Selfmonitoring a titrace antihypertenzní léčby pacientem ve studii TASMIN SR
Dospělí s hypertenzí, u kterých jsou přítomny další závažné kardiovaskulární komorbidity či rizikové faktory, by si mohli průběžně monitorovat krevní tlak a v případě potřeby upravit dávkování léků – to jsou nadějné závěry klinické studie TASMIN SR (Telemonitoring and Self‑Management in Hypertension 2), kterou pod vedením dr. Richarda J. McManuse prováděli odborníci z Oxfordské univerzity. Závěry této studie byly publikovány 27. srpna 2014 v Journal of the American Medical Association (JAMA), jak uvedl medicínský portál Medscape. Jedná se, s výjimkou malé studie uskutečněné v Kanadě v roce 1990, o první studii tohoto typu.
Studie TASMIN SR probíhala jako malé randomizované otevřené klinické hodnocení. Ve skupině pacientů, kteří po poučení a proškolení prováděli selfmonitoring krevního tlaku s následnou úpravou antihypertenzní léčby, se po dvanácti měsících podařilo prokázat pokles systolického krevního tlaku o 15 mm Hg, zatímco ve skupině kontrolní pouze o 6 mm Hg. Obdobný výsledek byl prokázán i v případě diastolického krevního tlaku, přičemž rozdíl mezi hodnocenými skupinami činil 3,4 mm Hg. Střední hodnota krevního tlaku všech hodnocených pacientů byla na začátku studie 143,6/79,5 mm Hg, po uplynutí dvanácti měsíců byl v intervenční skupině zaznamenán pokles na 128,6/73 mm Hg a ve skupině bez intervence, tedy s obvyklým přístupem a stabilní dávkou léčiv, pokles na 137,8/76,3 mm Hg. Tyto nadějné závěry se nezměnily ani po analýze jednotlivých podskupin pacientů. Profil nežádoucích účinků byl v obou hodnocených skupinách obdobný, nejčastěji se vyskytovaly závratě, impotence a kožní vyrážka. Kvalita života byla v obou skupinách rovněž obdobná. Autoři konstatují, že u pacientů, kteří po důkladném proškolení svou medikaci přizpůsobili aktuální potřebě, neidentifikovali oproti kontrolní skupině ani žádná rizika. V dalším kroku se budou zabývat hodnocením nákladové efektivity.
Klíčovým faktorem pro selfmonitoring, jak dr. McManus zdůrazňuje, však zůstává spolupráce mezi lékařem a pacientem. Rozhodně by nedoporučil, aby pacient podnikal bez lékařského vedení jakékoli experimenty se svou zavedenou léčbou. Důkladné proškolení pacienta je absolutní podmínkou tohoto přístupu. V rámci studie účastníci absolvovali nejprve dvě až tři návštěvy u svého rodinného lékaře, v rámci kterých byli poučeni o metodice měření krevního tlaku a o postupu, za jakých okolností přistoupit k úpravě stávající léčby, včetně postupu titrace dávek. Vše tedy probíhalo podle předem připraveného plánu. Účastníci studie byli požádáni, aby si v průběhu prvního týdne každého měsíce dvakrát změřili ráno krevní tlak. Ke změně léčby bylo přistoupeno až v případě naměření čtyř a více hodnot mimo rozmezí, které stanovil lékař. Pacient o těchto skutečnostech informoval lékaře pomocí formuláře, ale nemusel se již fyzicky dostavit na kontrolu.
Ve studii TASMIN SR se poprvé podařilo prokázat, že pro vysoce rizikové pacienty s hypertenzí a významnou kardiovaskulární morbiditou je přínosné samostatně monitorovat krevní tlak a titrovat dávky své medikace ve spolupráci s lékařem podle předepsaného algoritmu. V hodnocené skupině byl prokázán významný pokles systolického i diastolického krevního tlaku bez zvýšení četnosti nežádoucích příhod. Samozřejmě zůstává nezodpovězena ještě řada otázek, jak uvádějí v editorialu švédští odborníci, kteří zároveň oceňují, že studie podporuje přístup „bring it home“. Je však ještě nutné ozřejmit, zda výběr pacientů je možno rozšířit na běžnou populaci, případně zda by k tomuto rozšíření nepřispělo vybavení pacientů dalšími edukačními materiály, zaměřenými na postupy titrace jednotlivých léčivých přípravků či na zlepšení domácího monitoringu. V mnoha zemích jsou antihypertenziva dostupná jako levná generika, která lze k takto individualizovanému přístupu k léčbě hypertenze rozhodně využít, uzavírají autoři studie.
Zdroj: Medical Tribune