Sekundární hypertenze: stručný přehled a nejčastější formy

SOUHRN

Arteriální hypertenze je nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému. Zhruba u 10 % pacientů můžeme prokázat sekundární příčinu hypertenze. Na sekundární hypertenzi bychom měli pomýšlet u všech pacientů s rezistentní hypertenzí, u pacientů s náhlým zhoršením kontroly hypertenze a u pacientů se specifickými laboratorními nebo klinickými příznaky. Řadu forem sekundární hypertenze lze vyléčit specifickými terapeutickými postupy. Na tomto místě uvádíme stručný přehled s uvedením nejčastějších forem. Nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni ve specializovaných centrech. (Kap Kardiol 2012; 4: 89–93)

KLÍČOVÁ SLOVA

 sekundární hypertenze  renovaskulární hypertenze  primární hyperaldosteronismus  obstrukční spánková apnoe

Úvod

Sekundární (symptomatické) hypertenze jsou takovými formami vysokého krevního tlaku, kde lze diagnostikovat (a často i odstranit) konkrétní vyvolávající příčinu. Sekundární hypertenze tvoří 5–10 % všech forem hypertenze. Výskyt sekundární hypertenze je vyšší u těžké hypertenze, zvláště v dětském a juvenilním věku. Odlišení sekundární hypertenze od esenciální formy je důležité pro možnost specifické léčby, která může vést od odstranitelných příčin (např. primární aldosteronismus, feochromocytom, některé formy renovaskulární hypertenze) k trvalému vyléčení anebo alespoň k významnému zlepšení kontroly hypertenze.

Sekundární formy hypertenze jsou navíc doprovázeny mnohdy těžkou arteriální hypertenzí s řadou metabolických a orgánových komplikací. Mezi nejčastější formy sekundární hypertenze patří renální hypertenze (zejména renovaskulární), endokrinní hypertenze u primárního hyperaldosteronismu a hypertenze u syndromu spánkové apnoe. Jednotlivé formy jsou uvedeny v tab. 1.

Kdy pomýšlet na sekundární hypertenzi?

Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme v případech shrnutých v tab. 2.

S ohledem na rozsah a komplexní charakter problematiky v podrobnostech odkazujeme na příslušnou specifickou literaturu. Pacienty s podezřením na sekundární etiologii hypertenze je nejvhodnější vyšetřovat ve specializovaných centrech (Centra excellence Evropské společnosti pro hypertenzi). Jedním z největších je centrum ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) v Praze.

Nejčastější formy sekundární hypertenze

Nejčastější formy tvoří primární aldosteronismus s prevalencí v rozmezí 5–11 % a dále syndrom spánkové apnoe a renovaskulární hypertenze. Antihypertenzní účinek specifické léčby je však u syndromu spánkové apnoe a renovaskulární hypertenze obvykle menší v porovnání s primárním aldosteronismem.

Primární hyperaldosteronismus (synonymum primární aldosteronismus)

Primární hyperaldosteronismus (PH) je nejčastější příčinou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze. Jde o onemocnění vyvolané autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými koncentracemi aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí (klasifikace viz tab. 3). V neselektované populaci hypertoniků se vyskytuje asi v 5–10 %!

Zhruba u poloviny nemocných je klinický obraz primárního hyperaldosteronismu kromě hypertenze velmi chudý, takže se PH u těchto osob může maskovat za esenciální hypertenzi (tab. 4).

Chvostkův a Trousseaův příznak může být vyjádřen v případě těžké hypokalémie a metabolické alkalózy. Výskyt periferních otoků je vzácný.

Primární hyperaldosteronismus vede často k orgánovým komplikacím typu hypertrofie levé srdeční komory a cévnímu poškození, které může být vysvětleno fibroproliferativním působením aldosteronu. Častější je i výskyt arytmií (zejména fibrilace síní), cévních mozkových příhod a infarktů myokardu.

Diagnostické přístupy

a) Laboratorní

Za základní diagnostické vyšetření je považován nález snížené plazmatické reninové aktivity (PRA) či plazmatického reninu, zvýšení plazmatického (ev. močového) aldosteronu a zvýšení poměru aldosteron/renin nad 40–50 (vyjádřený v ng/100 ml nebo ng/ml/h) v séru (tab. 5).

Stanovení aldosteronu, plazmatické reninové aktivity, reninu a jejich poměru je potenciálně ovlivněno celou řadou vlivů, jako je denní doba, poloha nemocného, věk, stupeň renálního poškození, koncentrace draslíku v séru či menstruační cyklus. Navíc se stanovením aldosteronu i reninu může interferovat celá řada léčiv, zejména antihypertenziva, nesteroidní antirevmatika a hormonální antikoncepce. Podrobnosti přesahují rámec této kapitoly.

b) Morfologická diagnostika

Sonografie nadledvin je u primárního hyperaldosteronismu s ohledem na malou velikost adenomů/hyperplazií téměř bezcenná. Průměrná velikost adenomů/hyperplazií je totiž jen 0,5–1 cm. Přesnější je CT nadledvin, které je levnější a zcela srovnatelné s MR.

Za nejcitlivější metodu, která může přesně odlišit unilaterální od bilaterální nadprodukce aldosteronu se pokládá na zkušených pracovištích katetrizace nadledvin se separovanými odběry aldosteronu (PA) a kortisolu (PF). Poměr PA/PF zleva, zprava a z vena cava caudalis je při selektivní katetrizaci určující pro určení typu nadprodukce.

V diferenciální diagnostice je nutno pomýšlet i na zvětšení nadledvin jiné etiologie, včetně jiných endokrinních tumorů, hyperplazie či afunkčního zvětšení nadledvin často náhodně zachycených (incidentalomy). Kromě možnosti sekundárního hyperaldosteronismu (zvýšení jak PRA nebo reninu, tak i PA) je vhodné zvažovat i jiné mineralokortikoidně podmíněné hypertenze, jako je vzácná nadprodukce 11‑deoxykortikosteronu v důsledku hypertenzní formy vrozené adrenální hyperplazie. Liddleův syndrom je vzácná vrozená porucha renálních tubulů spojená se zvýšeným vstřebáváním Na+, retencí natria, hypokalémií, potlačeným reninem a aldosteronem. Syndrom zdánlivého nadbytku mineralokortikoidů je rovněž velmi vzácná familiární porucha spojená s deficitem 11β‑hydroxysteroidní dehydrogenázy s následnou poruchou konverze kortisolu na kortison a zvýšenou aktivací mineralokortikoidních receptorů.

Prognóza PH je dobrá s výjimkou vzácného karcinomu produkujícího aldosteron. Při včasné terapii je možné zabránit vzniku těžké hypertenze s rozvojem orgánových komplikací a u jednostranné nadprodukce lze dosáhnout operací trvalého vyléčení.

Léčebné přístupy

Léčba PH je závislá na klasifikaci jednotlivých typů, resp. typu nadprodukce aldosteronu. U jednostranné nadprodukce (adenom, méně často hyperplazie, vzácně karcinom) je indikována laparoskopická adrenalektomie. Před operací je vhodné normalizovat krevní tlak, a event. přítomnou hypokalémii podáváním antagonisty aldosteronových receptorů spironolaktonu v dávce 50–75 mg/den po dobu alespoň čtyř týdnů. U většiny nemocných spironolakton samotný nestačí a je třeba ho kombinovat s malou dávkou hydrochlorothiazidu či blokátory kalciových kanálů. U dexamethason‑supresibilního hyperaldosteronismu se podává malá dávka dexamethasonu, event. i malá dávka spironolaktonu.

V případě oboustranné nadprodukce (idiopatický hyperaldosteronismus, familiární formy PH) se provádí dlouhodobá, celoživotní léčba spironolaktonem, event. podávaným v kombinaci s thiazidovými diuretiky a/nebo blokátory kalciových kanálů.

Dlouhodobé podávání spironolaktonu vede relativně často ke vzniku nežádoucích účinků (gynekomastie, gynekodynie, poruchy potence u mužů, poruchy menstruace u žen, dyspeptické potíže). Alternativou spironolaktonu může být v případě jeho intolerance eplerenon, nový selektivní blokátor mineralokortikoidních receptorů. Tato látka nemá antiandrogenní ani agonistický účinek na progesteron. Problémem eplerenonu je v současné době poměrně vysoká finanční spoluúčast pacienta. Další alternativou farmakologické léčby PH může být v případě intolerance spironolaktonu i amilorid ve vyšších dávkách (třikrát denně).

Renovaskulární hypertenze

Renovaskulární hypertenze (RVH) je definována jako zvýšení krevního tlaku v důsledku hemodynamicky významné stenózy renální tepny nebo tepen. Za hemodynamicky významnou stenózu pokládáme ≥ 70% zúžení a. renalis nebo více než 50% zúžení cévního lumen s poststenotickou dilatací. Prevalence renovaskulární hypertenze je asi 2–3 %.

Renovaskulární hypertenze, renovaskulární onemocnění, ischemická nefropatie:

Renovaskulární hypertenze je způsobena zvýšením krevního tlaku v důsledku renální ischémie při hemodynamicky významné stenóze renální tepny (viz výše).

Renovaskulární onemocnění (RVO) znamená pouze nález jakékoli stenózy renální tepny. RVO tak v případě mírnějšího cévního postižení (viz definice hemodynamicky významné stenózy) nemusí vést ke zvýšení krevního tlaku. Je logické, že RVO je mnohem častější v klinické praxi než samotná RVH. Arteriografie provedená u normotoniků odhalila určitý stupeň stenózy renální arterie u 32 % z 303 pacientů a u 67 % ze 193 hypertoniků. Prevalence RVO narůstá s věkem, takže podle některých zpráv je přítomno až u 50 % normotenzních osob starších než 60 let!

Ischemická nefropatie je definována jako renální dysfunkce v důsledku ledvinné ischémie, nejčastěji na podkladě bilaterální stenózy renální tepny.

Ukazuje se, že nález stenózy renální tepny ještě nemusí ukazovat na příčinu hypertenze, randomizované studie – aktivní (dilatace stenózy) versus konzervativní přístup – zatím přesvědčivě neprokázaly jednoznačné zlepšení hodnot TK ani renálních funkcí ve prospěch aktivního přístupu.

Nejčastější příčinou stenózy a. renalis je ve více než 90 % ateroskleróza, vyskytuje se častěji u starších pacientů, kuřáků či u pacientů s prokázanou ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK).

Zbylých 10 % tvoří fibromuskulární dysplazie vyskytující se častěji u dětí a žen mladších než 50 let. Postihuje převážně distální část kmene renální tepny a často i její větve. Rozeznáváme tři typy fibromuskulární dysplazie. V případě hemodynamicky významné stenózy renální tepny dochází k rozvoji ischémie ledviny s následnou aktivací systému RAA se systémovou vazokonstrikcí, retencí sodíku a vody. Déletrvající stenóza může vést až k rozvoji hypertenzní nefropatie v druhostranné ledvině.

Diagnostika

Užitečné bývá doplerovské vyšetření renálních tepen. Alternativně lze rovněž provést captoprilovou scintigrafii, která však selhává u bilaterálních stenóz. V případě pozitivity těchto vyšetření využíváme CT nebo MR angiografii, avšak za zlatý standard je považována angiografie renálních tepen s možností intervence.

Základní algoritmus postupu při podezření na renovaskulární hypertenzi dle Evropské společnosti pro hypertenzi6 je uveden na obr. 1. Za základní screeningové vyšetření se pokládá doplerovské vyšetření renálních tepen.

Léčba

Cíle terapie jsou následující:

1. normalizace hypertenze či alespoň zlepšení její kontroly;

2. zachování renálních funkcí, prevence jejich poškození.

Používají se tři léčebné přístupy: medikamentózní, perkutánní transluminální renální angioplastika (PTRA) se zavedením stentů nebo bez jejich zavedení a chirurgická léčba (aortorenální bypass, ev. i náhrada aorty). Chirurgické řešení se však provádí jen ve výjimečných případech spojených i se současným výkonem na aortě.

Farmakoterapie se opírá o použití inhibitorů ACE/blokátorů AT1 receptorů pro angiotensin II, event. v kombinaci s diuretiky. Podávání blokátorů RAS může zejména u bilaterálních stenóz vést k alteraci renálních funkcí a k hyperkalémii, a proto je třeba monitorovat plazmatické koncentrace kreatininu. U bilaterálních renálních stenóz je proto podávání blokátorů RAS kontraindikováno.

V současnosti neexistuje přesvědčivý důkaz o výhodách PTRA u aterosklerotických lézí ve srovnání s farmakoterapií. Přesto však PTRA, zejména s použitím stentů, může oddálit rozvoj renálního selhání a v některých případech i zlepšit kontrolu hypertenze. U fibromuskulárních lézí se provádí PTRA i bez stentů a úspěšnost v léčbě hypertenze je mnohem vyšší než u aterosklerotických lézí a dosahuje asi 50 %.

U nemocných s aterosklerotickými lézemi po provedení PTRA je vhodné podávat antiagregační a hypolipidemickou léčbu (statiny) ke snížení rizika restenózy.

Syndrom spánkové apnoe

Syndrom spánkové apnoe je charakterizován opakovaným přerušením dýchání během spánku způsobeným kolapsem horních cest dýchacích. Je častý u pacientů s rezistentní hypertenzí a vyskytuje se častěji u mužů než u žen. Intermitentní hypoxie a vyšší rezistence horních cest dýchacích indukují zvýšenou sympatickou aktivitu, ta vede ke zvýšení krevního tlaku, a to zvýšením srdečního výdeje a periferní rezistence a také zvýšenou retencí tekutin.

Na diagnózu bychom měli pomýšlet u lidí s dokumentovanými apnoickými pauzami, rušivým chrápáním, u obézních a u lidí s výraznou denní únavností nebo usínáním. Diagnostikuje se ve spánkové laboratoři pomocí polysomnografie. Diagnóza je potvrzena, je‑li index apnoe‑hypopnoe větší než 5 (počet apnoických pauz a hypopnoí za hodinu spánku) a pacient trpí nadměrným denním spánkem nebo jsou‑li přítomny alespoň dva z následujících symptomů: dusivé nebo lapavé dechy ve spánku, opakované probouzení se ze spánku, neosvěžující spánek, denní únava, porucha koncentrace (a dané poruchy nelze vysvětlit jinými příčinami).  Proto bychom neměli zapomínat na anamnézu kvality spánku u pacientů s rezistentní hypertenzí, u obézních a u pacientů s vyššími hodnotami TK v nočních hodinách. V terapii se uplatňuje úprava životního stylu – redukce hmotnosti, chirurgická korekce v oblasti měkkého patra a dýchání kontinuálním přetlakem (CPAP).

Závěr

Na sekundární hypertenzi bychom měli pomýšlet u všech pacientů s rezistentní hypertenzí, u pacientů s náhlým zhoršením kontroly hypertenze a u pacientů se specifickými laboratorními nebo klinickými příznaky.

Řadu forem sekundární hypertenze lze vyléčit specifickými terapeutickými postupy. Mezi nejčastější formy patří primární aldosteronismus, renovaskulární hypertenze a syndrom spánkové apnoe. Nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni ve specializovaných centrech.

ZÁKLADNÍ LITERATURA

1. Widimský J jr. Sekundární hypertenze, 2003, str. 1‑214, Triton, Praha

2. Widimský J, et al. Hypertenze. Praha: Triton, 2007. 450 s.

3. Marek J, et al. Endokrinní hypertenze, Praha: Galén, 2004. 203 s.

4. Mancia G, Grassi G, Kjeldsen S (eds). Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension. London: Informa UK Ltd., 2008. 384 p.

5. Kaplan N. Clinical Hypertension. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009:1–460.

6. Diagnosis and treatment of renovascular hypertension. ESH Newsletter 2007;8:5.

7. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510–526.

8. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing in Collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008;118:1080–1111.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jwidi@lf1.cuni.cz

Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.

Promoval na LF UK v Praze v roce 1981. Od roku 1982 pracuje na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde od roku 1998 působí ve funkci vedoucího Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze. Atestace z vnitřního lékařství I. stupně složil v roce 1984, II. stupně v roce 1990 a atestaci z kardiologie v roce 1998. V oboru vnitřní lékařství se habilitoval v roce 1997 prací Vybrané hormonální působky v regulaci krevního tlaku, v roce 2004 byl jmenován profesorem. Publikoval na 170 prací, třetinu z nich v impaktovaných časopisech. Je členem redakční rady časopisů Kidney and Blood Pressure Research, Blood Pressure a Farmakologie a šéfredaktor české verze Journal of Hypertension. V současnosti zastává funkci prvního místopředsedy výboru České internistické společnosti, místopředsedy výboru České společnosti pro hypertenzi a sekretáře European Working Group on Endocrine Hypertension ESH, dále je členem International a European Society of Hypertension a České kardiologické společnosti.

Diagnóza karcinomu výrazně zvyšuje počet sebevražd a kardiovaskulárních úmrtí

Článek z dubna tohoto roku v časopisu New England Journal of Medicine mi připomněl nedávnou bolestnou událost, kterou jsem zažil u svého spolužáka, lékaře. Začalo to tím, že si – podle něj – při malém úrazu zlomil klíční kost a narazil hrudník. Při dalším vyšetření bylo zjištěno, že nejde o úraz, ale o zhoubný nádor. Realisticky říkal, že mu zbývá asi pět let života a že si je musí užít. Místo toho se ocitl na koronární jednotce s infarktem myokardu a za pár dní od sdělení diagnózy nádoru zemřel na srdeční selhání. Přitom neměl před osudným oznámením diagnózy žádné kardiální problémy.

K podobnému závěru, že po sdělení diagnózy karcinomu do týdne umírá daleko větší počet osob na kardiovaskulární chorobu nebo sebevraždou, dospěli švédští vědci. Ti vyhledali v registru úmrtí v posledních 15 letech do roku 2006 mezi více než šesti miliony obyvatel osoby, které spáchaly sebevraždu nebo zemřely na kardiovaskulární onemocnění v prvním týdnu po sdělení diagnózy karcinomu. Během tohoto prvního týdne po sdělení diagnózy spáchalo sebevraždu 12,6krát (RR 12,6; 95% CI 8,6–17,8) více osob s karcinomem než bez něj. S tejná skupina pacientů zemřela v prvním týdne po diagnóze karcinomu 5,6krát (RR 5,6; 95% CI 5,2–5,9) častěji na kardiovaskulární příhodu než osoby bez karcinomu. Zvýšená tendence ke kardiovaskulární komplikaci pokračuje přibližně po šest měsíců od oznámení diagnózy karcinomu a tendence k sebevraždě dokonce po celý rok. N ejvyšší riziko sebevraždy bylo nalezeno u nejrizikovějších typů karcinomu, např. při plicním karcinomu bylo 12,3krát vyšší než u osob bez karcinomů, zatímco u kožních nádorů se zvýšilo pouze 1,4krát. U kardiovaskulárních onemocnění tomu bylo přibližně stejně. Nebezpečí bylo větší u mladších osob než u seniorů. O soby mladší než 55 let měly 11,9krát vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí, ale senioři mezi 65 a 74 lety měli riziko pouze 5,2krát vyšší.

Autoři uvádějí, že oznámení diagnózy karcinomu je značně stresující a může vyvolat jak kardiovaskulární komplikaci, tak vyšší počet sebevražd. Pro tuto příčinu, a nikoli pro delší a neúspěšné léčení karcinomu, svědčí skutečnost, že počet kardiovaskulárních komplikací a sebevražd je nejvyšší brzy po oznámení diagnózy, a tento počet se postupně zmenšuje. Počet sebevražd byl zvýšen zejména u osob, které měly již dříve psychiatrické problémy. Pro příčinu nárůstu obou rizik, kterou by měl být psychický stres, se vyslovilo několik komentátorů.

Domnívám se, že u nás, natož v jižněji položených zemích, nemusí být situace stejná jako v chladném Švédsku, kde je více tmy než slunečního jasu. Přitom mě napadá, jestli to opatrné sdělování stresující diagnózy, které bylo zvykem v našich poměrech, oproti otevřenému a okamžitému sdělení nepříznivé diagnózy, jak je zvykem v Americe, není přece jen výhodnější.

Fang F, et al. Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med 2012;366:1310–1318.

                                                                                                                                                       MŠ

Zdroj: Kapitoly z kardiologie