Senioři a farmakoterapie - méně je více

Početní zastoupení osob nad 65 let činí v dnešní populaci 13 %, přesto tyto osoby spotřebují 33 % všech celosvětových preskripcí. V některých rozvinutých zemích tvoří tento podíl až přibližně 60 % celkově vydávaných preskripcí, což představuje téměř pětinásobek ve srovnání s mladými dospělými. Incidence nežádoucích účinků je ve starší populaci dvakrát až třikrát častější, než je tomu u mladších pacientů, navíc u seniorů je vždy nebezpečí z jejich nerozpoznání. Některé studie hovoří o přímé úměře mezi počtem užívaných přípravků a počtem příhod nežádoucích účinků. V Evropě trpí nežádoucími účinky léčiv asi 20 % ambulantně ošetřených seniorů, zhruba 10-20 % akutních hospitalizací na geriatriích jde na vrub nežádoucím účinkům.

Starší osoby jsou mnohem náchylnější trpět nežádoucími účinky léčiv nejen z důvodu věkově podmíněných farmakokinetických a farmakodynamických změn, ale také z důvodu polyfarmacie používané s cílem ovlivnit polymorbidní stav. Mnoho studií potvrdilo, že starším osobám jsou navíc často předepisována zcela nevhodná léčiva podílející se až padesátiprocentní měrou na nežádoucích účincích u této populace.

Velký podíl na poškození pacienta mají především nevhodná léčiva, a hlavně jejich nevhodné použití bez úpravy dávek odpovídající stavu orgánové funkce a individuální dynamiky onemocnění. Mezinárodní multicentrická studie ADHOC (Aged in Home Care - Ficková a kol. 2000) řízená Evropskou komisí sledovala v pražském regionu 430 seniorů využívajících služeb domácí péče a vyhodnocovala jejich lékovou anamnézu.

Byla zjištěna vysoká incidence polypragmazie (průměrně 6,7 léku), kdy 38,8 % z nich užívalo devět a více léků, častá non-compliance (34,4 %) a přerušení kontaktu s praktickým lékařem (11,6 % klientů). Téměř třetina vyšetřených užívala dlouhodobě benzodiazepiny, přičemž diazepam a chlordiazepoxid uvedené na seznamu "inappropriate drugs" byly ošetřujícími lékaři předepsány ve 21 %, resp. 11,8 % (Fialová a kolektiv vysvětlují problematiku "inappropriate drugs" v publikaci výsledků mezinárodní studie /JAMA 2005/).

Práce publikovaná před sedmi lety (Chung MK. Ann Emerg Med 2002;39(6):605-608) ukázala, že pouze 43 % starších pacientů bylo schopno správně identifikovat své léky a pouhých 32 % znalo správné dávkování.

Stárnutím ovlivněné chování léků

Osud léčiva v organismu je u seniora ovlivněn mnoha věkově podmíněnými fyziologickými změnami. Farmakokinetické parametry procházejí během procesu stárnutí mnoha fyziologickými změnami. Reabsorpce může být zpomalená, ale její míra zůstává nezměněna, peak koncentrace může být nízká a doba k jejímu dosažení prodloužená, avšak za obvyklých okolností tyto změny nepatří mezi klinicky signifikantní.

Distribuce je ovlivněna nižším objemem tělesné vody a svalové a tukové hmoty. To výrazně ovlivňuje především farmakokinetiku ve vodě rozpustných léků (dioxin, lithium či ethanol), jejichž distribuční objem se takto zmenší. Naopak léky rozpustné v tucích (centrálně působící terapeutika) mají distribuční objem zvýšený, a jejich eliminace tak trvá delší dobu. Celkově je snížena vazba léku na plazmatické bílkoviny, především jde o digoxin, fenytoin, valproát či ceftriaxon, které jsou ve větší míře farmakologicky aktivní.

Metabolismus je ovlivněn sníženou hmotností jater a průtokem krve jimi, takže dochází k redukci clearance jaterní cestou. Eliminace je ovlivněna poklesem glomerulární filtrace, daným redukcí průtoku krve ledvinou, redukcí počtu nefronů a celkovým úbytkem funkční velikosti ledvin. Současně dochází ke změnám v procentuálním zastoupení vody, tuku a svalové hmoty v organismu, snižuje se kostní denzita. Častá je atrofická gastritida, jež má za následek sníženou reabsoprci železa a vitaminu B12 a z toho vyplývající bakteriální přemnožení. Je odlišné pH žaludku, zmenšuje se celková absorpční plocha gastrointestinálního traktu, mění se zastoupení albuminu mezi ostatními bílkovinami, glykoproteinu p a alfa 1 kyselého glykoproteinu. Makroskopicky dochází ke strukturálním změnám téměř ve všech orgánech, současně také v imunitním, endokrinním a nervovém systému.

Vzhledem k těmto skutečnostem jsou odlišné i farmakodynamické parametry, zvyšuje se orgánová senzitivita, snižuje se terapeutický index, zmenšuje se funkční rezerva. Na základě uvedených skutečností je tedy jasné, že při geriatrické preskripci je třeba řídit se jinou filosofií, než je tomu u mladších nemocných. Klinický význam tohoto "zvláštního" pohledu je daný známou skutečností, že existuje pozitivní korelace mezi použitím potenciálně nevhodných léků, tzv. inappropriate medications, a nežádoucími účinky (Reference: Beers MH. Arch Intern Med 1997;157:1531-1536) ve smyslu zvýšení pravděpodobnosti nejméně jednoho nežádoucího dopadu (hospitalizace, urgentní návštěva či smrt) na více než dvojnásobek (Perri M 3rd. Ann Pharmacother 2005;39(3):405-411). Správný přístup je schopen redukovat závažné nežádoucí účinky až o 35 % a omezuje podhodnocené dávkování u potřebných nemocných (Schmader KE. Am J Med 2004;116(6):394-401; Chang CM. Pharmacotherapy 2005;25(6):831-838).

Podle prací zabývajících se statistikou nežádoucích účinků vyskytují se tyto v počtu vyšším než dva miliony ročně, přičemž ambulantní počet není ani přesně znám. V případě nežádoucích účinků v rámci hospicové péče se jejich počet rovná 350 tisícům ročně. Nežádoucí účinky léků jsou příčinou více než stovky tisíc úmrtí ročně, patří jim čtvrtá příčka v pořadí příčin smrti po plicním onemocnění, diabetu, AIDS a automobilových a jiných nehodách.

Výzkumy prováděné ve Velké Británii ukazují, že jedna ze šestnácti hospitalizací připadá na nežádoucí účinky léčiv, obsazuje čtyři procenta lůžkové kapacity, vyžádá si v souhrnu přibližně půl bilionu liber ročně. Ve Spojených státech amerických jde o částku 136 bilionů ročně, tyto náklady dokonce převyšují náklady na péči o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním a diabetem.

Při detailním pohledu na skupiny léčiv stojící za nejčastějšími hospitalizacemi z důvodu nežádoucích účinků investigátoři zjistili, že 16 % tvoří protidestičkové léky, stejné procento diuretika, 11 % nesteroidní antiflogistika a 8 % antikoagulancia. Tyto skupiny jsou zodpovědné celkově za 50 % všech hospitalizací, přitom ale 80 % z nich jsou dávkově závislé, a tedy preventabilní, zbytek jsou idiosynkratické.

Zdroj: Medical Tribune