Senzitivní neuropatie očima diabetologa
Na nedávných 48. diabetologických dnech v Luhačovicích vystoupil na satelitním symposiu společnosti Pfizer prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Zamýšlel se nad klinickými souvislostmi periferní senzitivní diabetické neuropatie, představil dvě zajímavé kasuistiky a hovořil také o „geneticky podmíněné vnímavosti ke komplikacím“, o které se příliš o nemluví, protože ji zatím neumíme dostatečně kvantifikovat, každý klinik však ví, že existuje.
Komplikace diabetu vznikají pomalu a nenápadně. Že zhoršují kvalitu života a zkracují jeho délku, je mezi odbornou veřejností všeobecně známo, velká skupina pacientů však na tuto smutnou pravdu nereflektuje. „Ze studií víme, že na začátku onemocnění může být většina komplikací velmi dobře zvládnutelná, důležité je, že některé z nich mohou být dokonce ‚zvráceny‘ zpět, jakmile se však rozvinou do plné síly, pak už je jejich terapie značně svízelná. Existuje také něco jako ‚geneticky podmíněná vnímavost ke komplikacím‘ – příliš o ní nemluvíme, protože ji zatím neumíme dostatečně kvantifikovat, nicméně většině kliniků je tento fenomén znám. Například na stejnou úroveň glykovaného hemoglobinu mohou dva organismy zareagovat naprosto odlišně – u někoho se mohou závažné komplikace vyvinout velmi časně a druhý se jich dočká až po dlouhé době,“ upozorňuje na úvod M. Kvapil.
Začátek může být nenápadný
Platí, že diabetická neuropatie (DN) je komplikace velmi nepříjemná. Po delším průběhu onemocnění můžeme její jisté známky, byť i subklinické, pozorovat téměř u každého diabetického pacienta. Příznaky „klasické“ senzitivní periferní neuropatie se mohou vyskytovat u nemocných, kteří do diabetologických ordinací většinou přicházejí s naprosto nevinnými stesky – paresteziemi či dysesteziemi. Pokud už mají anestezie (a na nic si vlastně nestěžují), tak o to je jejich stav kritičtější a vyhlídky podstatně horší. Někdy však mohou být naprosto jasné klinické příznaky zavádějící. V tomto smyslu prezentoval M. Kvapil zajímavou kasuistiku z vlastní klinické praxe:
Do jeho ambulance přišel inteligentní, vysokoškolsky vzdělaný nemocný s typickými příznaky dekompenzovaného diabetu a s vysokou glykémií. Netoleroval metformin, a na začátku terapie mu proto bylo pomoženo inzulinem. Byl spíše štíhlejší, nebyl proto problém nasadit sufonylureu. Za několik týdnů jejího užívání byl dobře kompenzován, zdálo se, že je vše v pořádku. Na konci roku se ale přechodně zhoršil, nebylo přesně jasné, proč se tak stalo. Dobře zareagoval na zvýšení dávek léčiv a na razantnější režimová opatření, přesto se objevily potíže typické pro periferní senzitivní DN. „I když se jeho kompenzace zlepšila, stále si stěžoval na nepříjemné příznaky typické pro DN. Bylo provedeno podrobné klinické vyšetření, ischemická choroba dolních končetin nebyla prokázána. Neurologické testování potvrdilo polyneuropatický syndrom, ale až na třetí pokus byla nakonec prokázána stenóza páteřního kanálu v oblasti C3–C6 bez imprese míchy. Po vyšetření mozkomíšního moku byl celý stav uzavřen jako myelopolyradikulitida. Nemocný byl zaléčen konzervativně a jeho stav se zlepšil. To, co bylo považováno za jasně dekompenzovaný diabetes s akcentovanými příznaky periferní DN, se tedy z etiologického hlediska nakonec ukázalo býti něčím úplně jiným,“ popisuje M. Kvapil.
Důležitá role autonomního systému
Autonomní systém je pro nemocné s diabetem nesmírně důležitý, ještě důležitější je však pro lékaře. Asi před 20 lety se objevily první vědecké práce dokumentující, že pokud má nemocný na EKG prodloužený QTc interval, pak má nejjednodušším způsobem diagnostikovanou autonomní kardiální neuropatii a je ohrožen náhlou smrtí. Za poslední tři dekády se také nakupila řada údajů dokládajících, že u DN je poškozen právě autonomní nervový systém. Příznaků vypovídajících o narušení tohoto systému je celá řada, zatím se však dají jen obtížně diagnostikovat (například v oblasti gastrointestinálního traktu) a jsou, stejně jako zmiňovaný rozvoj komplikací, opět individuálně vnímány. M. Kvapil v této souvislosti představuje ještě jednu kasuistiku.
Diabetický (a depresivní) pacient byl na interní klinice FN v Motole sledován a léčen od první poloviny devadesátých let. Do nemocnice poprvé dorazil v septickém stavu kvůli pyelonefritidě, která byla zaléčena. Jeho lehká renální insuficience byla díky terapii rovněž stabilizována. S pomocí manželky velmi úspěšně dodržoval přísná, striktní režimová opatření a trvale se, ač obézní, pohyboval v oblasti těsné kompenzace svého diabetu. Byl dlouhodobě léčen inzulinem a jeho klinický stav byl velmi uspokojivý – jen cca jednou ročně míval lehkou hypoglykémii. „Jednou dorazil s tím, že má výrazné návaly pocení a na možnou ‚hrozbu‘ nepříjemných hypoglykémií, i když byl v tomto smyslu pečlivě edukován, zareagoval naprosto spontánně – zhoršil si dobrovolně kompenzaci glykémie. Díky své genetické predispozici si však rychle ‚vypěstoval‘ autonomní neuropatii a objevily se nepříjemné periferní senzitivní komplikace. Po velkém přesvědčování se podařilo zvýšit dávky inzulinu a opětovně ‚přitrvrdit‘ v režimových opatřeních. Výsledkem bylo zlepšení příznaků DN,“ vzpomíná M. Kvapil a dodává, že tento pacient dobrovolně zaměnil jeden nepříjemný příznak (komplikaci) za jiný. Některé špatně vyhodnocené symptomy mohou, kvůli „uzavřenému kruhu nemoci“, vyvolávat další zhoršení průběhu diabetu 2. typu.
Některé nečekané souvislosti
Diabetickou periferní DN provázejí ještě některé méně známé, ale o to nebezpečnější symptomy. Příkladem může být dysfunkce pupily, která svého nositele při nočních jízdách autem (déletrvající adaptace oka při oslnění) značně ohrožuje. Periferní DN také souvisí se syndromem diabetické nohy. S touto mimořádně nepříjemnou komplikací se lékaři bohužel v ambulancích stále setkávají. Její terapie je velmi náročná na psychiku personálu, pro nemocné je doslova mutilizující, pro systémy zdravotní péče zase velmi nákladná. Etiologie diabetické nohy je komplexní, u neuropatické složky dochází k poruše motoriky i senzitivity (nemocný se lehce zraní) a také k narušení trofiky – otevřená rána se hůře hojí, je poškozena hypoxií a sekundární infekcí. Výsledkem jsou nakonec na pohled děsivé ulcerace, které však postižené nebolí.
Obecně lze konstatovat, že neuropatie je neobyčejně nepříjemným důsledkem diabetu. Pokud se však provádí časná depistáž nemocných s periferní senzitivní DN a pacienti jsou zároveň pečlivě edukováni (režimová opatření nejsou složitá – dostanou velmi kvalitní profylaktickou obuv), pak se dá podle M. Kvapila úspěšně zabránit vzniku většiny závažných neuropatií. Klíčová je v tomto případě co nejúčinnější prevence, jedině ta může vést k dlouhodobému úspěchu.
Medical Tribune pom
Zdroj: Medical Tribune