Šedesát procent onkologických pacientů je v riziku malnutrice

Součástí programu Jihočeských onkologických dnů, které se konaly v říjnu v Českém Krumlově, bylo již tradičně symposium věnované problematice výživy. Dominovalo mu představení výsledků průzkumu zaměřeného na nutriční péči v českých onkologických ambulancích. Tuto akci podpořila společnost Nutricia.

V letošním roce proběhl v České republice rozsáhlý výzkum, jehož cílem bylo zmapovat nutriční stav onkologických pacientů v ambulantní sféře bez ohledu na diagnózu, stadium onemocnění a typ protinádorové léčby. Byl součástí celosvětové akce NutriAction a jeho výsledkem jsou původní česká data, která dosud chyběla jak onkologům, tak ministerstvu zdravotnictví i plátcům péče.

Poprvé byla představena na letošních Jihočeských onkologických dnech, kde je prezentovala místopředsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. „Účinná onkologická léčba je bez nutriční podpory nedosažitelná. Výživě je ale bohužel věnováno velmi málo pozornosti. Jsou pracoviště, a zdá se, že přibývají, která se touto problematikou cíleně zabývají, často však bez podpory managementu nemocnice,“ uvedla.

Krása jednoduchosti

Průzkum probíhal ve dvou vlnách. Nejprve šlo o pilotní fázi v sedmi komplexních onkologických centrech, posléze se zapojilo 57 pracovišť. Během jednoho týdne se sbírala data o neselektované populaci, která onkologickou ambulancí prošla – vznikl tak soubor, v němž je zahrnuto úctyhodných 4 363 nemocných.

Hlavním výzkumným nástrojem byl v tomto případě validizovaný dotazník připravený Pracovní skupinou nutriční péče v onkologii České onkologické společnosti, jež také celý výzkum zaštítila. Formulář by neměl sloužit jen pro tento sběr dat, ale především pro soustavný screening, který bude identifikovat pacienty v malnutrici. „Pro konstrukci tohoto dotazníku platí jednoduché heslo, že v jednoduchosti je krása – obsahuje skutečně jen to podstatné a v maximálně jednoznačné podobě,“ řekla prof. Abrahámová.

Hodnocení rizika zde pracuje se čtyřmi základními ukazateli: významně nízký BMI, významná neúmyslná ztráta tělesné hmotnosti, významné snížení příjmu stravy a čtvrtým ukazatelem je nutričně riziková diagnóza (nádory gastrointestinálního traktu, dýchacího systému a hlavy a krku spolu s rizikovou léčbou). Za každý parametr je jeden bod – celkové skóre je tedy od nuly (bez rizika) do čtyř (extrémní nutriční riziko). Průměrný věk pacientů v tomto souboru byl 63 let, 56 % tvořily ženy, průměrné BMI bylo 26,8. Nutričně rizikovou diagnózu měla pětina.

Ztráta tělesné hmotnosti v období posledního půl roku o 1 až 9 % byla zaznamenána u třetiny pacientů, o 10 až 19 % u desetiny nemocných a o 20 % a více u 3,3 % pacientů. K větším úbytkům hmotnosti docházelo u pacientů s rizikovými diagnózami – u nich šlo v průměru o šest procent. „Víme přitom, že i ztráta hmotnosti do 5 % zhoršuje prognózu, při větším poklesu se zvyšuje toxicita radioterapie a chemoterapie a zhubnutí o více než 10 % před operací je nezávislým rizikovým faktorem mortality.

Sledovat hmotnost je přitom nutné nejen u pacientů, kteří zrovna podstupují léčbu, ale i u těch, již přicházejí jen na dispenzární návštěvu, každý nechtěný úbytek by měl být impulsem k nějaké nutriční intervenci,“ řekla prof. Abrahámová. Pokud jde o celkové výsledky, tak v nutričním riziku (jeden až čtyři body) bylo 58 % pacientů a střední až extrémní riziko (dva až čtyři body) bylo zaznamenáno u 20 procent.

Samozřejmě nejde jen o to definovat pacienta v nutričním riziku, konečným cílem je takovým nemocným účinně pomoci. Proto je na téže straně dotazníku hned návrh doporučené intervence – v závislosti na dosaženém skóre může jít o edukaci ohledně stravování, doporučení sippingu, doporučení k nutričnímu terapeutovi, ve zvláště těžkých případech k nutricionistovi.

„Zde je pro nás podnětem k zamyšlení především fakt, že doporučení specializované péče se dostalo necelé desetině všech pacientů. Z 836 pacientů s nutričně rizikovou diagnózou, kteří vlastně byli ohroženi už od samého začátku, jen čtvrtina byla odeslána k nutričnímu terapeutovi nebo nutricionistovi. To zdaleka neodpovídá riziku, jakému jsou vystaveni.“ (viz tab.)

Podle prof. Abrahámové nutriční screening do rutinní praxe rozhodně patří. „Nutriční podporu je třeba řešit včas a přístup k ní musí být systematický. Podmínkou úspěchu je spolupráce onkologů s nutričními terapeuty a nutričními ambulancemi. Stále však je řada nemocnic, kde je takové odborné zázemí zcela nedostatečné,“ shrnula.

Změna není samozřejmá

Přes všechny zmíněné problémy se nutriční péče o onkologicky nemocné pozvolna zlepšuje. Žádná taková změna však není samozřejmá. Na symposiu o tom na příkladu vlastního pracoviště hovořila MUDr. Petra Holečková z Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka, která je také členkou Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii. Každé takové zlepšení se pozitivně promítá do osudu konkrétních pacientů, což MUDr. Holečková dokumentovala na několika kasuistikách.

V úvodu svého sdělení připomněla jednu z mála randomizovaných studií, jež v oblasti výživy proběhly. Jde o recentní práci J. Starkeho, již letos zveřejnil Journal of Clinical Nutrition. Bylo do ní zařazeno 132 hospitalizovaných pacientů se střední až závažnou podvýživou, kteří byli randomizování do dvou skupin. Jedné se dostalo standardní nutriční péče, druhé péče individualizované. Výsledkem této studie je, že individualizovaná nutriční péče pacientům zajistila vyšší příjem proteinů a vyšší příjem energie, přispěla k udržení tělesné hmotnosti, měla pozitivní vliv na koncentraci vitaminu C, vedla k nižší potřebě antibiotik a k nižšímu počtu opakovaných přijetí k hospitalizaci.

„Hladovění u našich pacientů je většinou dlouhodobé. Dochází pak k urychlení degradace svalové hmoty, výsledkem je její úbytek až 300 g za den doprovázený negativní dusíkatou bilancí. Zároveň klesá koncentrace bílkovin, což mimo jiné vede k edému. Pacient pak může paradoxně vážit i více, ale jde pouze o zadrženou tekutinu,“ upozornila MUDr. Holečková.

S terapií malnutrice není možné otálet. „Měli bychom využít možnosti nutriční intervence, ale nevyhýbáme se ani farmakoterapii. V úvahu připadá megestrol acetát a kortikoidy, my v poslední době s úspěchem používáme i antidepresivum mirtazapin v dávce 15 až 30 mg na noc. Ne všichni pacienti přitom potřebují hned umělou výživu, to ale neznamená, že bychom se jejich nutričním potřebám neměli věnovat.“

Nutriční intervence je léčba jako každá jiná

Nutriční podpora je přitom léčba jako každá jiná, včetně etických a právních aspektů. „To znamená, že poskytovatel této péče musí být náležitě kvalifikován. Přínos a rizika nutriční intervence je nutno vážit před zahájením. Pacient má právo i zde péči přijmout či odmítnout. Poskytovatel je odpovědný za případnou indikaci neposkytnutí či odejmutí nutriční podpory, především v terminálních stavech, kde výživa neovlivní průběh nemoci a naopak může pro pacienta znamenat zátěž.“

Poté se už MUDr. Holečková věnovala konkrétní situaci na svém pracovišti. „Náš typický pacient se léčí s nádorem ORL oblasti, jde spíše o muže, velmi často kuřáka s anamnézou abusu alkoholu. Většinou je v proteinokalorické malnutrici. Je indikován ke konkomitantní chemoradioterapii nebo bioradioterapii, což s sebou přináší četné nežádoucí účinky včetně postižení sliznic – někdy není schopen ani přijmout tekutiny.

Mnoha našim nemocným zavádíme perkutánní endoskopickou gastrostomii, ještě relativně nedávno jsme pro tyto pacienty používali dietu označovanou jako 1/S, tedy tekutou výživnou – což je v podstatě jeden a půl litru isokalorické výživy. Tu dostávali všichni pacienti bez ohledu na to, jaký měli klidový energetický výdej, a pochopitelně to některým nemohlo stačit.“

MUDr. Holečková dále shrnula některá pozitiva v přístupu k výživě v Ústavu radiační onkologie.

„Můžeme říci, že poměrně propracovaná je péče o pacienty na lůžkách. Jsme schopni sledovat a hodnotit jejich nutriční stav. Nemocným s nádory hlavy a krku se standardně zavádí PEG před chemoradioterapií či bioradioterapií. V rámci hospitalizace je dostupná enterální i parenterální výživa. Nutriční terapeut chodí k našim pacientům a je s ním velmi dobrá spolupráce.“

Mimo lůžková oddělení je však situace poněkud jiná.

„Rozdíly v péči o pacienty v ambulanci a na lůžku jsou dosud značné. U ambulantních pacientů se zatím neprováděl rutinně nutriční screening, biochemické nutriční parametry se nesledují konzistentně, pořád se objevuje jednotná dieta 1/S nesledující energetickou potřebu jedince, donedávna nebyl nutriční terapeut určený pro pacienty v ambulanci.“

I to vše se však v poslední době mění k lepšímu.

„Nově jsme sestavili nutriční tým, v němž jsou tři lékaři, z toho jeden s funkční licencí F016, nutriční terapeut, klinický farmaceut – což považuji za velmi důležité – a v plánu máme zapojit i sestry. Snažíme se vytvořit určitá guidelines pro nutriční péči. Nově je nutriční terapeut dostupný, i když jen dvakrát v týdnu, rovněž pro ambulantní pacienty.Zahajujeme provádění nutričního screeningu. Již víme, že je jednoduchý, v praxi proveditelný a dá se z něj udělat relevantní závěr. Jsme připraveni sledovat albumin, prealbumin, cholinesterázu a CRP. Máme dobrou spolupráci s nutričními ambulancemi, i když ve FN Bulovka takové pracoviště není,“ vypočítala MUDr. Holečková.

Mezi úspěchy se řadí i získání grantu Asociace výrobců klinické výživy. „Je určen na provedení podobné studie hodnotící přínos individuální nutriční péče, jaká vyšla v Journal of Clinical Nutrition. Publikovaná práce se týkala hospitalizovaných pacientů, my se zaměříme na ambulantní.“

-------

Medical Tribune

Zdroj: Medicall Tribune