Screeningová kolonoskopie na silnějších základech
Český screening kolorektálního karcinomu byl dosud postaven především na vyšetření stolice na okultní krvácení. Tento test však má nízkou senzitivitu (velkou část nádorů vůbec neodhalí) i specificitu (je pozitivní i z řady jiných příčin). Vše ale nasvědčuje tomu, že od nového roku by tento program měl být doplněn o kolonoskopii. I pro české lékaře by proto mohly být zajímavé dva články, které na toto téma přinesl časopis New England Journal of Medicine (NEJM).
Hned dvě zásadní práce o screeningu kolorektálního karcinomu obsahovalo předposlední číslo časopisu NEJM. První z nich hledala odpověď na otázku, za jak dlouho je nutné poté, co jedinec absolvuje kolonoskopii s negativním výsledkem, toto vyšetření opakovat.
Autorský tým vedený Thomasem F. Imperialem pracoval se souborem 2 436 osob, které podstoupily kolonoskopii v období mezi lety 1995 a 2000. V té době byl jejich průměrný věk 57 let. Po pěti letech se vyšetření opakovalo u 1 256 z nich.
Pokud jde o karcinomy, byl výsledek zcela jednoznačný – v této skupině nebyl nalezen ani jediný. Výskyt adenomů, z nichž se za určitých okolností může karcinom rozvinout, je možné označit na nízký. Jedna nebo více adenomatózních lézí se vyskytla u 201 jedinců, pokročilých nálezů však bylo pouze 19. Tyto závěry lze interpretovat tak, že interval pěti let je bezpečný a lze uvažovat o jeho prodloužení. „Kolonoskopie není bez rizika, počet závažných komplikací se udává v rozmezí jedna až dvě na tisíc těchto výkonů. Pro pacienta je také nepříjemná a kapacity pro její provádění jsou limitované. Náklady na ni jsou vyšší než u jiných metod používaných ve screeningu, i když to neplatí, přepočteme-li tyto ceny na jeden rok zachráněného života. Ze všech těchto důvodů je v zájmu společnosti i pacientů prodloužit období mezi screeningovými kolonoskopiemi na nejzazší, ještě bezpečnou mez,“ komentoval toto zjištění v editorialu NEJM profesor Robert H. Fletcher z Harvard Medical School v Bostonu.
Zjištění Thomase Imperialeho a jeho kolegů není v rozporu s tím, jak by měla být screeningová kolonoskopie používána v českém prostředí. Podle návrhu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP se zatím počítá s tím, že bezpříznakovým osobám bude toto vyšetření nabízeno po 55. roce věku, a to buď jedenkrát za život, nebo v intervalu 10 let. „Takové vyšetření má zásadní význam pro stanovení další strategie prevence kolorektálního karcinomu u konkrétního jedince. Umožní nám především najít ve větší míře ty pacienty, kteří již mají některý typ prekancerózy, především v podobě vysoce rizikových polypů. U těch pak bude samozřejmě další postup odlišný,“ uvádí prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., jeden z autorů návrhu a přednosta Interní kliniky Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Kolonoskopie ovšem nenahradí vyšetřování stolice na okultní krvácení. To bude mít v tomto preventivním programu své místo i nadále.
Kolonoskopie virtuální, nebo klasická?
Jak už bylo řečeno, kolonoskopie představuje pro pacienta relativně náročné vyšetření spojené s nezanedbatelným dyskomfortem. Potřeba metody, která by byla srovnatelně přesná, ale lépe tolerovaná, je tedy více než aktuální. Tímto problémem se zabývala druhá práce zveřejněná v časopisu NEJM. V ní výzkumníci (Johnson et al.) porovnávali z patnácti center mezi sebou kolonoskopii a CT kolonografii (někdy též nazývanou virtuální kolonoskopie). Celkem podstoupilo obě tato vyšetření 2 500 osob, a to téměř vždy v jeden den. Radiologové prostřednictvím CT kolonografie odhalili devadesát procent neoplazií (adenomů nebo karcinomů větších než 10 mm), které dokumentovala běžná kolonoskopie.
Jistě existují pacienti, kteří by z takového preventivního vyšetření mohli profitovat. V českých podmínkách je to ale debata budoucnosti, vzhledem k tomu, že virtuální kolonoskopie je výrazně dražší. V její neprospěch hovoří i to, že je spojena s nepominutelnou radiační zátěží. „Přijde-li čas implementace jiných technik, mělo by to být pouze proto, že jsou přesnější, levnější a bezpečnější,“ říká v této souvislosti prof. Zavoral.
Zatím je na pořadu dne doladění financování běžné kolonoskopie ve screeningu. V České republice nyní toto vyšetření hradí dvě pojišťovny (Agel a Metal-Aliance). Od příštího roku by ale mělo být hrazeno plošně. „Naše kapacity jsou dostatečné, v České republice je na 200 pracovišť digestivní endoskopie. Cena kolonoskopie je u nás relativně nízká, a tak by to nemělo znamenat větší zátěž pro systém zdravotního pojištění,“ uvádí prof. Zavoral. Pokud skutečně k této změně dojde, dostane se Česká republika na evropskou špičku. „V Evropě se v rámci plošného screeningu kolonoskopie provádí jen v Německu, kde jsme se také inspirovali,“ dodává prof. Zavoral.
„Vzhledem k tomu, že v incidenci kolorektálního karcinomu vedeme celosvětové statistiky, považujeme takový krok za rozumný. Ze začátku by jistě nešlo o vyšetření desetitisíců pacientů,“ doplnil pro MT prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP.
Zdroj: