Setkání EASD přineslo nové poznatky o léčbě diabetu

Letošní konference Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), již ve dnech 12. až 16. září hostil Lisabon, nabídla účastníkům „koncentrát“ poznatků nejen z oblasti moderní klinické diabetologie, ale i z řady teoretických oborů, jejichž využití bude směřovat léčbu diabetu v budoucnu. Přinášíme postřehy a zajímavosti přímého účastníka konference MUDr. Marka Honky z Diabetologického centra FN Ostrava.

I přes můj zájem především o sdělení z klinické medicíny a z oblasti metabolismu jsem často stál před otázkou, kterou z šesti paralelně probíhajících odborných sekcí navštívit, protože množství prezentovaných informací bylo jako každoročně značné. Vlastnímu odbornému programu konference předcházela presymposia, na nichž byly shrnuty výsledky farmakologických postupů již užívaných, ale především „nových trendů“ v použití přípravků, které nedávno ukončily fázi klinických zkoušek. Osobně jsem se zúčastnil symposia o výsledcích léčby inhibitorem dipeptidylpeptidázy 4 saxagliptinem, který je již k dispozici pro léčebnou praxi v ČR. Přidání saxagliptinu k původní terapii DM 2. typu metforminem vedlo k očekávanému poklesu HbA1c ve stejném rozsahu jako u dalších užívaných gliptinů. Na rozdíl od glipizidu, s nímž byl v dané studii srovnáván, vedoucímu ke vzestupu hmotnosti v průměru o 1,1 kg, vedlo podávání saxagliptinu k poklesu hmotnosti průměrně o 1,1 kg oproti vstupní hodnotě. Na konci studie byl tedy průměrný rozdíl mezi léčebnými skupinami 2,2 kilogramu. Saxagliptin podávaný v dávce 2,5 mg byl hodnocen u osob s renální insuficiencí s výsledkem dobré efektivity a bezpečnosti. Tento údaj doplňuje již známá data analýzy bezpečnosti saxagliptinu v běžné terapeutické dávce, kde byly pouze nečetné nežádoucí účinky a četnost evidovaných infekcí byla stejná jako u placeba. Přidání saxagliptinu k již zavedené terapii inzulinem bylo hodnoceno ve studii kontrolované placebem. I zde podávání saxagliptinu vedlo k očekávanému poklesu HbA1c a poklesu potřeby inzulinu.

Hladina ALT je důležitý biomarker

Ihned po oficiálním zahájení byla v programu Minkowského přednáška, jejímž přednesením byl poctěn profesor metabolické medicíny Naveed Sattar ze skotského Glasgowa (viz obr.). Tématem bylo využití biomarkerů a velkých databází pro léčbu diabetu a kardiovaskulárních nemocí. Prof. Sattar zmínil, že jedním z velmi důležitých biomarkerů naznačujících možnou poruchu metabolismu glycidů je „obyčejná“ koncentrace alaninaminotransferázy. Zvýšení koncentrace ALT totiž koreluje s rizikem vzniku diabetu u nositele. Zvýšené koncentrace ALT a triglyceridů naznačují přítomnost kumulace tuků v játrech. U těchto osob v klinickém obrazu je zřejmá jen nadváha a v laboratorním panelu nalézáme koncentraci ALT > AST,  koncentrace GMT, často  HDL a vyšší glykémii, byť ještě v pásmu normy. Výsledky epidemiologických studií naznačují zvýšení koncentrací transamináz u 50 až 70 % osob s diabetem 2. typu oproti zcela zdravým jedincům. Jsou k dispozici data z experimentálních studií, že pokles množství tuku v játrech např. vyvolaný dietou snižuje riziko vzniku diabetu.

Nové statistické údaje z databází naznačují, že u osob s diabetem je kardiovaskulární riziko průměrně dvojnásobné oproti populaci bez diabetu. V době diagnózy diabetu je výrazně nižší, ale během trvání choroby narůstá, a to v závislosti na kompenzaci onemocnění. Pro pacienty s diabetem je snad příznivou zprávou, že ve vztahu ke kardiovaskulární prognóze je přítomnost diabetu 2. typu méně závažná než již manifestovaná ischemická choroba srdeční. Studie realizované v minulém desetiletí nepřinesly očekávané výsledky právě pro tento chybný předpoklad. Prof. Sattar vyhodnotil snahu o vytvoření společných kritérií, která by současně definovala riziko pro kardiovaskulární choroby a diabetes jako zbytečnou. V současné době se zdá, že jednoduché modely odhadu kardiovaskulárního rizika spolu se znalostí hodnoty HbA1c mohou být jen obtížně překonány predikcí za využití aktuálně známých biomarkerů. Budoucnost biomarkerů bude především v predikci mikrovaskulárních komplikací.

V dalším bloku věnovaném výsledkům léčebných intervencí u osob s diabetem byla uvedena data z multicentrické studie ADDITION‑Europe, z nichž plyne, že při časné intervenci u osob s právě detekovaným diabetem lze redukovat četnost kardiovaskulárních příhod o 23 procent. Podobně i studie ADVANCE přinesla další výsledky v oblasti vlivu kompenzace diabetu na renální parametry. Intenzivní léčba diabetu se jeví jako přínosná pro ochranu ledvin a brání rozvoji především terminálního selhání ledvin.

NAFLD není benigním onemocněním

Jeden z odpoledních bloků byl věnován problematice nealkoholické steatózy jater (NAFLD), která je mezioborovým tématem spojujícím diabetology a hepatology a zároveň onemocněním, kde je časná intervence klíčem k úspěchu léčby, proto uvádím několik údajů, které zazněly. Konzumace smíšené stravy s obsahem tuků zvyšuje množství triglyceridů v jaterní tkáni. Jakmile příjem mastných kyselin překročí určitou hranici (danou geneticky), která souvisí se schopností oxidace mastných kyselin, jsou „přebytečné“ mastné kyseliny ze stravy v těle použity pro syntézu VLDL částic. Kapacita „oxidačních mechanismů“ mastných kyselin je rozdílná u štíhlých a obézních osob. Intervence NAFLD je klinicky důležitá ze dvou důvodů – je to preventivní opatření před rozvojem selhání jater a před vznikem diabetu 2. typu, protože NAFLD je biomarkerem inzulinové rezistence.

Diagnóza nosologické jednotky spjaté s NAFLD, tedy nealkoholické steatohepatitidy (NASH), je vázána na provedení jaterní biopsie a histologické vyšetření vzorku jaterní tkáně. U NASH probíhají další patofyziologické procesy: inzulinrezistentní tuková tkáň  kompenzovaná steatóza  steatohepatitida  fibróza jaterní tkáně. Úprava životního stylu se jeví jako velmi účinné opatření k řešení NAFLD. Ze studií vyplývá, že redukce hmotnosti vede k poklesu koncentrací ALT a HbA1c i příznivému ovlivnění inzulinorezistence a je prokázána i příznivá odezva v histologii jaterní tkáně u osob, které podstoupily redukci hmotnosti. Podobné výsledky dosahují i osoby po provedení výkonů bariatrické chirurgie.

V léčbě NAFLD byla využívány i farmakologické přístupy, především léčiva užívaná pro léčbu diabetu. Léčba metforminem a inzulinem přinesla jen minimální zlepšení, zatímco léčba pioglitazonem vedla i přes vzestup tělesné hmotnosti k úpravě koncentrací ALT a histologického obrazu. Předpokládá se, že pioglitazon příznivě ovlivňuje úvodní stupeň patofyziologické kaskády, tedy inzulinovou rezistenci v tukové tkáni. Závěrem zaznělo, že NAFLD i přes nevýrazné klinické obtíže, jež působí svým nositelům, rozhodně není benigním onemocněním, protože u 40 % nemocných progreduje do závažnějších forem onemocnění. U osob s rizikovými faktory pro NAFLD a elevací jaterních testů by měla být zahájena empirická léčba tohoto onemocnění bez nutnosti provedení biopsie jater.

Inzulin a nádorová onemocnění

Velký počet účastníků navštívil symposium věnované vztahu diabetu, farmak používaných při léčbě diabetu a nádorových onemocnění. V přednášce profesora Pollaka zazněl důležitý vzkaz i pro naše nemocné, a to, že nezdravá dieta vede k hyperinzulinémii, která může urychlovat nádorový růst, a epidemiologické studie podporují hypotézu, že kalorické omezení ve stravě působí preventivně u řady nádorových onemocnění. Z léčiv používaných v diabetologii byl na prvním místě zmiňován metformin, u něhož byl u řady studií zjištěn inhibiční vliv na růst některých nádorů. Bylo ovšem zmíněno, že účinek metforminu nebyl prokázán u všech nádorů v jakémkoli stadiu, a proto bude nutné účinky metforminu na nádorový růst dále studovat. Z experimentů je ovšem patrné, že metformin koriguje intenzivnější metabolismus nádorových buněk, který je právě indukován vysokokalorickou dietou.

Velkou pozornost poutala kapitola týkající se vztahu léčby inzulinem k nádorovým onemocněním. Zaznělo, že na základě klinických zkušeností se jeví významnější negativní dopad inzulinoterapie jako nepravděpodobný, nicméně určitý vliv na nádorový růst je biologicky vysvětlitelný, a proto pro nové inzulinové přípravky budou požadována přísná bezpečnostní kritéria.

Zdroj: Medical Tribune