Setkání s odborníky: diskuse o nejlepších přístupech pro léčbu hidradenitis suppurativa

Do programu 26. kongresu Evropské akademie dermatovenerologie v Ženevě bylo zařazeno satelitní sympozium farmaceutické společnosti AbbVie, jehož hlavním tématem byla diskuse o nejlepších přístupech pro léčbu hidradenitis suppurativa. Cílem všech přednesených sdělení bylo ukázat, že léčba hidradenitidy má přesah i do jiných oborů a vyžaduje mezioborovou spolupráci. Součástí sympozia byla i prezentace dat o úspěšnosti léčby inhibitorem TNFα (adalimumabem).

Hidradenitis suppurativa (HS) neboli acne inversa je systémové, rekurentní onemocnění, které se projevuje tvorbou zánětlivých ložisek, především v podpaží a v tříslech. Provází je vznik bolestivých nodulů, secernujících píštělí, abscesů a jizvení v místech s výskytem potních žláz apokrinního typu, ale také pod prsy, na hýždích a na vnitřní straně stehen, kde dochází ke zvýšenému tření. Prevalence onemocnění se pohybuje od 0,053 do čtyř procent (průměrně kolem jednoho procenta).

HS je onemocnění, které přináší různé výzvy a jeho léčba závisí na klinické tíži onemocnění a na spolupráci pacienta.

HS je relativně časté onemocnění, ale i přesto málo známé. Obvykle se na ni nemyslí a často je diagnostikována až v pozdní fázi onemocnění. Hlavním důvodem je zdráhavost pacientů navštívit svého praktického lékaře či dermatologa v první linii. Pacienti se stydí o příznacích mluvit.

V návaznosti na již zmíněnou pozdní diagnostiku HS mohou pacienti trpět závažnějším průběhem onemocnění, často komplikovaným bolestí, což může být náročnější pro léčbu a vyžaduje multioborový přístup v porovnání s mírným průběhem onemocnění HS. Z tohoto důvodu je potřeba odborníky vedená strategie léčby, která pomáhá zvládnout nejnáročnější klinické případy.

HS je onemocnění s vážnými psychosociálními, ekonomickými a medicínskými následky. V současnosti dermatologové neustále aktualizují informace o nejnovějších léčebných postupech a jejich uplatnění v praxi. V posledních letech narůstá počet publikací s tématem HS – v roce 2000 asi 25 publikací, v roce 2017 – doposud cca 225 publikací.

V průběhu sympozia byli účastníci interaktivně zapojeni pomocí hlasovacího zařízení (keypadu), kterým volili odpověď na položené otázky.

1. Vyberte svou profesi

a) dermatolog - 53 %

b) chirurg - 7 %

c) imunodermatolog - 0 %

d) rezident - 2 %

e) farmaceut - 34 %

f) jiné - 4 %

2. Kolik pacientů s HS Vás navštíví ve Vaší ambulanci za měsíc?

a) 1–2 - 42 %

b) 3–5 - 16 %

c) 6–10 - 8 %

d) více než 10 - 10 %

e) neléčím pacienty s HS - 24 %

3. Co je pro Vás rozhodující v managementu HS?

a) odpovídající staging nemoci - 5 %

b) zvolení chirurgického řešení, farmakologické léčby nebo obojího - 21 %

c) účinná terapie - 50 %

d) zhodnocení odpovědi léčby - 5 %

e) redukce rizika recidivy - 19 %

4. Jaký typ terapie je dostupný pro pacienty na Vašem pracovišti?

a) farmakologická léčba - 38 %

b) chirurgická léčba - 8 %

c) obojí - 54 %

5. Jakou metodu preferujete pro staging HS?

a) Hurleyho skóre - 54 %

b) PGA - 8 %

c) USG - 2 %

d) DLQI/VAS - 9 %

e) jiná metoda - 8 %

f) nepoužíváme žádné nástroje ke stagingu HS - 19 %

„Kvalita života pacientů se stává jedním z cílů dermatologické léčby a současně i kritériem její efektivity,“ sdělil prof. Dr. Hessel van der Zee, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Nizozemsko. Zhoršení kvality života může zpětně zhoršit psychický stav pacienta i jeho kožní projevy. Můžeme ji hodnotit pomocí dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index, Dermatologický index kvality života). Obsahuje celkem deset otázek a jeho cílem je zhodnotit, jaký vliv měla nemoc na kvalitu života v posledním týdnu. Otázky jsou zaměřeny na denní aktivity pacienta, problémy související se zaměstnáním či se studiem, na mezilidské vztahy, volný čas, pocity pacienta, symptomy choroby a na reakci na terapii. Ve své prezentaci prof. van der Zee dále uvedl, že u nemocných je skóre v dotazníku DLQI horší než u většiny jiných dermatologických onemocnění (viz tabulku 1). Pacienty trápí bolestivost lézí, starosti s oblékáním, maskováním pachu, přemýšlejí nad kontagiozitou pro osoby ve svém okolí, jsou stigmatizováni. Následkem je zhoršení pracovní či školní výkonnosti, zhoršení sexuálního života a rozvoj latentních či nástavbových psychických poruch, hlavně úzkostí či depresí. Proto je velmi důležitá mezioborová spolupráce dermatologa s klinickým psychologem či psychiatrem. Na závěr si prof. van der Zee položil tři otázky, které jsou současnou výzvou v léčbě HS: „Jak můžeme stanovit nejlepší léčebný přístup u středně těžké nebo těžké HS?“ „Kdy a jakým způsobem posoudíme účinnost biologické terapie?“ „Kdy bychom měli provést chirurgický zákrok a jaký typ?“

Prof. Dr. Brian Kirby, St. Vincent’s University Hospital, Dublin, Irsko, si v úvodu své prezentace položil tři otázky: „Jak můžeme stanovit stupeň závažnosti HS?“ „Jaké léčebné algoritmy můžeme použít?“ „Jak můžeme posoudit účinnost léčby?“

Dále se věnoval stručnému přehledu patofyziologie HS a doporučeným postupům pro léčbu HS (Guidelines for HS), které mohou významným způsobem ovlivnit průběh a kvalitu léčby. Základním klasifikačním systémem klinické závažnosti onemocnění je Hurleyho klasifikace, která je rozdělena do tří stupňů – lehká, středně těžká, těžká HS (viz tabulku 2). Dalšími hodnoticími metodami jsou např. PGA – Physician Global Assessment, DLQI (viz výše), HiSCR – Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, AISI – Acne Inverse Severity Index, VAS – Visual Analogue Scale či Modified Sartorius Score. Prof. Kirby představil i nový dynamický systém IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score 4), který slouží ke kvantitativnímu vyhodnocení závažnosti HS. Výsledné IHS4 skóre je dáno výpočtem: počet nodulů × 1 + počet abscesů × 2 + počet píštělí × 4 (viz tabulku 3).

Při volbě terapeutického postupu je nutné zhodnotit stupeň závažnosti a lokalizaci projevů (viz schéma 1). V léčbě má své místo konvenční farmakologická, chirurgická a nově i biologická léčba (viz schéma 2).

V iniciálních fázích se uplatňuje lokální terapie antibiotiky, antiseptiky nebo dlouhodobé systémové podávání antibiotik (rifampicin + klindamycin nebo doxycyklin). U pokročilejších forem se doporučují systémové retinoidy. Při nedostatečné odpovědi na konvenční systémovou léčbu se přistupuje k chirurgickému řešení nebo biologické léčbě anti‑TNFα (antagonisté tumor nekrotizujícího faktoru alfa) přípravkem. Adalimumab má klinicky prokázaný efekt a v současnosti je prvním a jediným lékem schváleným k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní HS. Byl hodnocen v randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích fáze III PIONEER I a II. Nemocní byli randomizováni k 12týdennímu podávání adalimumabu nebo placeba (fáze A). Ve studii PIONEER I pacienti následně přešli z užívání placeba na léčbu aktivní látkou, ve studii PIONEER II pokračovali v podávání placeba. Nemocní léčení aktivní látkou ve fázi A byli opětovně randomizováni ve fázi B do jedné ze tří léčebných skupin – pokračování v užívání 40 mg jednou týdně, 40 mg každý druhý týden nebo podávání placeba. Fáze B trvala 24 týdnů. Nemocní ve studii PIONEER II mohli během studie kontinuálně pokračovat v perorální antibiotické léčbě. Primárním cílem bylo stanovit klinickou bezpečnost a účinnost adalimumabu ve srovnání s placebem po 12 týdnech léčby. Klinické odpovědi (HiSCR – Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, alespoň 50% redukce abscesů a zánětlivých nodulů) dosáhlo v rámci PIONEER I 41,8 procenta nemocných léčených adalimumabem oproti 26,0 procenta, kteří užívali placebo. Analogicky ve studii PIONEER II dosáhlo HiSCR 58,9 procenta vs. 28,9 procenta nemocných.

U nejtěžších forem HS se kombinují všechny dostupné možnosti terapie. Chirurgickou léčbu na sympoziu prezentoval dr. Maurizio Podda, Darmstadt Clinic, Darmstadt, Německo, s názornou foto‑ a videodokumentací. Dr. Podda vyjádřil i klinickou zkušenost s použitím systémových kortikoidů při řešení těžkého zánětlivého průběhu onemocnění. Prof. Kirby hovořil o důležitosti adjuvantní terapie. Pacienti často trpí intenzivní bolestí, která snižuje kvalitu jejich života. Měli by být odesláni do center pro léčbu bolesti, kde doporučí adekvátní analgetickou terapii. Léčba bakteriálních či mykotických superinfekcí by měla být na dermatologických pracovištích samozřejmostí. Většina pacientů je obézních, kouří a dochází u nich k rozvoji inzulinové rezistence. Pacienti by měli být poučeni o úpravě životního stylu a podporováni v jeho dodržování. Závažnost onemocnění stoupá s mírou obezity. Zhubnutí pomáhá zlepšit zdravotní stav, kožní léze se hojí rychleji a riziko recidivy je nižší. Kouření také koreluje se závažností HS. Omezení nebo ukončení kouření má příznivý vliv na další průběh HS. Na závěr své prezentace zmínil prof. Kirby kazuistiky pacientů s těžkým průběhem onemocnění, u kterých se konvenční systémovou léčbou nedařilo dosáhnout uspokojivé odpovědi a následně byli úspěšně léčeni biologickou a chirurgickou léčbou.

Přestože s HS žije přibližně jedno procento celkové populace, informovanost o tomto zánětlivém onemocnění je velmi nízká. Pacientům v České republice jsou k dispozici webové stránky, které obsahují základní informace o daných kožních onemocněních, názory specialistů a pacientů, online poradnu. Dermatologická pracoviště by měla mít specializované ambulance pro pacienty s HS a na léčbě by se kromě dermatologů měly podílet i další spolupracující obory (chirurgie, psychiatrie, psychologie, rehabilitace, centra léčby bolesti a další).

Zdroj: MT