Signální kódy v diabetologii snad ukazují novou cestu

Pojem "signální kód" byl donedávna málo všeobecně znám. Např. Wikipedie zná pod ním jen "mezinárodní signální kód - kód složený z písmen a číslic pro obchodní a vojenská plavidla". Ve vykazování zdravotním pojišťovnám jde o věc relativně novou. Jedná se o kód výkonu, který nevyvolává žádnou nebo malou přímou platbu a jen něco signalizuje.

Signální kódy existují již v několika oborech, např. je tak označován určitý stav novorozence nebo v ambulantní ošetřovatelské péči vážný stav, u něhož již nejsou limitovány frekvence výkonů. Pojem signální kód byl použit rovněž na vykázání odeslané neschopenky a krytí nákladů na poštovné lékařům.

V našem zdravotním systému je prevence popelkou

Diabetologie je z větší části obor preventivní v širším slova smyslu. Cílem léčby je zejména zábrana vzniku chronických diabetických komplikací, ať již následků diabetické makroangiopatie (tedy aterosklerózy) či mikroangiopatie (tedy specifických diabetických komplikací).

Jde tedy o prevenci onemocnění extrémně nákladných, od cévních příhod až po dialyzační léčbu, operační léčbu a amputace a slepotu. To jsou nemoci, u nichž jsou i mimozdravotnické náklady ve společnosti obrovské. Zamyslíme-li se v této souvislosti nad celou medicínou označovanou jako preventivní, lze konstatovat, že není u nás v optimálním stavu.

Lékař je obvykle v nákladech omezen paušálem či kvantem výkonů provedených v minulosti, což vede teoreticky i prakticky k tomu, že nemůže využít všechny léčebné možnosti, resp. pokud draze léčí jednoho nemocného, musí ušetřit na jiném, s ním "solidárním" pojištěncem. To je jiným vyjádřením skutečnosti, že v českém zdravotním pojištění jde o přežití dalšího finančního období pojišťovny i lékaře a jen velmi málo jde o reálnou prevenci či léčbu v horizontu více let, mající potenciál ušetřit na drahých výkonech operačních či katetrizačních, nebo dokonce na léčbě onkologické, protože řada nádorů má vztah k diabetu.

Jsem přesvědčen, že signální kódy ukazují cestu z tohoto uzavřeného okruhu od relativně nízkých nákladů na léčbu k vysokým nákladům na komplikace. Řada lékařů se však signálních kódů bojí, protože hrozí, že budou považovány za jakousi kontrolu kvality péče. I když mnozí to dementují, je použití signálních kódů uváděno dosud i na stránkách ministerstva (např.www.mzcr.cz/Odbornik v dokumentu

"Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence"). Jedním z úmyslů, od nichž se odvíjí zavádění signálních kódů v diabetologii, je rozdělení pacientů na skupinu, která může být léčena u praktického lékaře, a skupinu, která by měla být léčena u diabetologa.

To je z hlediska pacienta hrubě neindividuální hledisko, neboť zcela jistě může existovat dobrý praktický lékař znalý diabetologie a špatný diabetolog a obráceně. Signální kód nemůže znamenat u konkrétního nemocného špatnou kvalitu péče, je totiž velmi závislý na typu ordinace, kde se péče poskytuje. Lékař, který bude atrahovat složitější pacienty, bude nutně mít vyšší průměrný glykovaný hemoglobin u nemocných ve své péči.

Signální kód by tak docela dobře mohl srovnat kvalitu péče mezi podobnými ordinacemi, např. mezi diabetologickými centry nebo mezi praktickými lékaři, ale ani tam tomu tak není. Kdyby mělo diabetologické centrum průměrný nízký glykovaný hemoglobin u svých pacientů, znamenalo by to jistě, že si zbytečně ve své péči nechává pacienty, kteří měli být dávno vráceni zpět odesílajícímu lékaři.

Také všichni praktičtí lékaři nemají určitě zájem nasmlouvat si kód péče u diabetika. Na to nemají často zatím ani časovou kapacitu. Vyšší průměrný glykovaný hemoglobin budou zcela jistě mít ti praktičtí lékaři, kteří se o diabetu dobře poučili (připomeňme, že byly vydány kvalitní doporučené postupy pro léčbu diabetu u praktického lékaře) a mají ve své péči více komplikovanějších pacientů.

Optimální péče je individuální péče

Kvalitativní význam má tak signální kód glykovaného hemoglobinu v péči individuální a měl by konstatovat, že na daného pacienta by mohly přicházet vyšší platby nebo by minimálně měla být péče pacienta individuálně posouzena a probrány možnosti jejího financování pojišťovnou.

Signální kódy glykovaného hemoglobinu navíc dobře postihují i hlediska časová. Dnes platí tzv. Nathanovo schéma léčby diabetu 2. typu. Všechny pacienty léčíme nejprve antidiabetikem první volby, poměrně levným metforminem. Volba v druhém kroku je však poměrně široká od léků relativně levných, jako jsou deriváty sulfonylurey nebo inzulin, až po novější léky dražší, tzv. inkretinovou léčbu (ať již perorální či injekční).

Pokud má lékař dnes dostatečný paušál, může léčit i draze a drahá léčba je limitována mimo jiné někdy průkazem zlepšení glykovaného hemoglobinu podle preskripčních omezení. Pokud pacient "splní" zlepšení třeba o 10 %, může dnes lék dostávat dále, i když třeba není v dalších letech stoprocentně úspěšný. Efektivnější je přitom často tyto pacienty převést na levný inzulin, kde lze dobré kompenzace dosáhnout vždy. Dražší farmakoterapie je pak na místě tam, kde má dobrý efekt.

Diabetologové mají obavu, že signální kódy jako ukazatele kvality by je mohly nutit dostat se na koncentraci HbA1c 5,3 % (aby si dle algoritmu udrželi pacienty), což vyžaduje intenzivní léčbu, kterou však pojišťovny neproplatí, protože diabetolog tímto léčebným postupem překročí stanovený paušál.

Dále by algoritmus rozdělení pacientů podle HbA1c mohl vést k odlivu lehčích pacientů k praktickým lékařům (dříve si jimi diabetologové "ředili" náklady). Je tedy pravděpodobné, že ono paušální kvalitativní posuzování HbA1c by mohlo vést k problémům. Je jisté, že optimální zdravotní péče je péče individuální. U části pacientů je zbytečně odkládána intenzifikovaná léčba inzulinem, která by vedla ke zlepšení kompenzace a snížení výskytu komplikací.

U jiných pacientů by naopak bylo vhodné posílit léčbu o nové dražší skupiny léků, ale důležité je, že by měly být ponechány jen těm, u nichž jimi lze efektu dosáhnout. Posouzení glykovaného hemoglobinu, a tedy signálních kódů by mělo být dynamické v čase. V extrému bychom si mohli říci, že úhrada péče by mohla vycházet z kódu glykovaného hemoglobinu, a že tedy signální kódy by nemusely být signální, ale mohly by být kódy normálními. To by paradoxně mohlo vést i k paradoxnímu udržování pacientů v horší kompenzaci. Jistě by šlo složitě kalkulovat dynamické změny a hradit jen úspěšnou léčbu (tedy zlepšení hodnoty signálního kódu), jak tomu snad bylo ve staré Číně.

Diabetologie je jen jedním z příkladů širokého uplatnění preventivních postupů v medicíně. Interval od nákladů na léčbu k ušetření na léčbě komplikací je dlouhý i v řadě dalších oborů. Signální kódy tak ukazují nepochybně cestu vpřed v individualizování péče. Budeme-li je pokládat za signál, že efektivita péče o daného pacienta - třeba při opakovaném kódu neuspokojivé kompenzace - by měla být pojišťovnou zkontrolována, pak je to cesta správným směrem, umožňující individuální posouzení kvality léčby, a v tomto smyslu je myšlenka signálních kódů cestou správným směrem. Vždy však musí být tato cesta posuzována jako signál kvality péče o jednotlivce, a nikoli kvality péče v ordinaci.

Zdroj: Medical Tribune