Shody a rozdíly astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci

Z definicí obou nemocí vyplývá, že u většiny nemocných s astmatem je bronchiální obstrukce jen intermitentní a značně měnlivého stupně, zatímco u CHOPN je trvalá a s postupem nemoci progreduje. Bronchiální reaktivita je zvýšena častěji u astmatu, stupeň změn bronchiální hyperreaktivity je v období stabilizovaném i exacerbovaném větší než u CHOPN, což lze prokázat monitorováním plicních funkcí (FEV₁, PEF). Již v definici astmatu se zdůrazňuje úloha buněk zánětu, jako jsou epitelové a žírné buňky, eosinofily, neutrofily, lymfocyty, dendritické buňky a jejich produkty (chemokiny, cytokiny, lipidové mediátory). Uplatňují se však také u CHOPN, ale známky zánětu se liší od astmatu nejen obecně, ale také podle závažnosti obou nemocí a při jejich exacerbacích. Podíl jednotlivých složek zánětu je v různých fázích obou nemocí různý nebo naopak shodný (např. uplatnění neutrofilů při exacerbaci obou nemocí; neutrofilní zánět byl prokázán také ve sputu kouřících nemocných s astmatem). Histopatologické změny jsou shodné i rozdílné u obou nemocí v podílu pohárkových buněk, epitelových buněk, hladké svaloviny, cév dýchacích cest a fibrózy. Fibróza je u astmatu přítomna subepiteliálně, u CHOPN peribronchiolárně (což je hlavním faktorem ireverzibility obstrukce u CHOPN). Zjednodušeně lze shody a rozdíly vyplývající z definice obou nemocí vyjádřit tabulkou 1.

Tabulka 1

Diagnostika a diferenciální diagnostika

K optimálnímu stanovení diagnózy CHOPN platí podle mezinárodních směrnic z r.2006 nezbytný průkaz bronchiální obstrukce, která je téměř ireverzibilní i po inhalaci bronchodilatačního léku. Tato klasifikace je sice přesně stanovena podmínkou plicních parametrů FEV₁/FVC pod 70 % zjištěných hodnot a vyjádřením stadií podle poklesu FEV₁, ale není ideální pro celou věkovou populaci, ani měřením pouze FVC. Definice astmatu také není přesně určena a podobně jako CHOPN se zhruba po deseti letech mění. Jistá je podstata, tj. chronický zánět, který je často variabilní, a tím jsou variabilní i příznaky spojené s měnlivou reaktivitou průdušek.

Pro diagnostické rozhodování má zásadní význam zjišťování nejen příznaků a jejich závažnosti, ale také etiologických faktorů v anamnéze. Základní symptomy astmatu a CHOPN ukazuje tabulka 2.

Tabulka 2

Suchý noční kašel je jako příznak astmatu v posledních letech zdůrazňován, neboť bývá často prvním nebo i jediným příznakem astmatu a je hodnocen nesprávně. Naopak expektorace u CHOPN nemusí být podmínkou. Se stoupající závažností obou nemocí příznaky „splývají“, takže chronický kašel a tíha na hrudi mohou být v období exacerbací i mimo ně jak u astmatu, které není pod kontrolou, nebo u obtížně léčitelného astmatu, tak i u velmi těžké CHOPN (IV. stadium). Pro posouzení jednoho z hlavních příznaků, tj. dušnosti, je správné vyjadřovat závažnost podle Mezinárodní klasifikace dušnosti nebo podle 10 stupňů dušnosti dle Borga – viz tabulku 3.

Tabulka 3.

Shodné metody stanovení diagnóz astma a CHOPN

·         Pečlivý rozbor příznaků, etiologie a osobní i rodinné anamnézy

·         Fyzikální vyšetření je nezbytné, ačkoli může být často v mezích fyziologických

·         Spirometrické vyšetření a v případě zjištěných patologických změn je bronchodilatační test též nutným základem. Je správné nespolehnout se pouze na jednou provedený bronchodilatační test stejným lékem.

Další metody ke zpřesnění diagnózy a stanovení stadia nemoci

U CHOPN lze použít řadu metod týkajících se posouzení hlavně plicní ventilace a respirace (SaO₂, krevní plyny), hemodynamiky, zátěžové testy, radiodiagnostická vyšetření (CT, HRCT, méně skiagram hrudníku).

U astmatu je nezbytné zjištění etiologie, imunologické krevní vyšetření, kožní testy, průkaz bronchiální reaktivity (bronchodilatační reakce, provokační testy, monitorování PEF, ev. FEV₁), perspektivně pravděpodobně i rutinní stanovení NO ve vydechovaném vzduchu. Podrobné imunologické a funkční analýzy jsou nezbytné u nejtěžších forem astmatu, např. při obtížně léčitelném astmatu.

Léčba astmatu a CHOPN

Léčba astmatu i CHOPN závisí na jejich stadiu a na tom, zda jde o fázi stabilizovanou nebo o exacerbaci. U CHOPN platí, že léčba se zahajuje podle prokázaného stadia, a pokud nemocný léčbu toleruje, léčba je „trvalá“ a při progresi se zvyšuje. Mění se při exacerbaci a při komorbiditách. U astmatu je léčba méně fixní, a je-li dosaženo určitou léčbou dlouhodobého zklidnění (tj. nejčastěji na půl roku), léčba se zmírňuje tak, aby zajistila stabilizovaný stav (aby byla nemoc optimálně zvládnuta, tzn. pod kontrolou). Všeobecná péče o astma a CHOPN je často obdobná, jak ukazuje tabulka 4.

Tabulka 4.

Výchově nemocných se v současnosti přikládá významné místo u obou nemocí. Patří mezi ně základní informace o podstatě a zvládání nemocí ve zklidněném i exacerbovaném období, péče o prostředí (domácí, pracovní, venkovní), základní přehled o účincích léků, monitorování závažnosti nemoci i účinku léků, psaný individuální léčebný program, naučení se praktickým dovednostem a jejich kontrola (např. ovládání inhalační techniky). Nezbytné je, aby příslušní zdravotníci byli vzorem v tom, že nekouří, aby se zasazovali o zdravý životní styl a prostředí a dokázali optimálně naučit a přesvědčit nemocné o správné moderní léčbě.

Prevence

Prevence má zásadní význam u obou nemocí. U astmatu je primární prevencí zábrana senzibilizace alergeny, výživa novorozenců kojením, později hypoalergenním mlékem, odstranění potravinových alergenů, nekouření matek v prenatálním i postnatálním období. Riziky pro potomky jsou sňatky rodičů s alergickými nemocemi (zvláště oba s atopickým astmatem). Sekundární prevencí je úprava životního prostředí a specifická imunoterapie nemocných s alergickou rinokonjunktivitidou, nebo persistující alergickou rýmou. Terciární prevence znamená terapeuticky zabránit příznakům již vzniklého astmatu, exacerbacím a komplikacím.

U CHOPN je ideální prevencí nezačít kouřit, nebo alespoň kouření zanechat (a tím zabránit rozvoji obstrukce nebo ho oddálit). Komplexním poradenským protikuřáckým programem lze dosáhnout v současnosti 20%–30% úspěchu; přidáním náhradní nikotinové léčby zanechá kouření na jeden rok 35 % nemocných a u 22 % je dosaženo trvalého nekuřáctví po 5 letech. Z léků typu antidepresiv má jednoroční úspěšnost bupropion (Zyban), nebo vareniclin (Champix). Je nezbytné snížit znečištění pracovního a domácího prostředí (omezit spalování biomasy) i prostředí venkovního. Protiinfekční vliv je v prevenci rozvoje a exacerbace prokázán vakcinoterapií (protichřipková, pneumokoková, směsí bakteriálních lyzátů). Protichřipková vakcína např. snižuje mortalitu na CHOPN až v 50 % případů.

V současnosti spočívá optimální péče o nemocné s CHOPN a astmatem v kombinaci metod: prevence + farmakoterapie + rehabilitace + edukace. V budoucnu k tomuto schématu přibudou nové poznatky z patogeneze a z genetiky. Významné místo má farmakoterapie. Shody a rozdíly této terapie ukazuje tabulka 5.

Tabulka 5.

Tato souhrnná tabulka se týká situace ve světě i v ČR. Prognóza astmatu v ČR je velmi dobrá z hlediska malé úmrtnosti a hospitalizace, horší vzhledem ke stoupajícímu výskytu u dětí a dorostu. U CHOPN stoupla úmrtnost v ČR v posledním desetiletí významně (tj. na dvojnásobek).

Nakonec připojuji informaci o nejzávažnějším kritériu astmatu a CHOPN, tj. o úmrtnosti. Z dat o úmrtnosti na astma v ČR od r. 1919 vyplývá, že jeho prognóza je velmi dobrá. Úmrtnost se postupně výrazně snižovala a v letech 1998–2007 nadále poklesla na vynikajících 1,03 na 100 000 obyvatel (standardizovaná úmrtnost). Úmrtnost na CHOPN je v ČR v posledním desetiletí každoročně 15krát vyšší než na astma. Ze sledování trendu úmrtnosti od r. 1945 vyplývá, že se pro ČR nevyplní katastrofická prognóza Evropské respirační společnosti o CHOPN. Podle ní by v postkomunistických zemích měla být v roce 2010 CHOPN na třetím místě mezi všemi příčinami úmrtí.

Tabulka 1 Diagnostika a diferenciální diagnostika

SHODY/ROZDÍLY

PLICNÍ FUNKCE A ZÁNĚT

            ASTMA          CHOPN

OBSTRUKCE           Intermitentní   „Ireverzibilní“

            Variabilní        Progreduje

VC REDUKCE         0±        +

HYPOXEMIE           0±        + dlouhá šipka

BRONCHIÁLNÍ       Častá   Malá

HYPERREAKTIVITA         Veliká

RESPIRAČNÍ ZÁNĚT         Eosinofily       PM-nukleáry

            > PM-nukleáry           > Eosinofily

SEKRET        Občas, málo    Často, více

Tabulka 2

SYMPTOMY

            ASTMA          CHOPN

DUŠNOST     intermitentní   progreduje

            (intervaly zklidnění)   po námaze

            persistentní     trvalá

            (např. obtížně  „každodenní“

            léčitelné astma)

KAŠEL          suchý noční     chronický

            (mimo nachlazení)      intermitentní

                        0

EXPEKTORACE      méně častá      častá

PÍSKOTY      + nebo 0          + nebo 0

TÍHA NA HRUDI    není pod kontrolou     IV. stadium

            těžké, OLA

ÚNAVA         exacerbace      IV. stadium

Tabulka 3

BORGOVO HODNOCENÍ DUŠNOSTI

10,0     NEJTĚŽŠÍ

9,0       TÉMĚŘ NEJTĚŽŠÍ

8,0

7,0       VELMI TĚŽKÁ

6,0

5,0       TĚŽKÁ

4,0

3,0       STŘEDNÍ

2,0       MALÁ

1,0       VELMI MALÁ

0,5       NEPATRNÁ

0,0       ŽÁDNÁ

Tabulka 4

VŠEOBECNÁ PÉČE

VE STABILIZOVANÉM STADIU

            ATMA                        CHOPN

EDUKACE    +++     +++

„VYLOUČENÍ RIZIK“       ++       ++

FARMAKA   +++     +++

VAKCÍNY    Specifická       Protichřipková,

                        protibakteriální

PLICNÍ REHABILITACE   +++     +++

KOMORBIDITY      +++     +++

DDO₂ TERAPIE        0          IV. stadium

CHIRURGICKÁ LÉČBA    0          Speciální indikace

Tabulka 5

ASTMA/CHOPN

DNES

            OPTIMÁLNÍ PÉČE SPOČÍVÁ

            JEN V KOMBINACI METOD

            PREVENCE + FARMAKA

            + REHABILITACE + EDUKACE

V BUDOUCNU

            PŘIDAT POZNATKY Z:

·         PATOGENEZE

·         GENETIKY

Zdroj: