Selže-li farmakoterapie, je diabetes doménou chirurgie

* Prof. Pelikánová, předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JE P (ČDS), v rozhovoru pro MT jednoznačně obhajovala řešení diabetu 2. typu mimo jiné také chirurgickou metodou, dle jejích slov na to většina pacientů bohužel neslyší

Jsem velmi rád, že tento názor z druhé strany barikády, tedy od nechirurgů, zejména diabetologů zaznívá, velmi si vážím toho, že je to právě předsedkyně ČDS, která jej prosazuje. Těší mne, že lékaři-nechirurgové mají v povědomí, že existuje chirurgické řešení nejen obezity, ale také metabolických onemocnění, především diabetu 2. typu. Pochopitelně bariéra ze strany pacientů existuje, a to z důvodu nadměrných obav z operačního výkonu na jedné straně, na straně druhé samozřejmě také proto, že se pacienti necítí nemocní. Naší snahou je tuto bariéru překonat tak, aby pacienti, ale i běžní diabetologové považovali chirurgické řešení metabolických onemocnění za oprávněnou a odůvodněnou možnost.

* Jaká je úspěšnost radikální léčby diabetu 2. typu?

Úspěšnost chirurgického řešení diabetu 2. typu je vysoká, zhruba 75 až 80 % diabetiků je zcela vyléčeno a dalších 10 % je alespoň zásadním způsobem zlepšeno. Podobně tomu je i u metabolického syndromu, kde je bariatrická chirurgie stejně úspěšná jako u diabetu. Musím ještě jednou zopakovat, že jsem velmi rád, že paní profesorka Pelikánová bojuje za prosazení metabolické chirurgie jako možnosti řešení diabetu do standardů léčby diabetu 2. typu. Např. American Association for Diabetes tuto možnost již ve svých standardech uvádí. Bylo by úžasné, kdyby se to u nás také zrealizovalo.

* Chirurgické řešení je vhodné pro všechny diabetiky 2. typu, nebo má omezená indikační kritéria?

Stejně tak jako v bariatrické chirurgii u obézních pacientů i zde platí, že ne každý pacient je vhodný k chirurgickému přístupu. Indikovaní pacienti jsou takoví, kteří ztrácejí schopnost kompenzace na perorálních antidiabetikách a inzulinu. Rovněž jsou to pacienti vyžadující stále se zvyšující počet antidiabetik - zde je vhodné v určité době začít uvažovat o chirurgickém řešení diabetu. Pokud je pacient již na inzulinu, není dobré s chirurgickým řešením čekat dlouho. Maximální profit z tohoto řešení má totiž pacient, jenž má ještě zachovalou sekreci inzulinu z B-buněk, neboť operační řešení vede ke zvýšení inzulinové senzitivity, tudíž k úspěchu je nutné, aby měl pacient zachovanou alespoň částečnou funkci slinivky břišní. Operační řešení navíc zpomaluje apoptózu B-buněk, působí protektivně na pankreas a zlepšuje jeho funkci. Víme, že čím kratší dobu je diabetik na inzulinu, tím rychleji a výrazněji zareaguje na chirurgickou léčbu. Diabetik, který užívá inzulin po dobu osmi deseti let z operace sice také profituje, ale ne tak výrazně jako diabetik aplikující inzulin po dobu několika málo let, mající naději na kompletní úzdravu.

* Jsou ještě nějaká indikační kritéria kromě nedokonalé schopnosti kompenzace na perorálních antidiabetikách či inzulinu?

Druhou takovou nejčastější indikací jsou diabetici na perorálních antidiabetikách sice uspokojivě kompenzovaní, ale progresivně přibývající na váze. Jelikož se ví, že obezita významně diabetes zhoršuje, je možné těmto pacientům nabídnout bariatrickou operaci, která pacienta zbaví diabetu a zároveň mu pomůže zredukovat váhu.

* Jaké typy operací se nejčastěji využívají?

U neobézních diabetiků 2. typu, resp. u těch, kdo mají pouze nadváhu, je nejčastěji indikována biliopankreatická diverze, typ operace, který vlastně téměř vůbec neomezí pacienty ve schopnosti jíst, dokonce ani nezpůsobí v těchto případech úbytek jejich hmotnosti. Tento typ operace mnohem více působí na metabolickou složku než na ovlivnění hmotnosti. To je také důvod, proč by se pacienti neměli výkonu obávat. Navíc, když se podíváme do statistik, diabetik kvůli komplikacím a komorbiditám prokazatelně umírá dříve než jeho zdravý protějšek. V momentě, kdy léčíme diabetes radikálně a vyléčíme jej, diabetik se rázem vrací na normální dráhu života, má vysokou šanci, že bude žít stejně dlouho jako průměrná populace a nezemře dejme tomu v padesáti. Ve srovnání s tím vycházejí rizika chirurgického zákroku mnohonásobně příznivěji.

* Radikální řešení diabetu tedy nepatří mezi metodu první volby?

Je tomu tak. Přes velkou úspěšnost chirurgického řešení diabetu se nedá očekávat, že by se jím v blízké budoucnosti stala. Avšak je potřeba si uvědomit, že diabetes 2. typu vytváří prostor pro všechny typy léčby a jako k takové je třeba k jeho terapii přistupovat.

* Co se děje s pacientem po operaci? Musí dodržovat nějaký speciální režim, musí se chovat jako diabetik?

Krátkou dobu po operaci se skutečně pacient musí chovat jako diabetik, ale víme z vlastní zkušenosti s mnoha diabetiky, již tuto léčbu prodělali, že je i pro ně překvapující, že se jejich stav začne zlepšovat velmi rychle. Není vůbec výjimkou, že první snížení dávky inzulinu se musí udělat ještě během pooperační hospitalizace a další úpravy následují během čtrnácti dnů. Návrat nemocného k normálu je velmi rychlý.

* Spolupráce s diabetology - je uspokojivá, nebo představuje problém v České republice?

Musím si pochválit, že obecně řečeno je spolupráce s internisty-obezitology u nás tradičně na dobré úrovni. To v posledních letech platí i pro diabetology. Příkladem toho je např. prof. Pelikánová, která kromě toho, že je předsedkyní České diabetologické společnosti ČLS JEP, je členkou výboru České obezitologické společnosti ČLS JEP. Spolupráce tu tedy je, samozřejmě vždycky existují možnosti, jak ji zlepšit. Nyní např. tím, že poskytneme diabetologům dostatek evidence based důkazů, že radikální řešení diabetu přináší jednoznačné benefity indikovaným pacientům. Dalším příkladem dobré spolupráce je i skutečnost, že výbor ČDS podpořil nové standardy bariatrické léčby obezity, jež vytvořila bariatrická sekce. Českou diabetologickou společnost ČLS JEP jsme oslovili z toho důvodu, že si přejeme, aby spolupráce mezi společnostmi byla ještě užší. Zástupci výboru ČDS se účastnili panelu, který vydal prohlášení, jak správně postupovat při léčbě obezity a diabetu v České republice. Souhrnně musím říct, že spolupráce je dobrá, jsou místa, kde se dá zlepšit, a myslím tím z obou stran, všeobecně je mnohem lepší než v ostatních státech Evropy. Konečným výsledkem by mohla být mnohem lepší spolupráce odrážející se na indikaci většího počtu diabetiků k radikálnímu řešení a ideálně k vytvoření společných standardů.

* Kolik pacientů ročně prodělá chirurgické řešení diabetu?

Zatím je situace taková, že se této problematice věnuje poměrně málo pracovišť v České republice, na naší klinice jsme operovali řádově desítky pacientů ročně.

* Viděno z hlediska financí, máte již nasmlouvaný kód nebo na něj teprve čekáte?

Spektrum pacientů, jež jsme zatím operovali, jsou osoby obézní, operované nejen pro diabetes mellitus, ale také a především pro obezitu. Kód zatím neexistuje, prozatím tyto pacienty vykazujeme jako bariatrické výkony řešící obezitu.

* Zdá se mi, že radikálně řešit diabetické pacienty s nadváhou nebo s normálním BMI je asi z finančního hlediska zatím problém

Ano, a zde vidím velký prostor právě pro společné standardy Obezitologické a Diabetologické společnosti. Jakmile budeme mít standardy v ruce, můžeme začít vyjednávat s pojišťovnami. Již teď pojišťovnám poskytujeme údaje, že chirurgické léčení diabetického pacienta je sice zpočátku velmi nákladné, ale tyto náklady se do dvou let vyrovnají s náklady na standardní léčbu a poté jsou zanedbatelné z pohledu nulových komplikací a komorbidit vyvolaných diabetem nejen pro zdravotní systém, ale také sociální, neboť pacient je schopen se např. vrátit plně a bez omezení do práce.

* Jsou na to pojišťovny připraveny?

Já mám z pojišťoven celkem dobrý pocit. Jsem přesvědčen, že jsou časem schopny slyšet na argumenty podpořené evidence based důkazy a jsou schopny bavit se o tom, jak takovou léčbu financovat. Myslím, že když se ukáže ekonomická výhodnost daného postupu, pojišťovny to musí zajímat, protože nakonec také ušetří.

* Kdy předpokládáte, že společné standardy spatří světlo světa?

Zcela vážně o tom začneme jednat tento rok na podzim. Troufám si říct, že pokud půjde všechno dobře, podaří se standardy vytvořit zhruba do půl roku, pak projdou oponenturou, takže myslím je reálné, že zhruba do jednoho roku je budeme mít k dispozici.

Zdroj: Medical Tribune