Setkání transplantologů v San Francisku
V průběhu kongresu byly představeny doporučené postupy u pacientů s pokročilým srdečním selháním, které již byly částečně zveřejněny v časopise Heart nad Lung Transplantation v září loňského roku. Postupy se týkají péče o nemocné s mechanickými podporami nebo implantabilními podporami, sledují optimalizaci farmakologické léčby a zahrnují také optimální vedení pacientů před zařazením na čekací listinu. Velkému zájmu se těšily přednášky zaměřené na aplikovaný výzkum, v nichž byly mj. představeny nanotechnologie jako multidisciplinární obor, který spojuje inženýrství, elektroniku, fyziku a biologické vědy. S jejich pomocí by mohly být ve tkáních monitorovány zánětlivé procesy, působení protilátek apod. Vývoj je zaměřen především na malé částice – nanopartikule – lipidového složení, které by usnadnily detekci plicní infekce a tak lépe pomohly specifikovat antimykotickou léčbu. Dalším směrem výzkumu nanopartikulí bude angiogeneze a sledování B buněk, aby bylo možné lépe odvrátit případnou ztrátu štěpu. Přestože uznávaným mechanismem pro rozvoj akutní rejekce je imunitní proces zprostředkovaný T buňkami, nedávné výzkumy prokázaly i významný vliv B buněk v procesu akutní rejekce.
Mechanické srdeční podpory
Ve srovnání s kongresy v předchozích letech byla velká pozornost věnována mechanickým srdečním podporám – patřilo jim jak úvodní satelitní symposium, tak i mnoho volných sdělení. Velmi zajímavé byly přednášky ze dvou renomovaných evropských pracovišť (Deutsches Hertz Centrum Berlin a Harefield Hospital, UK), věnované zkušenostem s implantabilními mechanickými podporami, především levostrannými (LVAD). Výsledkem jejich použití je zlepšení klinického stavu u 10 % nemocných, strukturální a funkční zlepšení (zlepšení hemodynamiky a ejekční frakce levé komory) u 30 až 40 % pacientů a změny na buněčné úrovni u 95 % operovaných. Ke zlepšení stavu u pacientů s velmi pokročilým srdečním selháním dochází jednak vlivem optimálně vedené medikamentózní léčby, jednak vlivem změn na buněčné úrovni (zlepšení struktury myokardu, ale i zlepšení výměny vápníku a kontraktility myofibril; dochází i ke změnám strukturálních proteinů, k redukci apoptotického signálu, potlačení zánětu a normalizaci metabolických funkcí). LVAD tedy představuje možnost účinné léčby pokročilého srdečního selhání, a to nejen v případě přemostění k transplantaci, ale i jako destinační léčby. V případě zlepšení zdravotního stavu pak u některých nemocných dochází k explantaci přístroje.
Diagnostika rejekce
Přínosná byla rovněž část věnovaná tématu akutní rejekce, endomyokardiální biopsie a neinvazivní diagnostiky. např. pozitivita C4d v kapilárách se může vyskytovat až u 13 % pacientů časně po transplantaci, a přesto to neznamená přítomnost humorální rejekce. Příčina není zcela jasná, ale předpokládá se souvislost s buněčnou rejekcí, častěji se vyskytuje u žen. Pozitivita C3d v kapilárách bývá diagnostikována až ve 44 % biopsií a může se vyskytovat až u 77 % pacientů v prvním roce po transplantaci. Tento ukazatel je nespecifický a není doporučován jako marker humorální rejekce. Endomyokardiální biopsie (EMB) je stále zlatým standardem v diagnostice akutní rejekce. nicméně se hledají jiné možnosti jak diagnostikovat rejekce méně invazivním způsobem. neinvazivní diagnostika akutní rejekce byla tématem poledního satelitního symposia. Buněčná rejekce bývá spojena s dysfunkcí levé komory. Ta přispívá k rozvoji koronární nemoci štěpu a může být i smrtelnou komplikací. Bylo prokázáno, že humorální rejekce má vztah ke koronární nemoci a způsobuje horší přežívání. neinvazivní diagnostika se opírá o echokardiografické vyšetření, pokles EF o 20 % nebo EF < 50 %, diastolická dysfunkce nebo pokles IVRT o 25 % mohou svědčit pro akutní rejekci, tyto údaje však nejsou specifické. Proto se rozvíjejí techniky molekulární analýzy. K tomuto účelu slouží některé proteiny – specifický srdeční troponin, CRP (k odhalení mikrovaskulární protrombogenity) a BnP, jehož zvýšená hladina bývá spojována s kardiovaskulárním úmrtím. U akutní rejekce bývají zvýšeny také betacrystalin a tropomyosin. Výzkum se dále ubírá ke genetickým metodám (peripheral blood gene expression) a regulaci chemokinových receptorů (CCR2), zvláště u pacientů s chronickou rejekcí.
Tacrolimus základem imunosupresivní profylaxe
V imunosupresivní profylaxi zůstává základním kamenem podávání tacrolimu, a to zvláště u mladších nemocných, u pacientů s opakovanou rejekcí a u nemocných se známými rizikovými faktory ICHS. Kombinace s mykofenolátem je již samozřejmostí, kortikoidy se po transplantaci srdce podávají o něco déle než u ostatních transplantovaných orgánů. Podávání sirolimu působí podle jednoho ze sdělení (Mayo Cliníc) jako prevence rozvoje koronární nemoci štěpu.
Náhlá smrt u dárce/příjemce
náhlá smrt je příčinou úmrtí u 27 % pacientů po ortotopické srdeční transplantaci. K náhlé smrti dochází většinou do pěti let od transplantace. Koronární nemoc je statisticky signifikantně častější u pacientů s ejekční frakcí levé komory < 40 % a přítomností koronárního postižení dle angiografie. Rovněž vyšší systolický tlak a BMI přispívají ke zvýšenému riziku náhlé smrti. K dalším rizikovým faktorům náhlé smrtí u příjemce patří věk nad 50 let, jiná diagnóza než dilatační kardiomyopatie, diabetes, ICHDK, předchozí kardiochirurgické výkony, kardiopulmucerebrální resuscitace, antiarytmická léčba, vyšší kreatinin, AP > 45 mm Hg, TPG > 12 mm Hg, inotropní či mechanická podpora. U dárce jsou nejčastějšími rizikovými faktory ženské pohlaví, netraumatická příčina mozkové smrti, kouření, hypotenze, srdeční zástava a delší doba ischémie. Pacienti s restriktivní hemodynamikou mají horší přežívání po ortotopické transplantaci srdce (84 vs. 58 %), mají častěji koronární nemoc štěpu, více rejekcí a celkově horší prognózu. Světové setkání odborníků zabývajících se různými aspekty transplantace srdce a plic přineslo mnoho zajímavých sdělení a podnětů pro každodenní práci s pacienty po transplantaci. Ukázalo především, kam posouvá léčbu terminální fáze srdečního selhání technický pokrok – velká pozornost byla proto věnována mechanickým srdečním podporám. Další výzkum pak směřuje k nastavení „ideální imonusupresivní profylaxe“ po transplantacích, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky. Rovněž rozvoj laboratorních metod pro neinvazivní diagnostiku akutní rejekce nesporně přinese další výrazné zlepšení pro pacienty po transplantaci srdce.
Zdroj: