové studie ukázaly, že hypoglykémie, které většinou bývají v noci, nejsou u diabetika 2. typu ničím výjimečným a jsou těžko rozpoznatelné. Je prokázáno, že sulfonylurea a její deriváty zvyšují riziko vzniku hypoglykémií a současně poškozují funkci beta‑buněk. Po čtyřech až pěti letech tato antidiabetika ztrácejí účinnost, protože jsou beta‑buňky zcela vyčerpány. U pacientů s diabetem 2. typu selhávajících na metforminu není sulfonylurea vhodnou druhou volbou a i v amerických doporučeních AACE je označena vykřičníkem. Vhodnou skupinou léků doplňujících účinky metforminu jsou inkretiny, agonisté GLP‑1 a gliptiny. „Druhým lékem po metforminu by měl být podle mého názoru gliptin, a to především u mladších pacientů s nízkou koncentrací glykovaného hemoglobinu a vlastní sekrecí inzulinu, u nemocných s renální insuficiencí a starších rizikových osob s diabetem,“ shrnul profesor Rušavý.

Gliptiny v léčbě diabetu. Proč sitagliptin?

Profesor Milan Kvapil z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol zavzpomínal, jak šel čas se sitagliptinem, který už je na trhu deset let. V roce 2007 byly gliptiny novinkou a odborná veřejnost se začala seznamovat s jejich zcela novým mechanismem účinku. Už tehdy se zdálo, že gliptiny jsou nadějnou skupinou, o které se bude v diabetologii v budoucnu hodně hovořit. O rok později se komunikovalo srovnání účinku sitagliptinu s glimepiridem v monoterapii i kombinaci s metforminem. V 2009 přišla fixní kombinace sitagliptinu s metforminem a začaly být aktuální otázky compliance a adherence pacienta k léčbě. Rok na to už celá diabetologie žila inkretiny a sitagliptin měl studie prokazující jeho efektivitu a bezpečnost v kombinaci s inzuliny. V roce 2011 byl zmíněn účinek kombinace sitagliptinu a glarginu na snížení postprandiální glykémie. O rok později profesor Kvapil porovnal data ze studií a SPC, aby doložil, že pro každou indikaci v SPC existuje klinická studie. Ukázalo se, že sitagliptin je schopen pokrýt různé kombinace antidiabetik a celou řadu klinických situací. „V roce 2013 byl sitagliptin zařazen mezi pět milníků, které změnily diabetologii, a my všichni už jsme začali uvažovat jinak,“ prohlásil profesor Kvapil. V roce 2014 se díky svým datům a klinickým zkušenostem stal sitagliptin referenčním lékem, se kterým se ostatní antidiabetika začala poměřovat, a v USA se stal nejčastěji předepisovaným antidiabetikem. Minulý rok proběhlo v rámci Diabetologických dnů sympozium Měníme Směr Diabetologie, do kterého dobře zapadal koncept intenzifikace léčby kombinací metforminu se sitagliptinem. Téhož roku zazněla na kongresu ADA v Bostonu stěžejní přednáška věnovaná studii TECOS hodnotící KV riziko při podávání sitagliptinu, která také jeho bezpečnost potvrdila. Studie TECOS je považována za zásadní důkaz bezpečnosti léčby gliptiny, upevňující jejich místo v antidiabetické terapii. „Sitagliptin je lék, který má v tomto okamžiku obrovské množství dat o své účinnosti i bezpečnosti. Proto je možné na otázku: Proč sitagliptin? odpovědět: No proto,“ uzavřel sympozium prof. Kvapil.

Zdroj: