Sestry versus zbytečná administrativa

Nemocnice dostaly od loňského 24. července a 1. listopadu větší prostor k nastavení vnitřních pravidel pro vedení zdravotnické dokumentace. Novela už nevymezuje striktně požadavky na ošetřovatelskou dokumentaci. Záleží na každé nemocnici, jak si s ohledem na specifika práce sester pravidla upraví a zda jim omezí zbytečnou administrativu, která podle průzkumů je jedním z hlavních důvodů nespokojenosti sester. Metodický pokyn ministerstva zdravotnictví stanoví, že ošetřovatelská dokumentace je nedílnou součástí dokumentace, i nadále v ní musejí být zaznamenány veškeré úkony související s poskytováním ošetřovatelské péče, a to nejen z forenzních důvodů, ale i z hlediska kvality poskytované ošetřovatelské péče. Oslovili jsme hlavní sestry nemocnic s otázkou: Snížila se ve vašem zařízení po novele vyhlášky o zdravotnické dokumentaci administrativa pro sestry a jak?

• Mgr. Dita Svobodová, Ph.D., MHA,

náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Všeobecná fakultní nemocnice zareagovala na novelu vyhlášky zjednodušením administrativy především v oblasti ošetřovatelského procesu již v loňském roce. Do jisté míry jsme přinesli úlevu zdravotníkům zrušením klasického obrazu zaznamenávání jednotlivých ošetřovatelských fází, ale pořád jsme věděli, že máme rezervy.

V současné době realizujeme druhou část revize ošetřovatelské dokumentace, zcela ojedinělou, radikální, úspornou a nesmírně přínosnou. Týmy zdravotníků (nelékařů) se v několika pracovních skupinách dohodly na výrazném snížení záznamů u pacientů na akutních standardních odděleních. Zmiňované změny se pak rovněž týkají i specifických provozů, jako jsou dětská pracoviště, neonatologické oddělení či adiktologická péče. Po prázdninách čeká revize dokumentace ještě komplexní intenzivní péči.

Změny ve smyslu redukce záznamů jsou obecně praxí přijímány s mimořádným nadšením, v současné době čekáme ještě na tisk nové dokumentace, ale první pilotní fáze těch, kteří se se změnami seznámili, byla fantastická. V praxi to vypadá tak, že z deseti listů A4 jsme redukovali na pouhé tři listy. Nezapomínáme v nich na legislativní normy ani akreditační požadavky, je ale nutné brát v současných podmínkách v úvahu i jiné faktory, které ovlivňují poskytování komplexní ošetřovatelské péče: náročnost pacientů, složení jednotlivých týmů, množství a kvalifikaci personálu a jeho čas. Bereme to jako vývoj situace, na změny se snažíme adaptovat a hledat v nich smysl. Ten v oblasti změn v ošetřovatelské dokumentaci je v naší nemocnici nezpochybnitelný.

• Mgr. Markéta Svobodová,

hlavní sestra, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Krajská zdravotní, a. s.

Ano, snížila se administrativa. Ze samostatné ošetřovatelské dokumentace jsme ponechali pouze příjmovou, ev. propouštěcí zprávu a záznamy o edukacích. Jsem bytostně přesvědčena, že dokumentace musí být společná. Všechny denní záznamy se tedy zapisují do dekursu pacienta.

Hodnoticí škály (soběstačnost, nutriční stav, sledování dekubitů…) vyplňuje sestra v nemocničním informačním systému elektronicky a teprve v případě potřeby zakládá např. plán péče o dekubit.

Jsme nemocnice akutní péče, průměrná doba hospitalizace nepřesahuje čtyři dny, proto jsme upustili od povinnosti pracovat formou ošetřovatelského procesu. Ten nevyhovuje v akutní péči a vede často pouze k otravné povinnosti formálních záznamů.

Údaje a záznamy v dekursu jsou přístupné pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků a jsou k dispozici lékařům, kteří si téměř vůbec nevšímali oddělené samostatné ošetřovatelské dokumentace. Společná dokumentace vyhovuje všem. A po mé zkušenosti v případě nějakého problému je důležitá ještě jedna věc, a to časová posloupnost záznamu. Upozornění sestry, reakce lékaře, následné plnění ordinací atd. Myslím, že sporů mezi pacienty a zdravotníky bude přibývat, a právě vyhledání všech zápisů a jejich časová posloupnost může často pomoci při řešení neshod.

• PhDr. Martina Šochmanová, MBA,

náměstkyně pro ošetřovatelskou péči a kvalitu, IKEM, prezidentka České asociace sester

Novelou vyhlášky ze dne 27. června 2018, kterou se měnila vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, Ministerstvo zdravotnictví ČR upravilo a zjednodušilo pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace. Se svým odborným týmem z ČAS jsem aktivně spolupracovala s Ministerstvem zdravotnictví ČR a podílela se na přípravě novely této vyhlášky. Česká asociace sester proto tento krok velmi vítá a jsme opravdu rádi, že se díky němu ve velké míře snížila administrativní zátěž nejen pro lékaře, ale primárně pro sestry.

Do jaké míry konkrétní ZZ svou dokumentaci upravila, záleželo na stavu, ve kterém jejich dokumentace byla. Konkrétně v IKEM jsem mnoho neupravovala, již před novelou jsme vedli dokumentaci tak, aby odrážela specifika našeho Institutu.

• Mgr. Erna Mičudová,

náměstkyně ředitele pro nelékařská zdravotnická povolání, Fakultní nemocnice Brno

Vzhledem ke skutečnosti, že jsme od ledna 2019 zavedli ve FN Brno elektronickou formu vedení ošetřovatelské dokumentace, ve které jsou zohledněny legislativní podmínky pro její vedení, tak se v této oblasti administrativní zátěž sester snížila. Nicméně velká část administrativy souvisí s poskytováním zdravotní péče, jako je např. vystavování žádanek na vyšetření, statistická hlášení apod., a tyto činnosti novelizace vyhlášky neřeší.

• Mgr. Jana Nováková, MBA,

hlavní sestra, FN v Motole

Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace a musí obsahovat záznamy o poskytované ošetřovatelské péči. Již před legislativní změnou jsme pracovali na zjednodušení a zefektivnění dokumentace pro sestry a další nelékaře, bez duplicit a zbytečných záznamů, které vycházely z ordinace lékaře. Zredukovali jsme počet formulářů a připravili dokumentaci pro potřebu pacienta a nemocnice, kterou jsme nejprve ověřovali v praxi. Je třeba mít na paměti, že ošetřovatelská dokumentace je nástrojem, nikoli cílem při poskytování péče. Při tvorbě dokumentace jsme zohledňovali potřeby dětských a dospělých pacientů, krátkodobé či dlouhodobé hospitalizace pacientů a specifika jednotlivých pracovišť. Domníváme se, že dokumentace, která je připravena dle potřeby pracovišť, účelná a jednoduchá, zajistí kontinuitu péče, ochrání pacienta i zdravotníka a vyhoví legislativě.

• Mgr. Lenka Gutová, MBA,

náměstkyně ředitele pro nelékařské zdravotnické profese a řízení kvality zdravotní péče, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci praxi v ÚVN významně neovlivnila. Požadavky na věcný obsah dokumentování poskytované ošetřovatelské péče jsou v souladu s novelou vyhlášky. Dokumentace je vedena elektronicky a za účelem archivace bylo dosud tištěno pouze vstupní ošetřovatelské vyšetření. Záznamy sester při předání směny v průběhu hospitalizace jsou vytištěny až při propuštění pacienta. Od sester je i nadále vyžadována dokumentace posouzení potřeb pacienta v návaznosti na jeho zdravotní stav při přijetí včetně identifikace možných rizik v průběhu hospitalizace.

Všeobecná diskuse o potřebnosti dokumentování poskytované ošetřovatelské péče však vedla k mírné redukci věcného obsahu. V současné době není formálně vytvářen plán ošetřovatelské péče s výčtem plánovaných intervencí. Plán je nahrazen přehledem zjištěných problémů v návaznosti na posouzení stavu pacienta v rámci vstupního vyšetření včetně odkazů na interní normy. Sestry by měly postupovat při poskytování péče v návaznosti na zjištěné problémy v souladu s ošetřovatelskými standardy a vnitřními předpisy. Za dodržování těchto vnitřních norem odpovídají vedoucí pracovníci. Součástí dokumentování je i nadále záznam o edukaci a o předání informací nutných pro plánování propuštění.

Klademe tedy důraz na podrobný záznam při předání směny a na ošetřovatelskou epikrízu při překladu v rámci nemocnice. Očekáváme, že z těchto záznamů bude patrný vývoj zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace zejména s ohledem na vývoj soběstačnosti a identifikovaná rizika. Do záznamů zapisují informace související s poskytováním péče kromě sester všichni členové multidisciplinárního týmu, kteří se podílejí na péči o pacienta, tj. fyzioterapeut, nutriční terapeut, zdravotně‑sociální pracovník aj.

Závěrem podotýkám, že dokumentování poskytování ošetřovatelské péče, které je důkazem o vykonané péči a zároveň ochranou sester před případnými stížnostmi či žalobami, za nadbytečnou administrativu nepovažuji.

• PhDr. Andrea Polanská,

náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči, Fakultní nemocnice Ostrava

Ve FN Ostrava kontinuálně optimalizujeme zápisy týkající se poskytování péče pacientům, zejména poskytování ošetřovatelské péče. Zápisy se přizpůsobují podle odbornosti pracoviště a charakteru potřeb pacienta.

Od roku 2016 se vede ošetřovatelská dokumentace v elektronické podobě s maximální mírou automatizace.

Od roku 2018 byly v ošetřovatelské dokumentaci odstraněny všechny duplicity se zápisy lékařů (stav vědomí, spolupráce, hodnocení psychického, emocionálního stavu). Používají se jednodušší hodnoticí škály (riziko pádů/soběstačnost). Hodnoticí škály se hodnotí elektronicky – skóre je automaticky spočítáno a současně se vygenerují případná rizika u pacienta (pády, dekubity, malnutrice, nesoběstačnost).

Na základě novelizace vyhlášky o zdravotnické dokumentaci v červenci 2018 (vyhláška č. 137/2018 Sb.) bylo odstraněno zadávání cílů ošetřovatelské péče, ošetřovatelské diagnózy a plánování ošetřovatelských intervencí. Z původních šesti monitorovaných oblastí se nyní zaměřujeme pouze na tři, které zajišťují kontinuitu péče a prokazatelně dokládají poskytovanou péči:

• ošetřovatelské posouzení vypracované při příjmu pacienta, které obsahuje informace o soběstačnosti, riziku pádů a dekubitů, přijímaní potravy, vylučování, přítomnosti bolesti, přítomnosti handicapu a potřeby kompenzačních pomůcek;

• hodnocení ošetřovatelské péče, kde každá směna zapíše informace o provedené ošetřovatelské péči, případně edukaci pacienta;

• překladovou/propouštěcí zprávu –vypisuje se v případě překladu na jiné pracoviště či do jiného zdravotnického zařízení.

Jedná‑li se o krátkodobou hospitalizaci (do 48 hodin), provádějí se zkrácené záznamy, které tvoří jeden formulář.

Ošetřovatelská dokumentace ve FN Ostrava vedená v elektronické podobě má nezpochybnitelné výhody:

• v automatické generaci zadaných dat (věk, alergie, fyziologické funkce),

• v jasné identifikaci pracovníků v elektronické i následně v tiskové formě,

• v automatickém doplňování časů u jednotlivých zápisů,

• ve snížení chybovosti,

• v přehlednosti a čitelnosti zápisů,

• odpovídá požadavkům externího hodnocení kvality a bezpečí,

• neprodlužuje čas administrativní práce.

• Bc. Ludmila Kondelíková,

prezidentka Asociace domácí péče ČR, z. s.

Musím konstatovat, že po účinnosti novely vyhlášky o zdravotnické dokumentaci se pro nás v segmentu domácí péče nic nezměnilo.

Způsob dokumentování provedených ošetřovacích návštěv musí být v souladu s metodikou VZP a musí být průkazný.

Během revizní činnosti zdravotních pojišťoven jsou vyžadovány stále stejné záznamy.

Zdroj: MT