Seznámení pacientek s riziky asistované reprodukce

Asistovaná reprodukce (ART) dosáhla prvního úspěchu v roce 1978, kdy se v Anglii narodila Luisa Brownová, první „dítě ze zkumavky“ (20. 12. 2006 porodila vlastní dítě, počaté bez ART). O tři roky později, v roce 1981, se narodilo první dítě z ART v Severní Americe Elizabeth Jordan Carrové.

Od té doby narůstal počet výkonů ART exponenciálně po celém světě. Například v roce 2002 dle údajů CDC (Centers for Disease Control and Prevention) provedlo 428 center v USA 115 392 výkonů ART;1 výsledkem bylo 33 141 porodů a 45 751 dětí. Těhotenstvím končí průměrně 42 % embryotransferů vlastních, čerstvě oplozených vajíček a ve 34 % se narodí jedno nebo více živých dětí. Procento živě narozených dětí klesá ze 43 % u žen mladších 35 let k 7 % u žen nad 42 let.1 Zhruba 1 % všech dětí narozených v roce 2002 v USA bylo počato díky asistované reprodukci, která je ideální při neplodnosti z důvodů tubární neplodnosti a vážné androgenní příčiny. Asistovaná reprodukce navíc umožňuje ženám s výrazně sníženou ovariální rezervou či předčasným ovariálním selháním donosit a porodit dítě díky darovaným oocytům. Vedle úspěchů přináší asistovaná reprodukce i rizika. Naším cílem je pojednat o skutečných i potenciálních rizikách pro matku i dítě.

Mateřská rizika

Významným rizikem asistované reprodukce jsou mnohočetná těhotenství. Více než polovina (53 %) ze 45 751 dětí narozených v roce 2002 z asistované reprodukce bylo z vícečetných těhotenství ve srovnání s 3 % v normální populaci.1 Dvojčata dosahovala 45 %, tedy 15krát více než v normální populaci USA (3 %), trojčata a vícerčata 8 %, tedy 42krát více (0,2 %).1 Vícečetná těhotenství jsou spojena se zvýšeným rizikem preeklampsie, gestačního diabetu, předčasného porodu a porodu císařským řezem.

Počet vícečetných gravidit pomohl snížit transfer menšího počtu embryí. Transfer jediného embrya (při kvalitním vývoji embrya) dosahuje v Evropě srovnatelného počtu těhotenství jako transfer více embryí. Rovněž Americká společnost reprodukční medicíny (ASRM) vydala kvůli snížení rizika mnohočetné gravidity doporučení ke snížení počtu transferovaných embryí. Vedle snížení počtu transferovaných kvalitních embryí se nabízí jako cesta ke snížení počtu vícečetných těhotenství jejich redukce, která je v 5–10 % případů spojena s rizikem ztráty těhotenství.3 Závažnou komplikací indukce ovulace je ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Mírný a střední ovariální hyperstimulační syndrom se projevuje zvětšením vaječníků, bolestí břicha, jeho rozpětím a extravazací intravaskulárních tekutin, což vede k ascitu a hemokoncentraci. Je relativně častý a postihuje až 20 % žen podstupujících asistovanou reprodukci. Těžký průběh OHSS s pleurálním výpotkem, jaterní dysfunkcí a arteriální či venózní trombózou z hyperkoagulačního stavu je naštěstí vzácný (1–2 %). Léčba ovariálního hyperstimulačního syndromu zahrnuje klid na lůžku, hydrataci s pečlivým sledováním příjmu a výdeje tekutin, profylaxi tromboembolie a při obtížích i drenáž ascitu či fluidothoraxu.

Ženy podstupující asistovanou reprodukci mají zvýšené (asi 4%) riziko mimoděložního těhotenství, zejména při současné poruše funkce vejcovodů a anamnéze mimoděložního těhotenství. Také riziko heterotopické gravidity je při ART významně zvýšeno (1 %) ve srovnání se spontánním otěhotněním (1 : 30 000).

Vzhledem k transvaginálnímu odběru oocytů je velká pozornost při asistované reprodukci věnována zánětům v malé pánvi. Existuje několik kasuistik o vážném pánevním zánětu po ART, který si vyžádal provedení hysterektomie.5 Toto riziko minimalizuje antibiotická profylaxe.

Při transvaginálním odběru oocytů může dojít také k poranění pánevních orgánů, i když při odběru za kontroly transvaginálním ultrazvukem a pečlivém sledování polohy jehly se to stává vzácně. Nechtěné poranění vaginální větve arteria uterina může způsobit silné krvácení vyžadující naložení hemostatického stehu.

V odborné literatuře se diskutuje též o vztahu mezi neplodností a nádory reprodukčního traktu.7,8 Riziko karcinomu ovaria i prsu stoupá u neplodných nullipar bez ohledu na případné užívání léků v rámci ART.7,8 Se zvýšeným rizikem karcinomu ovaria je spojena endometrióza, zejména u žen s primární neplodností.

Rizika pro plod včetně předčasného porodu a úmrtí

Jednočetné těhotenství po asistované reprodukci má vyšší riziko prematurity, nižší porodní hmotnosti, novorozenecké encefalopatie a perinatální mortality při standardizaci k věku, paritě a četnosti těhotenství.9 Metaanalýza 15 studií s více než 12 000 jednočetnými těhotenstvími po ART ukázala významně zvýšené riziko perinatální úmrtnosti (OR = 2,2), předčasného porodu (OR = 2,0), nízké porodní hmotnosti (OR = 1,8), velmi nízké porodní hmotnosti (OR = 2,7) a porodu dětí s nižší porodní váhou než odpovídá gestačnímu stáří (OR = 1,6) ve srovnání se souborem téměř dvou milionů spontánně vzniklých jednočetných gravidit s přihlédnutím k věku a paritě matky.

U mužských potomků neplodných otců, kteří podstoupili ART a mají mikrodelece chromosomu Y, se mohou tyto mikrodelece rovněž vyskytnout.11 U mužů s neobstrukční azoospermií nebo významným snížením počtu spermií (méně než 5 milionů na mililitr), kteří podstupují ART s intracytoplasmatickou injekcí spermií (ICSI), je vhodné provést vyšetření na výskyt mikrodelecí chromosomu Y. U mužů s vrozeným oboustranným chyběním chámovodu a azoospermií se může vyskytovat cystická fibróza (CF). Před doporučením testikulární nebo epididymální extrakce spermií proto musíme provést genetické testování na cystickou fibrózu.
...

Komentář

Autor: MUDr. Karel Řežábek, CSc.

Filosof by pravil, že největším rizikem je neriskovat. K životu určitá míra rizika patří, je ale dobré ji dopředu znát.

Paradoxně nejzávažnějším rizikem léčby asistované reprodukce je to, že žena otěhotní – tedy přivedeme ji do rizikového stavu trvajícího devět měsíců. Téměř jedna třetina žen potratí – je hospitalizována. Část žen má v těhotenství komplikace vyžadující pracovní neschopnost nebo hospitalizaci. A na závěr je hospitalizace při porodu, který nezřídka končí laparotomií – císařským řezem. Rizikovost těhotenství naplno vyvstane při stanovení, proti jakým rizikům by musela být pojištěna náhradní matka, která by se rozhodla odnosit a porodit dítě pro cizí manželský pár. A nakonec i fakt, že léčba žen z hlediska reprodukčního ústrojí způsobila vznik samostatného oboru – gynekologie a porodnictví – hovoří sám za sebe.

Žijeme v době stále sofistikovanějších informovaných souhlasů a stále větší snahy o to, aby pacient byl rovnoprávným partnerem lékařů. Seznámení s riziky k tomu zajisté patří. Seznámit se s riziky však ještě zdaleka neznamená umět je vyhodnotit a předcházet jim. Všichni, kdo pracují s pacientem, vědí, že motivovaný pacient může nabýt mnoha informací z internetu a knih a stát se tak partnerem lékaře v hledání optimálního řešení. V naprosté většině však pacient na to nemá čas, chuť a mnohdy ani předběžné vzdělání, které by mu umožnilo v reálném čase informace absorbovat a vyhodnotit. Ve skutečnosti pacient dá velmi mnoho na radu lékaře. Přiznejme si, že i my lékaři dáme na radu jiného lékaře – odborníka jiného oboru, například stomatologa, jde-li o nás osobně. Upřímnost v jednání s pacientem je tedy samozřejmá a správná, reálně mu však mnoho nepomůže. Hlavním cílem naší snahy musí být už předem systémově rizika analyzovat a podle závažnosti a frekvence je omezovat či eliminovat. Pacientovi bychom měli předložit ke zvážení, popř. srovnání, dva postupy, z nichž jeden má určité výhody a rizika, druhý má jiné výhody a jiná rizika. Je pak na něm, kterým rizikům a za jakou cenu se bude chtít vyhnout.

Z tohoto pohledu je uvedený článek všeobecným prvním uvedením do problematiky rizik asistované reprodukce. V běžné praxi konzultací s pacientkami v Centru asistované reprodukce jim předkládáme značně podrobnější informaci tam, kde pacientka může svým rozhodnutím poměr rizik měnit.

Autoři uvádějí v rámci ART (assisted reproduction technologies) rizika spojená převážně s in vitro fertilizací. Podle definice je nicméně asistovaná reprodukce souhrn metod, jimiž léčíme neplodnost za pomoci laboratorního ošetření spermií, oocytů a/nebo embryí. Patří k nim například intrauterinní inseminace, IVF, skladování kryokonzervovaných gamet a embryí a z hlediska předcházení rizikům velmi sofistikovaná oblast dárcovství spermií a oocytů. Rozbor rizik všech těchto oblastí by byl příliš dlouhý, zaměříme se tedy na rizika IVF v článku uvedená.

Závažná poranění cévy při odběru oocytů přicházejí v praxi naprosto výjimečně. Je pravděpodobné, že minimální krvácení do dutiny břišní po odběru oocytů folikulární punkcí nastává vždy – stejně jako po ostrém nabodnutí kterékoli tkáně lidského těla. Toto krvácení ale nemůžeme mnoho ovlivnit a není klinicky závažné. Tomuto riziku se všeobecně nelze při IVF vyhnout.

Riziko infekce peritoneální dutiny je zcela minimální, a to i bez antibiotické profylaxe. Zde se pohybujeme na poli rizika, které lze za určitou cenu (náklady na antibiotika, riziko alergizace pacienta, riziko selekcí rezistentních kmenů, riziko poškození střevní mikroflóry aj.) snížit. Je věcí zkušenosti jednotlivých pracovišť a pracovníků, jak vyhodnotí reálné riziko jimi používané metodiky odběru oocytů, a je-li tedy reálný prostor, v němž by mohla antibiotická profylaxe výskyt této komplikace snížit.

Spojitost mezi nádorovým onemocněním a metodami asistované reprodukce není prokázána. V této oblasti se projevuje tzv. „publication bias“, články, které dospívají k závěrům, že rizika jsou závažná, budí velkou pozornost jak odborníků, tak všeobecných medií. Bohužel, totéž platí o článcích, které už jen připouštějí, že by snad (po doplnění dalších analýz, neboť zatím většinou nejsou výsledky statisticky průkazné – tedy reálně nemají žádnou vypovídací hodnotu) rizika mohla být závažná. Naopak publikace, které zvýšení rizik nenalézají, jsou málo zajímavé a mnohdy z toho důvodu nejsou publikovány, či ani k publikování odeslány.

Přenos genu cystické fibrózy u bilaterální kongenitální absence vas defferens metodou TESE a ICSI, aniž bychom pacienty o riziku přenosu při této sice vzácné, nicméně jednoznačné diagnóze informovali, by patřilo k jasné medicínské chybě. S dostupností genetických vyšetření a jejich reálným nadužíváním nehrozí – domnívám se – v České republice riziko, že by pacient s azoospermií neměl před TESE provedeno genetické vyšetření, v jehož rámci se stanovení CFTR mutací zajisté provede.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 58

Zdroj: