Selfmonitoring glykémie u pacientů s diabetem 2. typu: diabetes se sám od sebe nevyléčí
V dnešním pokračování seriálu MT prezident České diabetologické asociace prof. Milan Kvapil vysvětluje, za jakých okolností a podmínek se sebesledování ujalo také v terapii pacientů s diabetem 2. typu. Podtrhuje přitom význam životosprávy, a především edukace nemocného, bez níž by selfmonitoring zmíněných pacientů neměl požadovaný efekt.
Selfmonitoring (český, méně užívaný ekvivalent je sebesledování) glykémie pacientem je jedním z největších přínosů, které nabídl vývoj technologie pro léčbu diabetu. Původní myšlenka selfmonitoringu se odvinula od zapůjčení glukózového laboratorního analyzátoru pacientovi, jehož manželka byla zběhlá v laboratorní práci, k domácímu měření. Přístroj byl velký, hřmotný a použití doma obtížné, nicméně výsledky byly skvělé. Glukometry používané pro selfmonitoring nyní jsou poměrně přesné přístroje malých rozměrů a vzorek krve nutný k vyšetření je velký pouze několik mikrolitrů.
Pro diabetes 1. typu je nyní sneseno dosti důkazů o tom, že kompenzace diabetu se zlepšuje spolu se zvyšujícím se počtem měření. Největšího efektu ve smyslu zlepšení je dosahováno při frekvenci mezi 5 až 7 měřeními denně. Je prokázáno, že selfmonitoring výrazně snižuje riziko hypoglykémie a významně zlepšuje kvalitu života. Mimoto, přínos tzv. intenzifikované nebo intenzivní terapie je nepochybný ve snížení rizika komplikací, a dokonce ve snížení mortality pacientů, a tento způsob léčby je vlastně postaven na selfmonitoringu. Je tedy nepochybné, že u nemocných s diabetem 1. typu si současnou podobu terapie nelze vůbec bez možnosti selfmonitoringu představit. Nicméně, pro nejefektivnější využití možností, jež sebesledování glykémie nabízí, je třeba nemocnému vysvětlit, jak, kdy a proč se měří, a také, co od výsledku dále odvinout. Tedy jinými slovy, bez podrobné edukace pacienta je selfmonitoring prakticky neúčinný a nepřínosný.
Pacient s diabetem 1. typu si upravuje díky selfmonitoringu svůj denní režim a dávky inzulinu tak, aby odpovídaly aktuální potřebě. Tedy pokud chce. Jeho režim léčby je přizpůsoben jeho životu a selfmonitoring jej tedy osvobozuje, činí jej vlastně spoluodpovědným za výsledek léčby. Diabetes 1. typu je veskrze labilní metabolický stav, ve srovnání s ním je diabetes 2. typu v krátkodobém časovém horizontu fosilizovanou konstantou (tedy pokud do hry nevstoupí narozeniny, nemoc, sklizeň hrušek a podobné náhodné jevy). Výsledek terapie se tedy hodnotí standardně glykovaným hemoglobinem, a to proto, že k hodnotě glykovaného hemoglobinu je vztaženo riziko komplikací.
Také proto je glykovaný hemoglobin hlavním parametrem pro vyhodnocení účinku léčby (definuje cíl léčby diabetu) na straně jedné, na straně druhé je jeho hodnota i podnětem ke změně terapie. Glykémie nalačno, popřípadě postprandiální glykémie je vyšetřením pomocným. A protože donedávna předepisoval terapii lékař a pacient vlastně neměl možnost ji měnit (teoreticky je samozřejmě nemocný svobodný člověk, a tak si může dělat veskrze, co chce, taktéž měnit i léčbu, ale tento projev svobody nebyl ze strany zdravotníků obvykle vítán s nadšením), bylo otázkou diskuse, zdali má selfmonitoring smysl pro pacienty s diabetem 2. typu.
Klinické studie i metaanalýzy provedené v první fázi zkoumání přínosu selfmonitoringu u diabetu 2. typu vyzněly nerozhodně. Postupně však převládl názor, že prokazatelný přínos selfmonitoringu u těchto nemocných bude podmíněn možností reagovat na data získaná měřením glykémie, což je názor, který je vlastně aplikací obecné myšlenky, že informace jsou k něčemu, když jsou využívány. V současnosti platí, že pokud nemocný zaujímá ke své léčbě aktivní přístup, pokud dovede reagovat na vyšší glykémii zjištěnou selfmonitoringem nějakou akcí, která následně zlepší jeho kompenzaci, a pokud většina glykémií pochází ze sebesledování a ne ze sousedosledování či štamgastosledování, pak může být selfmonitoring přinosný i pro léčbu diabetu 2. typu. Plošná aplikace selfmonitoringu u pacientů s diabetem 2. typu má zřejmě omezený příznivý efekt, avšak selfmonitoring u diabetika 2. typu spolupracujícího, edukovaného, je prokazatelným přínosem.
Jistou výjimkou je však léčba bazálním inzulinem – v tomto případě je selfmonitoring přímo základem tzv. titrace – tedy změny dávky inzulinu aplikovaného navečer podle glykémie nalačno. Tuto změnu v intencích stanovených lékařem provádí sám pacient. Do jisté míry tak i prvotní rozpaky nad mizivým efektem selfmonitoringu u diabetiků 2. typu napomohly vzniku myšlenky, že i v léčbě této nemoci může mít pacient jistou míru volnosti, že, pokud to systém terapie umožňuje, je možno upravovat dávku farmaka samotným pacientem. Což je zlomový posun v přístupu k terapii diabetu 2. typu.
Přístup k léčbě diabetu 2. typu může být ze strany pacienta pasivní, pak má selfmonitoring pouze omezený význam. Může však být také aktivní, a pak se přínos selfmonitoringu blíží situaci v léčbě diabetu 1. typu. Jestliže však pacient není edukovaný, nemůže být jeho přístup k léčbě aktivní (tedy správně aktivní). Také proto soudím, že vedle životosprávy byla, je a bude ještě dlouho edukace základem terapie diabetu.
Zdroj: Medical Tribune