Síla trojí ochrany proti KRM syndromu: Nečekejme na příznaky
Na hrozbu chronického srdečního selhání (HF), chronického onemocnění ledvin (CKD), diabetu 2. typu a arteriální hypertenze, které se často vyskytují společně jako tzv. kardio‑renálně‑metabolický syndrom (KRM syndrom) a vedou k předčasné morbiditě a mortalitě, upozornilo velké dvoudenní sympozium společnosti Boehringer Ingelheim v Praze. Poselství jeho názvu Síla trojí ochrany bylo jasné – dnes jsou již k dispozici možnosti, jak účinně a naráz intervenovat celou triádu obsaženou v KRM syndromu a pacientům poskytnout léčbu antidiabetickou, nefroprotektivní a kardioprotektivní. Klíčové je ale pacienty včas najít.
Sympozia konaného ve dnech 21. a 22. března se zúčastnili přední odborníci, aby se na problematiku podívali očima své odbornosti, ale především apelovali na mezioborovou součinnost, časnou diagnostiku a terapeutickou akčnost.
Chronickým srdečním selháním dnes trpí asi 375 000 obyvatel ČR, v roce 2035 jich ale podle predikcí má být až půl milionu. Diabetiků je v Česku již dnes přes milion, stejně jako osob s chronickým onemocněním ledvin. Prevalence arteriální hypertenze, tedy rizikového faktoru či komorbidity uvedených onemocnění, roste s věkem a mezi padesátníky a šedesátníky se týká více než 65 procent jedinců. Všichni jsou pacienti, kteří do značné míry sdílejí jednu chorobu – kardio‑renálně‑metabolický syndrom. Podstatné je, že složky tohoto syndromu jsou relativně dobře léčebně ovlivnitelné, pokud se odhalí včas, a to pomocí důsledného vyšetřování biomarkerů, jako je albuminurie nebo NT‑proBNP.
Je třeba zaměřit se na NT‑proBNP též u asymptomatických pacientů
Prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny v Brně zdůraznil, že provázanost uvedených chorob je obrovská. Navíc podtrhl, že za posledních patnáct let se dramatickým způsobem zvýšil negativní význam obezity jako rizikového faktoru, který zvyšuje mortalitu a morbiditu pacientů se srdečním selháním (Screever et al., Clin Res Cardiol. 2023). „Vliv chronického onemocnění ledvin je také vysoký a my si jako kardiologové musíme přiznat, že jsme problematice albuminurie nevěnovali zatím příliš velkou pozornost. Vyšetřovali jsme ji sice u pacientů s diabetem nebo hypertenzí, ale zatím příliš ne v kontextu srdečního selhání. Máme přitom celou řadu dat, která nám ukazují, že albuminurie je momentem, který významným způsobem zvyšuje incidenci srdečního selhání,“ řekl prof. Krejčí. Doplnil, že práce z roku 2011 (Matsushita et al., Am J Kidney Dis. 2011) ukazuje, že podle albuminurie je možno velmi dobře stratifikovat riziko HF. Již pacienti s proteinurií 30–299 mg/g (dříve označovanou jako mikroalbuminurie) mají 2,5násobně vyšší incidenci srdečního selhání. Americká klasifikace HF (Heidenreich et al., J Am Coll Cardiol. 2022) zajímavě rozlišuje stadium A (osoby v riziku HF) a stadium B (pre‑heart failure) – souhrnně jsou to pacienti s diabetem, obezitou, CKD nebo hypertenzí a pacienti bez symptomatologie HF, kteří už ale mají buď strukturální změny, zvýšené plnicí tlaky, nebo rizikové faktory a zvýšené hodnoty NT‑proBNP. Podle prof. Krejčího jsou to pacienti, u kterých má velký význam screenovat rozvoj HF pomocí hodnot natriuretických peptidů. To umožní včas HF diagnostikovat, a tudíž i včas léčit. V roce 2023 publikovala Evropská kardiologická společnost (ESC) praktický algoritmus pro časnou diagnostiku HF pomocí NT‑proBNP (Bayes‑Genis et al., Eur J Heart Fail. 2023). Tento dokument podtrhl význam elevace NT‑proBNP u asymptomatických jedinců s vysokým rizikem vzniku HF, podobně jako zmíněná o rok starší doporučení americká. „Jsou to pacienti často i bez strukturálního poškození srdce, velmi často mají diabetes a chronické onemocnění ledvin a řadu dalších komorbidit. Natriuretické peptidy jsou důležitý marker pro to, abychom léčbu zahajovali včas,“ komentoval prof. Krejčí. Potřebné je ovšem zmínit, že interpretace natriuretických peptidů není zdaleka uniformní, je třeba zohledňovat celou řadu klinických situací. Hodnoty NT‑proBNP se zvyšují v závislosti na věku, roli hraje také přítomnost CKD a snížené glomerulární filtrace nebo fibrilace síní. U obézních pacientů je tomu přesně naopak – pokud má např. BMI 40 a více, je hraniční hodnota o 40 procent nižší apod. (Bayes‑Genis et al., Eur J Heart Fail. 2023). Jak upozornil prof. Krejčí, obézní jsou často pacienti s HFpEF. „Pokud bychom u nich neadjustovali NT‑proBNP podle BMI, mohlo by to vést k nesprávným závěrům.“
UACR má být běžným standardem
Nefrolog prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., z Kliniky nefrologie IKEM, Praha, poukázal na alarmující výskyt onemocnění ledvin – v západních zemích postihuje zhruba 10 procent populace a podle odhadů bude CKD za pět až deset let čtvrtým nejčastějším onemocněním, které povede k morbiditě a mortalitě. Na vině není jen prodlužování délky života, ale také nezdravý životní styl generující obezitu, hypertenzi a diabetes. Očekávaná doba dožití je zkrácena nejen u pacientů s nižší eGFR, ale také s vyšší albuminurií (Gansevoort et al., Lancet 2014). „Albuminurie je spojena se zvýšením rizika úmrtí dokonce i u pacientů, kteří mají normální renální funkci. Tohle jsou pacienti, kteří se také mají intervenovat,“ zdůraznil prof. Viklický. Již v roce 2021 byl v ČR publikován konsensus nefrologů s klinickými biochemiky (Zima et al., Klin. Biochem. Metab. 2021), který doporučuje vyšetřování poměru albuminu ku kreatininu v moči (UACR), a to pravidelně v rámci screeningových prohlídek. „Chceme, aby se to stalo úplně normálním, běžným vyšetřením, které je navíc jednoduché a levné. Je to o to důležitější, že dnes máme k dispozici terapii, která významně zpomaluje progresi onemocnění ledvin do jejich selhání,“ uvedl prof. Viklický podobně jako jeho předřečníci. Poukázal na hypotetickou predikci vycházející z dat studie EMPA‑KIDNEY (Fernandez‑Fernandez et al., Clin Kidney J 2023), z níž vyplývá, že pokud se léčba empagliflozinem nasadí včas, v době, kdy má pacient eGFR 85 ml/min/1,73 m2, získá pacient až 25 let do selhání ledvin. „To je ideální situace. Ale i když pacienti přijdou pozdě, ve čtvrtém stadiu selhání ledvin, i tak mohou díky terapii inhibitory SGLT‑2 získat několik let k dobru. Těchto několik let je pro ně zásadních, protože doba strávená na dialýze zkracuje život a snižuje významně jeho kvalitu,“ poukázal na účinnost nefroprotektivní léčby prof. Viklický. Dodal, že tato farmakoterapie se navrátí i finančně, pokud bychom vedle ní postavili nákladnou dialyzační léčbu. Brzká léčebná intervence, tedy ještě v časných stadiích CKD, navíc nutně nevyžaduje péči nefrologa a uvolňuje mu ruce pro péči o závažnější případy CKD. „V souvislosti s kardio‑renálně‑metabolickým syndromem hovoříme o časném vyšetřování a léčbě, kterou máme k dispozici. Zapomněli jsme ale zdůraznit, že naše pacienty musíme také soustavně edukovat o správném životním stylu – zdravém stravování, kontrole hmotnosti a pravidelné fyzické aktivitě,“ doplnil prof. Viklický. V této oblasti je esenciální spolupráce s praktickými lékaři – vznikly proto i doporučené postupy České nefrologické společnosti pro diagnostiku a léčbu CKD u praktických lékařů (Viklický et al., 2024), které problematiku systematizují. „Je to vlastně velice jednoduché – je třeba detekovat chronické onemocnění ledvin pomocí stanovení eGFR a UACR. A pak je třeba udělat krok B, tedy zahájit terapii, buď ve spolupráci s internisty a diabetology, nebo v případě většího postižení ledvin s nefrology,“ shrnul doporučení prof. Viklický.