Setkání lékařů první volby
Význam lékařů v primární péči vyzdvihl při slavnostním zahájení kongresu také pražský primátor MUDr. Pavel Bém, který nad jednáním převzal záštitu. “To, že dnes mohu zahájit tento kongres, je pro mne povinnost dvojnásob milá, protože jako kolega mohu přivítat kolegy. Coby psychiatr a psychoterapeut vnímám lékaře primární péče jako ‚správcovskou kancelář‘ pro duše rodin svých pacientů. Praktičtí lékaři jsou základem, bez něhož nemůže žádný zdravotní systém produkovat kvalitu – a jsou to oni, kdo nastavují i základy jeho ekonomiky a efektivity,” uvedl ve svém proslovu primátor.
Prezident Asociácie súkromných lekárov SR MUDr. Ladislav Pásztor, který přijel pozdravit své kolegy, vyjádřil uznání nad tím, že čeští politici dokázali nastartovat reformní kroky, které vedou zdravotnictví správným směrem. “My jsme se na Slovensku bohužel otočili a kráčíme zpět tam, kde jsme už kdysi byli a kde nám rozhodně dobře nebylo,” připomněl rozdílnost současných politických podmínek v obou státech.
Setkání lékařů první volby
Na problémy diagnostiky a léčby adolescentů s maligním nádorem v ČR upozornila ve své přednášce MUDr. Viera Bajčiová, CSc., z Kliniky dětské onkologie FN Brno. Podle ní představují tato onemocnění nejen medicínský, ale také závažný psychologický, sociální a v neposlední míře i ekonomický problém. Adolescenti totiž zůstávali dlouhou dobu ve stínu úspěchů dosažených na poli dětské onkologie. Nejspíše proto, že se ve srovnání s incidencí maligních nádorů v dospělé populaci jedná o relativně vzácná onemocnění. Ročně se v České republice tato problematika týká cca 300 až 350 mladých lidí ve věku do 19 let. V posledních letech však můžeme pozorovat, že meziročně výskyt těchto onemocnění stále narůstá, a v nedávné době dokonce předstihl incidenci nádorů v dětské populaci.
Fakt, že se nejedná o zanedbatelnou problematiku, ilustrují i statistiky, podle nichž jsou maligní nádory u adolescentů čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí hned za úrazy, sebevraždami a vraždami. Z hodnocení evropské pracovní skupiny EUROCARE bohužel vyplývá, že v České republice je přežívání adolescentů nižší, než je evropský průměr pro danou diagnózu v daném věku. “Svůj podíl na tomto výsledku má především neexistující jednotný a všeobecně doporučovaný systém péče a reference dospívajících pacientů s nádorovým onemocněním do věkově a nádorově specializovaných onkologických center,” říká MUDr. Bajčiová. Dospívající pacienti ve věku od 15 do 19 let mohou být léčeni jak na pracovišti dětské, tak i dospělé onkologie, avšak podle MUDr. Bajčiové je poskytnutá léčba aplikována na zásadně odlišných principech a může se v mnohém lišit podle místa léčby, což ovlivňuje terapeutické výsledky i šanci na vyléčení. Proto na odesílajícím lékaři v terénu do velké míry záleží, v kterém centru se jeho dospívající pacient nakonec ocitne a jaký bude jeho další osud.
Individuálně posuzovat indikace k tonsilektomii
Jedné z nejdiskutovanějších operací v dětském věku, tonsilektomii, se ve svém sdělení věnovala doc. MUDr. Ludmila Vyhnálková, CSc., z Kliniky ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol. Připomněla, že nejčastější indikací této operace z místních příčin představují recidivující dětské angíny (v 75 % případů). Za hraniční hodnoty je považováno sedm angín za rok nebo pět angín ročně po dobu dvou let nebo tři angíny ročně po dobu tří let. Hypertrofie tonsil způsobující dyspnoi či dysfagii nebo obstrukční syndrom spánkové apnoe tvoři 25 % indikací z místních příčin. Podle doc. Vyhnálkové nastává po tonsilektomii zlepšení obstrukčních příznaků u všech operovaných dětí. Dochází také k optimalizaci somatického růstu, stejně jako ke zlepšení pozornosti a chování. U enuresis nocturna můžeme po operaci pozorovat zmírnění, či dokonce vymizení obtíží. Mezi indikace tonsilektomie z celkových příčin patří tonsilární sepse a metatonsilární komplikace. “Přestože existují všeobecná doporučení k indikacím tonsilektomie, měli bychom každý případ posuzovat individuálně, komplexně a uvážlivě,” radí doc. Vyhnálková.
U borreliózy nasadit antibiotika co nejdříve
Spolupráci praktického lékaře a neurologa při péči o nemocné s lymeskou borreliózou se věnoval doc. MUDr. Martin Bojar, CSc., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Lékaři by podle něj měli pacienty, kteří se po přisátí klíštěte obávají vzniku borreliózy, uklidňovat, protože i přisátí infikovaného klíštěte se obvykle obejde bez infekčních symptomů. Symptomatická infekce se podle odborníků vyvíjí vzácně (ve 2 až 30 %). Pokud již k přenosu borrelií dojde, nejčastěji proběhne onemocnění asymptomaticky (až v 98 % případů).
Incidence lymeské borreliózy (LB) se odhaduje na 60 případů na 100 000 osob za rok. U 15 % z nich se vyvine neuroborrelióza, která navazuje na počáteční erythema migrans, jež postihuje 60 % nemocných s manifestní LB. “Vznik erythema migrans je indikací k nasazení antibiotik, nejlépe doxycyklinu, ještě před zhodnocením výsledků sérologického vyšetření,” říká doc. Bojar. Na erythema migrans navazují, častěji u pacientů neléčených antibiotiky, další multiorgánové projevy. Mezi nejčastější projevy akutní neuroborreliózy patří meningopolyradikuloneuritida (Bannwarthův syndrom) a periferní obrna lícního nervu. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že u nezanedbatelného procenta nemocných, kteří jsou léčeni pro idiopatickou formu obrny lícního nervu, se ve skutečnosti jedná o první známku diseminované neuroborreliózy.
Pro diagnostiku neuroborreliózy jsou důležitá anamnestická a klinická data, klíčové je i vyšetření mozkomíšního moku a průkaz borrelií přímými (PCR, elektronová mikroskopie, biopsie a kultivace) a nepřímými (ELISA, Westernblot) diagnostickými metodami. Důležité jsou i zobrazovací a elektrofyziologické metody, zejména MR při borreliové encefalomyelopatii, která může imitovat i roztroušenou sklerózu či kognitivní poruchy.
Při akutní neuroborrelióze je i před laboratorním ověřením diagnózy indikován perorální doxycyklin 200 mg/den, ev. betalaktamy, azithromycin či cefalosporiny. Při zánětlivém nálezu v mozkomíšním moku a průkazu agens či tvorbě protilátek se doporučuje intravenózní cefriaxon dva gramy na den, cefotaxim dvakrát dva gramy na den nebo intravenózní benzylpenicilin 20 milionů jednotek na den po dobu 14 dnů. Podle nálezu v kontrolním mozkomíšním moku jsou dále indikována perorální antibiotika následující dva až tři týdny. Vhodná je také symptomatická léčba analgetiky, antidepresivy, vasoaktivními látkami a nootropiky, kombinovaná s fyzioterapií, balneoterapií a psychoterapií, jež mohou velmi ovlivnit prognózu nemocného. Na třech kasuistikách posléze doc. Bojar ilustroval význam spolupráce neurologů a praktických lékařů při komplexní péči o nemocné s akutní i chronickou formou neuroborreliózy. Na kasuistice pacientky s pracovní diagnózou postherpetické neuralgie připomněl, že v některých případech je nutné pomýšlet i na koincidenci primární choroby se sekundární borreliózou a také že pouze kultivace a PCR odliší aktivní lymeskou borreliózu od chronického zánětu nervového systému autoimunitní povahy. Sérologické metody a Westernblot u komplikovaných a atypických případů podle doc. Bojara nepostačují.
Zvažovat rizika a benefity sportu
Jedním z doporučovaných preventivních opatření, nejen u nemocných s bolestmi zad, je správně zvolená a uvážlivá pohybová aktivita. Na rizika, ale i pozitiva, která s sebou sport může přinášet, následně upozornil doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., z Kliniky tělovýchovného lékařství. 2. LF UK a FN Motol. Rizika mohou být velmi různá v závislosti na věku, zdatnosti, zkušenosti s daným sportem či vhodnosti výstroje, včetně ochranných pomůcek. Liší se u různých populačních skupin a typů sportu. Obecně lze však říci, že rizika vyplývající z různých sportovních aktivit jsou nižší než ta, která s sebou přináší dlouhodobá tělesná inaktivita. Doporučením vhodných druhů sportu a doplňkových aktivit, stejně jako modifikací tréninku či dietního a pitného režimu, lze navíc u dané věkové skupiny uvedená rizika spojená se sportovními aktivitami výrazně omezit. V této souvislosti je potřeba mít na paměti, že u osob s nízkou tělesnou zdatností vzrůstá při velké motivaci k výkonu významně riziko akutního přetížení. U vrcholových sportovců zase roste riziko přetrénování a nadměrného opotřebení pohybového aparátu.
U lidí s ambicemi pro vrcholový sport by se proto měly provádět sportovní prohlídky a poradenství, zejména na začátku sportovní kariéry, tedy v dětském a adolescentním věku, nikoli až v době vrcholové kariéry. Lékař by měl závodní sport doporučit pouze tomu, kdo na to má předpoklady.
U těch, kteří si ke sportu hledají cestu, nutno vyloučit stavy spojené s rizikem závažného poškození zdraví a náhlé smrti (nejčastěji ICHS). “Alibistický zákaz sportu však může pacienta i těžce poškodit. Nutno vždy posuzovat benefity i rizika individuálně. V tomto případě by nemělo platit přísloví – podle sebe soudím tebe. V případě pochybností je doporučována konzultace u tělovýchovného specialisty,” připomíná doc. Radvanský.
Současný pohled na stabilizaci páteře
Největší pozornost účastníků sobotních odborných sekcí a následný velký aplaus zcela zaplněného hlavního kongresového sálu vyvolala přednáška doc. PaedDr. Pavla Koláře, CSc., z Kliniky rehabilitace 2. LF UK a FN Motol věnující se problematice vertebrogenních potíží. Bolesti zad představují typickou mezioborovou problematiku, na jejímž řešení se významně podílejí, vedle celé řady specialistů, také praktičtí lékaři. Incidence vertebrogenních potíží je v naší populaci velmi vysoká s maximem mezi 50. až 55. rokem života. Pomineme-li medicínské hledisko, jedná se o významný socioekonomický problém, a proto je podle doc. Koláře na místě apel na správnou diagnostiku a následnou léčbu vertebrogenních potíží. “Často se totiž jedná o kombinaci funkčních a morfologických nálezů, které je potřeba správně interpretovat,” připomněl doc. Kolář. Až u 40 % nemocných mohou být například protruse nebo prolaps meziobratlové ploténky asymptomatické. Z toho důvodu by lékaři měli vždy vyhodnocovat také neurologické a funkční vyšetření nemocného s ohledem na jeho posturální stabilizační mechanismy. Při stabilizaci páteře totiž hrají velmi významnou roli, vedle hlubokých zádových a břišních svalů, jejichž posílení bývá v souvislosti s vertebrogenními potížemi nejčastěji zmiňováno, také svaly dna pánevního a zejména bránice. Jejich dysfunkce vede k nestabilitě celého systému, která se následně projeví v podobě morfologického nálezu na páteři či funkční blokády jako důsledku přetížení jejích jednotlivých úseků. Doc. Kolář upozornil i na jeden z opomíjených mechanismů vzniku svalových dysbalancí. Lékaři totiž někdy zapomínají na to, že kromě fyzické inaktivity k nim vede i přílišné jednostranné svalové zatěžování pouze některých svalových skupin, například u vrcholových sportovců.
Stačí klíč a pacient se sám opraví
Lékaři, kteří u pacientů indikují operační řešení pacientových obtíží, by však neměli zapomínat na to, že současně s tímto výkonem je potřeba u nemocného zajistit posilnění stabilizačních mechanismů, jinak se jim pacient po několika letech vrátí s podobnými obtížemi, které se pouze projeví v jiné oblasti páteře. V této souvislosti jsou časté nedostatky právě v souhře mezi bránicí a břišními svaly či svaly dna pánevního. Na druhou stranu, pokud se podaří tuto souhru sladit, může být i nemocný, s původně poměrně dramatickým nálezem, časem bez obtíží. Je však potřeba znát základní mechanismy, které hrají při stabilizaci páteře rozhodující roli, a umět nemocného motivovat ke změně jeho návyků a pohybových schémat, jež budou působit preventivně proti destabilizaci uvedených mechanismů. “Pacient potřebuje pouze dostat klíč k tomu, aby se dokázal sám opravit,” uzavírá doc. Pavel Kolář.
Zdroj: