Sedm paradoxů českého zdravotnictví

Všeobecně platí, že systém, jehož páteří je primární péče, přináší nejlepší výsledky zdravotní péče s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů. Jak se shodli účastníci diskusního odpoledne Zdravotnictví 2.0, nebude‑li náš zdravotní systém tuto tezi respektovat, budou se současné problémy našeho systému nadále prohlubovat.

O nedostatcích českého zdravotnictví i o tom, zda a jak proběhne v příštích dvanácti měsících bitva o jeho podobu, budou v průběhu dalších setkání v rámci Iniciativy za moderní zdravotnictví diskutovat odborníci na pravidelných seminářích v Národohospodářském ústavu AV ČR.

„České zdravotnictví před 26 lety nastoupilo cestu od přídělového, centrálně řízeného systému k systému postavenému na konkurujících si zdravotních pojišťovnách a konkurujících si poskytovatelích, kteří všichni měli soutěžit o přízeň občanů/pacientů. Avšak uvízli jsme v jakémsi bezčasí a máme zde systém, který je hybridem mezi přídělovým socialistickým zdravotnictvím a regulovaným trhem. Přitom z obou systémů si ten současný vzal právě ty horší vlastnosti. Ty lze shrnout do sedmi paradoxů, o nichž bych rád zahájil veřejnou debatu,“ řekl v úvodu MUDr. Pavel Vepřek.

Svým osmým paradoxem – Lékaři léčí…, ale někteří také učí medicínu – přispěl děkan 1. LF UK v Praze prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. To, zda máme dost lékařů, je podle něho otázkou, avšak jisté je, že ubývá lékařů‑učitelů. Současná společná iniciativa ministerstev zdravotnictví a školství se sice snaží zajistit, aby do budoucna studovalo více mediků a tím se zamezilo hrozícímu nedostatku lékařů, zejména v některých oborech. Neřešen ale zůstává problém nedostatku učitelů lékařství. „Učit studenty by měli ti nejlepší z lékařů a my jim nabízíme, že pracují‑li pod ministerstvem školství, dopracují se na 50 procent příjmu stejně starých lékařů pracujících ve zdravotnictví. Medicínské školství má dnes velký problém v tom, že lékaři v této oblasti vnímají, že situace lékařů ve zdravotnictví se zlepšuje, zatímco situace lékařů‑učitelů v medicínském školství stagnuje a propadá se,“ upozorňuje prof. Šedo. Varující je přitom podle něho již nyní situace v základních oborech, jako jsou anatomie, histologie či fyziologie. Například výuka anatomie stojí v současnosti na odbornících v důchodovém a těsně předdůchodovém věku. „Chceme‑li vzdělávat více mediků, prvotně musíme připravit dostatek učitelů, kteří v řadě oborů chybějí již nyní a jejichž cyklus přípravy je násobně dlouhý,“ dodal.

Změna systému je nezbytná

„Svět se vyvíjí rychleji, než se nám daří náš zdravotnický systém upravovat. Dnes se situace například ve farmaceutickém průmyslu dramaticky změnila. U mnoha nově registrovaných přípravků se zásadně mění přístup v oblastech léčby, jsou výrazně náročné na rozpočet i na práci lékaře,“ domnívá se Ing. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Stále více pacientů se tak bude přesouvat do oblasti centrové péče. Aby bylo možno tyto změny reflektovat, odborníci se shodují na tom, že je třeba zásadní změna systému. Zatímco ve srovnání s 80. lety 20. století chronických pacientů stále přibývá, skladba lůžkového fondu se nemění. Dobrým příkladem přizpůsobení se jak demografickému vývoji, tak vývoji léčebných přípravků i postupů je podle Ing. Dvořáčka onkologická péče, kde se již dnes její velká část přesunula z nemocniční na ambulantní a zredukoval se počet lůžek. Naopak psychiatrie či geriatrie na svoji reformu teprve čekají.

Účastníci debaty se shodli, že české zdravotnictví z hlediska poskytované péče je i ve srovnání s mnohem bohatšími státy Evropy na výborné úrovni. Doplácí však na to, že je solidární až za hranu únosnosti, což vede často k nadužívání až zneužívání zdravotní péče. Zatímco běžný občan v EU se na celkových nákladech zdravotnictví podílí 24 procenty, u nás jde jen o 14 procent, přičemž celou polovinu z toho tvoří výdaje za potravinové doplňky.

„Navíc byl vytvořen systém státního pojištěnce, ale tehdy nikdo nepředpokládal, že by platba za státní pojištěnce, která neodráží náklady státních pojištěnců, byla trvalou součástí českého modelu zdravotního pojištění. A je tady dodnes a spolu se stárnutím populace bude toto provizorium vytvářet rostoucí finanční napětí,“ nesouhlasí se současným systémem ani Ing. Miroslav Zámečník, komentátor týdeníku EURO.

Postavení českých praktiků je třeba posílit

Podle statistik WHO v zemích, kde jsou hlavní zdravotní zátěží chronická neinfekční onemocnění, zvládají praktičtí lékaři 80 až 90 procent zdravotních problémů populace a zároveň spotřebovávají pouze pět až patnáct procent rozpočtu zdravotnictví. Sekundární péče, která je tvořena ambulantními a nemocničními specialisty včetně lůžkových zařízení do úrovně oblastních nemocnic, by měla poskytovat péči pouze v 15 procentech případů a spotřebovat okolo 45 procent rozpočtu. Terciární péče, tvořená fakultními a velkými krajskými nemocnicemi, by pak měla poskytovat péči těm nejkomplikovanějším a na svých zhruba pět procent pacientů spotřebovat cca 40 procent rozpočtu.

„Pokud tedy zdravotní systém z jakýchkoli důvodů propouští neindikované pacienty do dražších pater, zejména do nemocniční péče, je ve svém principu neufinancovatelný,“ říká za praktické lékaře doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Problémem v ČR je vedle velkého podílu nemocnic na celkovém rozpočtu i masivní přesun lékařů specialistů z nemocnic do ambulantní sféry. Jen od roku 1990 jich odešlo přes deset tisíc. Přitom v nemocnicích dnes podle ČLK specialisté chybějí a často dochází k tomu, že místo pacientů z nemocnic se někteří ambulantní specialisté snaží získávat pacienty, kteří patří do primární péče. „České zdravotnictví nemá nedostatek lékařů, ale špatnou efektivitu poskytování péče. Praktičtí lékaři, kteří mají být základní a nejdůležitější linií péče, nemají téměř žádné nástroje k jejímu poskytování,“ hodnotí situaci Ing. Dvořáček.

V rámci produkčně zaměřeného výkonového systému je podle praktických lékařů v ČR také poskytováno vysoké množství „nadbytečných“ vyšetření, kdy jsou pacienti nuceni absolvovat různá opakovaná „kolečka“ u dalších lékařů s komplementárními vyšetřeními, která nejsou z logiky věci nezbytná. „Většina specialistů v zájmu dostatečné výkonové produkce i vzhledem k regulačním opatřením zdravotních pojišťoven nemá žádný zájem pacienty vracet do primární péče, a pokud, tak jen pro předpis léků a provedení nákladných komplementárních vyšetření či obtěžujících administrativních opatření,“ vysvětlil MUDr. Býma s tím, že na svoji kapacitu specialisté i plánují svoji ambulantní činnost, což vede k tomu, že z terénu poslané pacienty pak nejsou schopni vyšetřit a objednávají je až za několik měsíců. Dochází tak k tomu, že tito pacienti jsou praktickým lékařem často posíláni do nemocnic, což nadále prohlubuje nerovnováhu mezi jednotlivými segmenty.

S tím souvisí i fakt, že jsme na stupních vítězů ve „zdravotnické turistice“, kde máme s průměrným věkem dožití 76,9 roku celých 11–12 kontaktů se zdravotním systémem ročně, což systém stojí minimálně 20 miliard korun. Oproti tomu ve Švédsku, kde je průměrný věk dožití 80,93 roku, jsou to pouhé tři kontakty a v Rakousku s průměrným věkem 79,6 roku mají sedm kontaktů ročně.

Jednou z možností nápravy současného systému je tedy odstranění duplicit a snížení rozsahu ambulantních a lůžkových služeb.

K VĚCI

Sedm paradoxů českého zdravotnictví

• Občan má právo na bezplatnou zdravotní péči v rozsahu stanoveném zákonem, ale její rozsah není stanoven, čímž nemůže být transparentní přístup k nadstandardům a připojištění a neexistuje ani standardizovaný vstup nových technologií do zdravotnictví.

• Zdravotnictví volá o pomoc, chce více financí, ale máme nejnižší soukromé výdaje v EU. To, že peníze putují výhradně z veřejných zdrojů, znamená, že občané v ČR mají minimální vliv na přímé ovlivnění podoby poskytovaných zdravotních služeb.

• Někde nám scházejí lékaři, ale v rámci EU jich máme nadprůměrně. Je to dáno špatnou strukturou péče a lékaři, které máme, dělají něco jiného a jinde, než je potřeba. Na 100 000 obyvatel je v ČR 23 lékařů, což je více než průměr EU. Zatímco akutních lůžek máme o 8 000 víc než je průměr v zemích Unie a stejně tak i o třetinu více specialistů, naopak praktických lékařů máme o 11 procent méně.

• Máme konkurenční systém veřejného zdravotního pojištění, ale bez konkurence. Zdravotní pojišťovny si nekonkurují ani cenou pojistky, ani nabídkou pojistných plánů, ani kvalitou svých smluv, protože existuje úhradová vyhláška, která redukuje pojišťovny na pouhé distributory veřejných prostředků podle direktiv ministerstva zdravotnictví.

• Všechna zdravotnická zařízení si jsou ze zákona rovna, ale některá si jsou rovnější. Zařízení, která se v historii jakýmkoli způsobem dopracovala k nadstandardní výši úhrady, se díky referenčním obdobím z toho těší dlouhodobě. Peníze u nás stále zatím neputují za pacientem.

• Péče o chronicky nemocné ovlivňuje výsledky zdravotnictví a čerpá 80 procent nákladů, ale nikdo ji neřídí. V českém systému jde o péči lidové tvořivosti, lékaři nesdílejí dostatečně informace, pacient nemá léčebný plán, není nikdo, kdo by nesl zodpovědnost, jak bude léčen, a zároveň pacient nemá žádnou motivaci k tomu, aby například dodržoval pravidla léčby.

• Zdravotní a sociální péče má tvořit kontinuum, ale dělí je příkop. Ačkoli oba tyto systémy pečují o stejného člověka, vzájemně spolu nekomunikují. Není těžké si představit, jak důležité je propojení těchto resortů zejména v případě péče o seniory, psychiatrické péče nebo péče o umírající.

Zdroj: