SERIÁL: Nejčastější chyby v diagnostice a léčbě depresí v ordinacích praktických lékařů

V posledním díle našeho seriálu o depresích v ordinacích praktických lékařů popisuje prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno nejčastější chyby v diagnostice a léčbě této mimořádně heterogenní skupiny onemocnění.

Jedním z nejčastějších problémů provázejících léčbu depresí v ordinacích praktických lékařů je nedostatečná délka terapie. „Každá deprese by správně měla být léčena ještě nejméně 3–6 měsíců po odeznění příznaků. Tento interval však nebývá v podmínkách primární péče příliš dodržován,“ upozorňuje na úvod E. Češková. Úlohou praktických lékařů je opakovaně vysvětlovat nemocným, proč je tak důležité užívat léky i tehdy, když už se cítí dobře, a proč je nezbytně nutné dodržet optimální délku terapie. Důvodem jsou klinické zkušenosti a průměrná doba trvání neléčené deprese, která činí půl roku. Jakmile totiž nemocný vysadí medikamenty ihned po ústupu příznaků, které jej trápily, jeho deprese se obvykle vrací. Pacienti běžně po odeznění symptomů a zlepšení klinického stavu léky odkládají a na žádnou další kontrolu už nepřicházejí, což je samozřejmě velká chyba.

Dohoda mezi lékařem a pacientem

„Podle naší zkušenosti z praxe je dlouhodobá preventivní antidepresivní terapie nutná především u těch pacientů, kteří prodělali několik epizod v průběhu posledních pěti (minimálně tří) let. Dále se to týká pacientů s těžkou depresí se suicidálními tendencemi a pozitivní rodinnou anamnézou. Všechny tyto nemocné by měl řešit psychiatr,“ míní E. Češková. Co z toho vyplývá pro praktické lékaře? Ti by měli především vědět, zda jejich nemocní už někdy v minulosti prodělali depresivní epizodu a zda se tak stalo vícekrát. Takové pacienty by měli odeslat ke specialistovi, který by měl zvážit, zda jsou vhodnými adepty pro dlouhodobou preventivní terapii. Druhou epizodu deprese samozřejmě psychiatr ještě řešit nemusí, velmi ale záleží na tom, zda nemocní sami chtějí přecházet ke specialistům. Mnoho z nich k psychiatrovi zamířit vůbec nehodlá, je to pro ně stále „cosi stigmatizujícího“ a raději zůstávají, pokud to jen lze, u svých praktických lékařů.

Jako u každého jiného chronického onemocnění se i v tomto případě musí podle E. Češkové jednat o „dohodu“ mezi lékařem a jeho pacientem: „Každý praktický lékař by měl především vše pečlivě vysvětlit a měl by se snažit této ‚dohody‘ dosáhnout. Měl by mít rovněž pečlivě zmapovány nežádoucí účinky (NÚ) léčiv, které konkrétnímu nemocnému skutečně vadí, a podle toho vybrat lék. V akutní fázi jsou NÚ snáze snášeny, při dlouhodobé terapii je jejich eliminace klíčem k úspěchu. Zde je třeba zmínit především sexuální dysfunkce, které jsou spojovány s dlouhodobou léčbou antidepresivy typu SSRI, a zvyšování hmotnosti po mirtazapinu. Pokud ale pacient a priori říká ‚ne‘, pak určitě nemá smysl léky předepisovat. Strategií je v tomto případě přesvědčování k ‚vyzkoušení‘ léků a jejich správný výběr. Terapie může být v podobných situacích zacílena i na příznak – například na ústup bolesti, která depresi může provázet –, jelikož antidepresiva vykazují jistý analgetický účinek.“

Deprese není žádná slabost!

Další častou chybou je zažitý mýtus, kdy se pacienti mylně domnívají, že jejich deprese byl příznak selhání a slabosti a že „svojí vůlí a osobností to příště překonají a už nikdy ve svém životě nedopustí, aby je deprese opět položila na lopatky“. Tato zásadní a bohužel běžná chyba se vyskytuje nejen na straně nemocných, ale také na straně lékařů, kteří jim nesmyslný náhled na vlastní onemocnění hned od začátku nedostatečně vyvracejí. Popsaný mýtus je v současnosti nejčastějším důvodem nedostatečné adherence k léčbě, která je, podle některých sledování, nejrizikovější kolem šestého týdne od zahájení farmakoterapie. Stejné riziko s sebou nese i částečné zlepšení příznaků – zde je vůdčím motivem přerušování či ukončování užívání léčiv ze strany nemocných opět zcela nesprávná domněnka, že „teď už to přece musím zvládnout sám“. Klíčem k úspěchu je zde opět trpělivé a opakované vysvětlování ze strany lékařů.

Správně diagnostikovat a léčit

Pokud je už deprese dobře diagnostikována, pak je neméně důležité, aby byla také správně léčena. A nevhodná medikace je další běžnou chybou v ordinacích praktických lékařů. „Nejběžnějším problémem depresivních pacientů bývá únava, ztráta energie a špatná nálada. Nejdůležitější je tedy odlišit depresivní stavy od nějaké jiné tělesné příčiny – například poruchy imunity či anémie. Nemocní okolnosti a důvody svojí únavy, poklesu vitality a špatné nálady sami nesdělují. Jejich lékaři by tedy měli v těchto případech, v rámci diferenciálně‑diagnostického procesu, brát depresi pokaždé v potaz a měli by se umět správně zeptat. Když už je deprese rozpoznána, pak by v rámci její farmakoterapie určitě neměly být podávány benzodiazepiny. U depresí, kde je zároveň přítomna i úzkostná komponenta, je vhodné podávat antidepresivum trazodon, které dobře působí i proti úzkosti již od začátku léčby. SSRI se v tomto případě u některých nemocných musí kombinovat s anxiolytiky, jinak hrozí prohloubení úzkosti na počátku terapie,“ uzavírá E. Češková.

Příspěvek byl již publikován v PIPPL.cz, inBulletinu pro praktické lékaře.

Zdroj: Medicína po promoci