Šetřit peníze na zdravotnictví? Ano, ale kde a jak?
Abychom ušetřili na lécích, přijímají se různá opatření: Snižují se ceny i úhrady léků, lékárníci mají nabízet levnější varianty předepsaného přípravku, lékaři nemají překračovat svůj finanční limit na léky a musejí dodržovat preskripční a indikační omezení. Ve vyspělých zemích vědí, že každé regulační opatření může poškodit pacienty, je-li aplikováno necitlivě. V roce 2006 byly ministerstvem zdravotnictví pod vedením MUDr. Ratha lékařům stanoveny tak přísné limity na léky, že klesla spotřeba všech přípravků, i těch, které jsou u nás předepisovány nedostatečně, například silné opiáty (to jistě není věc, na kterou by člověk měl být pyšný).
Od roku 2008 se snažíme ušetřit snižováním cen i úhrad těch léčivých přípravků, jež se v jiných zemích prodávají za nižší cenu. To je nepochybně dobrá myšlenka, ale praktické provedení je nesmírně těžkopádné a přináší řadu problémů. Nyní jsou navrhována další opatření (generická preskripce, nehradit levné léky atd.). Aby bylo všem zřejmé, o jakých položkách se bavíme, předkládám několik zajímavých údajů o nákladech na zdravotní péči s důrazem na léky. Závěrem přiložím úvahu o lékových regulacích u nás a ve vyspělých zemích.
Tabulka 1 ukazuje strukturu výdajů ze základního fondu zdravotního pojištění VZP ČR. Celkové údaje jsem přepočetl na jednoho pojištěnce, neboť během pěti let došlo k úbytku pojištěnců VZP o šest procent. Je zřejmé, že tyto přepočtené výdaje celkově vzrostly o 38 procent. Nárůst byl zejména v položce lůžková péče, a to o 53 %, nejméně vzrostly výdaje na léky na recept (7 %).
Proč při slově "šetřit" nikoho nenapadne zmínit se o nadbytečných nemocnicích, které jsou i nadále pečlivě ochraňovány? Musím ovšem upozornit, že v položce "lůžková péče" se též skrývají náklady na léky a ne malé (některé drahé onkologické přípravky, viz níže), a též v položce "ambulantní péče" nalezneme několik dražších přípravků. Tyto léky nakupují zdravotnická zařízení a vykazují je pojišťovnám spolu s výkony. Podivné je, že na tyto léky se z neznámých důvodů neuplatňují lékové limity jako na léky na předpis, ale regulace na výkony.
Graf 1 ukazuje, jak se na náklady na léky a jejich spotřebu dívá Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jsou zde zahrnuty všechny léky: hrazené pojišťovnami na recept, léky hrazené jako zvláštní položky, hrazené paušálními částkami nebo jinak nebo léky nehrazené vůbec.
Je vidět, že náklady na léky narůstají, stagnuje však spotřeba léků vyjádřená v denních definovaných dávkách (DDD) na 1 000 obyvatel a den. První, co člověka napadne, je, že lékaři začínají předepisovat dražší léky. Oficiální údaje o předpisování za rok 2009 zatím zdravotní pojišťovny ani nikdo jiný nezveřejnil, ve výroční zprávě VZP ČR za rok 2008 se dozvíme, že lékaři na předpis neutráceli více než v roce 2007 (viz tab. 2).
Z tabulky 2 je zřejmé, že hlavního "viníka" nárůstu nákladů na léky je třeba hledat jinde než u léků na recept, nepochybně se na tomto nárůstu podílejí drahé léky vykazované jako zvláštní položky spolu s výkony. Podívejme se na statistiku SÚKL blíže, na jaké skupiny léků jsme vynaložili nejvíce peněz (viz graf 2).
Z grafu 2 je zřejmé, že nejvíce peněz se v roce 2009 utratilo za cytostatika (ATC skupina L01) a že náklady na ně vzrostly od roku 2004 na dvojnásobek. Další položkou jsou léčiva ovlivňující renin-angiotensinový systém (C09), antidiabetika (A10), imunosupresiva (L04) a další. Pozoruhodné je, že náklady na hypolipidemika během pěti let vůbec nenarostly, i když spotřeba v DDD se zdvojnásobila. Díky konkurenci výrobců (nikoli díky Julínkově reformě) se totiž podařilo výrazně snížit jejich ceny.
Vraťme se k cytostatikům a imunosupresivům, neboť tyto nákladově významné skupiny vykazují zároveň i nejvyšší nárůst během sledované "pětiletky". Graf 3 ukazuje podrobnější vývoj nákladů a spotřeby těchto důležitých léků. Upozorňuji, že spotřeby jsou uváděny v baleních, neboť řada z těchto léků nemá stanoveny DDD.
To může být jednou z příčin rozdílu dynamiky nárůstu mezi spotřebami vyjádřenými v DDD a náklady v Kč v grafu 1 v posledních letech. Kromě jediného "zářezu" křivka strmě stoupá vzhůru (rok 2006 byl, jak jsem již výše zmínil, rokem finančních limitů na způsob MUDr. Ratha).
Struktura nákladů na cytostatika je znázorněna v grafu 4 a v tabulce 3. Pro ty, kdo se obávají poklesu nákladů na imatinib, je tu dobrá zpráva: Selže-li, lze nasadit novější, ještě o něco dražší léčivo, dasatinib, kde cena léčby za jeden měsíc činí zhruba 100 tisíc korun. To je však méně, než kdybychom zvyšovali dávky imatinibu na dvojnásobek, což bychom při selhávání tohoto léku u konkrétního pacienta zřejmě udělali, neboť mu bezprostředně jde o život.
Nahlédnutím do seznamu hrazených léčivých přípravků (www.sukl.cz, seznam platný od 1. srpna 2010) zjistíme, že na recept se v ambulantní péči předepisuje pouze GLIVEC a TARCEVA, ostatní jsou vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky, a tedy náklady na ně ve statistice předepsaných léků nefigurují, jejich náklady jsou ve výročních zprávách zdravotních pojišťoven skryty v položce "ústavní péče". AVASTIN, SUTENT a NEXAVAR mohou pojišťovnám účtovat pouze speciální centra, s nimiž pojišťovny navazují zvláštní smlouvy. Tak stanovil SÚKL, nepochybně za účelem, aby pojišťovny mohly lépe ovlivňovat spotřebu těchto léků u svých smluvních partnerů.
Graf 5 znázorňuje nejnákladnější "imunosupresiva" v roce 2009. Jak je zřejmé, je tento název poněkud zavádějící, neboť nejvíce nákladů spotřebují etanercept, infliximab a adalimumab, které se používají zejména k léčbě zánětlivých revmatických onemocnění, typicky na revmatoidní artritidu. Také tyto léky jsou účtovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky, jejich náklady se tedy do statistiky předepsaných léků nepočítají a lékové limity stanovené na léky "receptové" na ně neplatí.
Co chci těmito rozbory říci? Přestože jde o nejnákladnější skupiny léčiv na onkologické či jiné diagnózy, jedná se o léky účinné, které přinášejí pacientům výrazný prospěch. Samozřejmě, že lze nalézt úspory i zde, ale nikoli pouze prostřednictvím snižování úhrad lékům s tím, že firmy své přípravky zlevní. Je-li cena měsíční léčby 100 tisíc korun, nelze reálně očekávat, že jakýkoli doplatek bude mít smysl. Buď by na něj pacient neměl peníze vůbec, nebo by
Pokračování na str. 7
mu peníze někdo půjčil do té doby, než pacientovi začne pojišťovna vracet finanční částky, o něž kvůli doplatkům již první měsíc překročí svůj roční limit plateb na zdravotní péči ve výši pět tisíc korun. Kdo by měl na půjčování peněz takovým pacientům zájem, je snad každému jasné. Ušetřit lze za podmínky, že plátci (pojišťovny) budou na racionálním šetření spolupracovat s odborníky a že odborníci budou mít zájem spolupracovat s plátci. To je vždy otázka motivace, která je snadno řešitelná od té doby, kdy starověký král Kroisos v Lýdii vynalezl peníze. Ostatně onkologové již několik let sami upozorňují na plýtvání v této oblasti.
Stát ani zdravotní pojišťovny ovšem nesmějí rezignovat na rozumné formy šetření i v jiných lékových skupinách, než jsou onkologika a imunosupresiva. Je třeba dbát o snižování cen a tím i úhrad, ovšem chytřeji než dnes, kdy se nešikovnými zásahy do cenotvorby "podařilo" zlikvidovat spravedlivou zásadu "za stejnou látku stejnou úhradu" a kdy si zaděláváme na další aféry typu "Diag-Human". Zapomíná se na to, že i levné léky lze zneužívat a zbytečně za ně utrácet stovky milionů korun ročně. Proto se podívejme na graf 6, který ukazuje vývoj spotřeby antibiotik v ČR.
Z grafu 6 je zřejmé, že největší sumy se utrácejí za chráněné peniciliny, makrolidy a jiná betalaktamová antibiotika (cefalosporiny). Odborníci ze Subkomise pro antibiotickou politiku dokazují, že předepisujeme antibiotika zbytečně často a špatně.
Místo chráněných penicilinů (nejčastěji amoxicilin s inhibitory betalaktamázy, kde 1 tableta stojí 10,68 Kč) lze v drtivé většině předepsat samotný amoxicilin (jehož 1 srovnatelná tableta stojí 4,31 Kč). Za rok lze teoreticky takto ušetřit 425 milionů korun.
Místo makrolidů lze v řadě případů se stejným úspěchem předepsat V-peniclin nebo prostě vyčkat, až onemocnění způsobené viry samo odezní. Tyto změny však nelze shora prostě nařídit a čekat, že někdo poslechne. Není totiž možné v tomto postupovat proti lékařům, ale je třeba podporovat lékaře při jejich hledání optimální terapie, tedy trpělivě vysvětlovat, poskytovat informace a motivovat. Tomu se říká "systematická podpora účelné (racionální) farmakoterapie", kterou již provádí všech původních 15 zemí EU a jež dosud chybějí v našem seznamu opatření, jimiž regulujeme náklady na léky.
Problémy s náklady na zdravotnictví nemáme sami, ve vyspělých zemích se již desítky let snaží o nalezení optimálních regulačních mechanismů, někdy též metodou pokusů a omylů jako u nás. Dobrá zpráva tedy je, že máme od koho opisovat, ovšem i to je třeba se naučit.
Tabulka 4 poskytuje přehled regulačních mechanismů, jimiž se ve vyspělých zemích snaží náklady na léky ovlivňovat. Ovšem když dva dělají totéž, není to totéž. Například než v Německu začali lékařům hrozit pokutami, nejprve je několik let vzdělávali, aby lékaři i pacienti věděli, jak se mají chovat v novém prostředí lékových limitů. Samozřejmou součástí vzdělávání je poskytovat lékařům zpětnou vazbu prostřednictvím rozborů preskripce, kdežto u nás jsou tyto aktivity stále jen řídkými ostrůvky pozitivních deviací.
Již v roce 1998 nás v LSE ve Velké Británii učili, že životnost jednoho izolovaného regulačního opatření je dva roky. Poté si lékaři, firmy i pacienti najdou cestičky, jak je obejít (což se týká i lékových limitů). Podobné zkušenostmi máme i my, v ČR, neboť již 20 let vytváříme samá izolovaná opatření. Místo toho je třeba dohromady skloubit jednotlivé regulace do logického systému a motivovat účastníky k tomu, aby se jim vyplatilo tato opatření dodržovat. Proč nařizovat generickou preskripci, když lékárníci mají již dnes povinnost nabízet levná generika? (Protože levná generika lékárníci nenabízejí? A proč by tedy měla fungovat generická preskripce?).
Předpokladem úspěchu regulací ovšem je, že regulacím budou lidé rozumět (těm nynějším již nerozumějí snad ani ti lidé, kteří je vytvářeli). Proto je třeba po dohodě na určitém systému vytvořit jeden souhrnný dokument, kterému se říká "léková politika". Oficiální lékovou politiku dnes má již většina zemí světa, Česká republika nikoli.
Snad je nyní ten pravý čas, abychom i my začali šetřit chytře.
Zdroj: Medical Tribune