Screening nádorových onemocnění u seniorů

SOUHRN

Ačkoli malignity představují druhou nejčastější příčinu úmrtí osob starších 65 let, není k dispozici mnoho zpráv z klinických studií ohledně účinnosti a rizik screeningu nádorových onemocnění v této populaci. Vzhledem k různorodosti populace seniorů by screening nádorových onemocnění u těchto osob neměl být založen pouze na údaji o věku. Studie naznačují, že screening karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu je z hlediska prodloužení přežití smysluplný jen u osob s očekávanou dobou dožití delší než deset let; u osob s kratší očekávanou dobou dožití se tedy uvedený screening nedoporučuje. Screening karcinomu prostaty by neměl být prováděn u mužů starších 69 let, má‑li být prováděn vůbec. Screening karcinomu děložního hrdla lze ukončit po 65. roce věku u pacientek, jež mají adekvátní anamnézu negativních výsledků screeningu. Individualizovaný přístup k rozhodování o screeningu nádorových onemocnění zahrnuje odhad očekávané doby dožití, posouzení potenciálních přínosů a rizik screeningu a uvážení těchto přínosů a rizik v kontextu hodnot a preferencí konkrétního pacienta.

SUMMARY

Although cancer is the second leading cause of death among persons 65 years and older, there is a paucity of clinical trial data about the effectiveness and harms of cancer screening in this population. Given the heterogeneous nature of the older population, cancer screening in these patients should not be based on age alone. Studies suggest that a life expectancy of at least 10 years is necessary to derive a survival benefit from screening for breast and colorectal cancers; therefore, screening for these cancers is not recommended in those with a life expectancy of less than 10 years. Prostate cancer screening, if performed at all, should not be performed after 69 years of age. Cervical cancer screening may be stopped after 65 years of age if the patient has an adequate history of negative screening results. An individualized approach to cancer screening decisions involves estimating life expectancy, determining the potential benefits and harms of screenings, and weighing those benefits and harms in relation to the patient’s values and preferences.

Screening nádorových onemocnění u seniorů

      Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.

Nádorová onemocnění patří mezi nejčastější příčiny úmrtí, a je proto pochopitelná snaha o jejich včasnou diagnózu. Onemocnění diagnostikovaná v počátečním období mají totiž podstatně větší šanci na úspěšnou léčbu. Pro včasné odhalení počínajícího nádorového onemocnění byly do klinické praxe zavedeny nejrůznější screeningové metody, které zejména u společensky nejzávažnějších nádorových onemocnění přispěly ke včasné diagnóze, a tím k významnému zlepšení terapeutických výsledků. Ukazuje se, že testované osobě screening ne vždy prospěje. Chybná diagnóza a vytváření falešného pocitu bezpečí jsou potenciálními nežádoucími účinky screeningu. Posuzování úspěšnosti screeningových metod se většinou orientovalo na typ nádoru, bez většího zřetele na věkové kategorie nemocných.

Pracovníci Pensylvánské univerzity ve Spojených státech amerických však upozornili na skutečnost, že s přibývajícím věkem přibývá přidružených onemocnění, která mohou ovlivnit předpokládanou dobu přežití nemocných (tzv. life expectancy) bez ohledu na současně diagnostikované nádorové onemocnění. Jedná se o nemocné trpící ischemickou chorobou srdeční, chronickou bronchitidou a dechovou insuficiencí, diabetem, poškozením funkce ledvin a psychickými poruchami. Nabízí se tedy otázka, do jaké míry je screening nádorových onemocnění racionální, uvážíme‑li i náklady na jeho organizaci. Autoři dospěli k názoru, že screening musí brát v úvahu kromě věku také předpokládanou dobu přežití nemocných v dané věkové kategorii. U nádorů s pravděpodobností přežití deset let, jakým je u některých nemocných kolorektální karcinom nebo karcinom prsu, má provádění screeningu své opodstatnění. Naopak u nádorů, jako je karcinom děložního čípku u žen po totální hysterektomii nebo u žen starších 65 let, u nichž opakovaná screeningová vyšetření byla negativní, nemá další screening racionální opodstatnění.

Na základě analýzy obsáhlé literatury se autoři pokusili formulovat obecná pravidla pro screening jednotlivých společensky nejzávažnějších nádorů.

Karcinom prsu. Randomizované studie nedospěly ke shodnému závěru, zda u žen starších 75 let má pravidelný screening ve formě periodického mamografického vyšetření význam. Neprokázalo se totiž statisticky významné snížení mortality na karcinom, zejména v souvislosti s četnými přidruženými onemocněními. Naopak bylo zaznamenáno vyšší procento falešně pozitivních diagnóz (50 % při jednoročním intervalu mamografických kontrol proti 30 % při dvouletém intervalu testování).

Kolorektální karcinom. Z randomizovaných studií vyplývá, že u nemocných starších 85 let nemá screening smysl, v kategorii pacientů ve věku od 76 do 85 let by mělo být rozhodnutí o pravidelném sledování individuální.

Karcinom prostaty. Autoři se přiklánějí k názoru, že screening je užitečný u mužů ve věku mezi 50. a 70. rokem. U starších mužů, kde je předpokládanou dobou přežití nemocných 10‒15 let, nepovažují screening za nutný.

Karcinom děložního čípku. Limitace screeningu u tohoto nádoru byla zmíněna výše.

Karcinom plic. Screening (CT jedenkrát do roka) doporučují autoři u pacientů ve věku 55‒80 let, zejména u silných kuřáků.

Autoři se ujali velmi nesnadného úkolu. Stanovit pravidla pro screening u osob starších 65 let je velmi obtížné vzhledem k časté polymorbiditě nemocných vyšších věkových skupin, v nichž se významně liší i pravděpodobná doba přežití nemocných. Analyzovat všechny možné faktory, které mají podíl na rozdílech v pravděpodobné době přežití, je prakticky nemožné. Je všeobecně známo, že někteří občané jsou ve věku 65 let na pokraji svých fyzických i duševních sil, kdežto jiní i ve věku vyšším než 80 let jsou při plné duševní síle a jejich fyzická aktivita jim často umožňuje pokračovat v původním zaměstnání. Tato populace nepochybně zasluhuje periodické kontroly zdravotního stavu, které se však zpravidla obejdou bez screeningových testů k odhalení nádorového onemocnění. Domnívám se, že v těchto případech postačí věnovat zvýšenou pozornost tzv. varovným příznakům, které mohou signalizovat přítomnost počínajícího nádorového onemocnění (úbytek hmotnosti, perzistující kašel, přítomnost krve v moči nebo ve stolici apod.). V případě jejich zjištění lze pak cíleným vyšetřením odhalit i počínající nádorové onemocnění, bez zátěže speciálními screeningovými testy zaměřenými na detekci nádorového onemocnění. Kromě toho jsou k dispozici údaje z randomizovaných studií, jež ukazují na falešně pozitivní výsledky takových testů, a to u pacientů starších 65 let v několika desítkách procent, což může paradoxně způsobit prodlevu v zahájení úspěšné protinádorové léčby.

Podle mého názoru musí být posouzení vhodnosti protinádorového screeningu u osob vyšších věkových skupin čistě individuální a nelze se řídit žádnými obecně doporučovanými pravidly. V tomto smyslu posuzuji i příspěvek amerických autorů a nemohu doporučit, aby jeho závěry byly aplikovány v domácí onkologické péči.

      Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Článek amerických akademických rodinných lékařů z Pensylvánie, převzatý z prestižního časopisu American Family Physician, se věnuje otázce účinnosti a možných negativních důsledků screeningu nádorových onemocnění ve starším věku. Kromě screeningu karcinomu prsu, kolorekta a děložního čípku, které probíhají jako národní programy v České republice, se dále zabývá screeningem karcinomu prostaty a plic. Prodlužování lidského věku a zejména zvyšování kvality života ve vyšších věkových kategoriích staví toto téma do popředí a vyvolává diskuse. I ve své praxi se dostávám do situace popisované autory, kdy čelím zklamání seniorů, kterým pokračování ve screeningu kolorektálního karcinomu nedoporučuji.

Ve Spojených státech amerických stejně jako v Evropě můžeme na stránkách časopisů i při prezentacích na mezinárodních konferencích sledovat aktuální „pozitivně kritický“ přístup ke screeningu a k preventivním aktivitám obecně. Je příznačné, že právě praktičtí lékaři, stojící pacientům nejblíže, se zabývají otázkami účinnosti screeningových programů, posuzováním poměru jejich přínosu a rizik a vlivu těchto intervencí na kvalitu života individuálního pacienta. Praktičtí lékaři hrají zásadní roli v rozhodovacím procesu o účasti pacienta ve screeningu a zároveň také nejvíce pociťují reakci pacienta na eventuální negativní dopady screeningu a jeho komplikací.

Článek zaměřený na populaci osob starších 65 let zdůrazňuje, že obecná doporučení nemohou postihnout individuální variabilitu biologického věku ani preference a očekávání pacienta. Pro screening karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu platí, že je přínosný jen tehdy, je‑li předpokládané dožití pacienta delší než deset let. To odpovídá zhruba věkové hranici 75 let. Jak dokládají autoři na obrázku 2, i v této věkové skupině jsou ale veliké rozdíly v předpokládaném dožití. Přínos screeningu obecně klesá s dalším stárnutím, a naopak narůstá riziko vzniku komplikací. Doporučuji navštívit informační webovou stránku na podporu rozhodování ve screeningu, podle odkazu v tabulce 2; Making a Decision About Colon Cancer Screening.

Jak lze z perspektivy komentovaného článku zhodnotit screeningové programy v České republice?

SCREENING KARCINOMU PRSU

Pro úhradu mamografického screeningu v České republice není stanovena horní věková hranice. Stejně jako v případě programu screeningu kolorektálního karcinomu je rozhodnutí – zhodnocení indikace – ponecháno na praktickém lékaři nebo na gynekologovi.

Mamografický screening v ČR roste, a to ve všech věkových kategoriích. Ve věkové skupině nad 75 let podstoupilo v roce 2014 screeningovou mamografii 16 % žen. Míra detekce karcinomu v této věkové skupině (27,3 na 1 000 vyšetření) je třikrát vyšší než ve věkové skupině 60–64 let a téměř osmkrát vyšší než ve věkové skupině 45–49 let. Epidemiologie karcinomu prsu v ČR potvrzuje přínos screeningu, nicméně hodnocení nákladů, přínosu a rizik screeningu ve věkové skupině nad 75 let by vyžadovalo podrobnější rozbor, který není aktuálně k dispozici.¹

Navštěvovaná informační stránka pro pacienty www.mamo.cz se věnuje vyvracení mýtů o mamografii a o mamografickém screeningu, nicméně obsahuje jen okrajově zmínku o možných nežádoucích účincích (bolesti, úzkosti a komplikacích z následného testování), o riziku falešné pozitivity a jejích důsledků. Stejně jako webové stránky ostatních screeningových programů uvedená stránka neposkytuje podklady pro informované rozhodování seniorů.

SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Horní věková hranice pro screening kolorektálního karcinomu stanovena není a rozhodnutí o zařazení do screeningu je svěřeno praktickému lékaři. Ve věkové kategorii nad 75 let je přínos gynekologů pro screening zanedbatelný. V roce 2014, v souvislosti se zavedením adresného zvaní, se pokrytí screeningem zvýšilo ve všech věkových skupinách a u obou pohlaví. Nejlépe zareagovali právě starší pojištěnci. Ve věkové skupině nad 75 let bylo provedeno 90 955 testů na okultní krvácení do stolice (TOKS), z toho 14 481 u osob starších 85 let. Pokrytí screeningem ve věku 75–79 let činilo 28,5 %, ve věku 80–84 let 22,8 % a ve věku nad 85 let 14,7 %, při celkovém průměrném pokrytí české populace starší 50 let 30,8 %. Míra pozitivity TOKS roste s věkem do 70 let, pak pozvolna klesá. Gastroenterologové vykázali 366 primárních screeningových kolonoskopií u osob ve věku 80–84 let, resp. 95 primárních screeningových kolonoskopií u seniorů starších 85 let.²

Studie míry proveditelnosti screeningu kolorektálního karcinomu publikovaná v roce 2005³ ukázala, že mezi pacienty praktického lékaře ve věku nad 75 let je z klinického hlediska jen 57 % osob vhodných ke screeningu. V porovnání s výše uvedenými procenty pokrytí to ukazuje na vysokou adherenci zdravých seniorů ke screeningu a zároveň na jejich možnou frustraci při vyřazení ze screeningového programu.

Většina programů v Evropě ohraničuje populační skupinu pro screening nebo respektuje doporučení k ukončení screeningu v 75 letech. Český program preferuje, podobně jako zmíněné doporučení USPSTF (United States Preventive Services Task Force), individualizovaný přístup. U seniorů je na miskách vah na jedné straně vyšší riziko karcinomu, na druhé vyšší riziko vzniku komplikací souvisejících se střevní přípravou (minerálního rozvratu, selhání ledvin nebo srdečního selhání), s vlastním výkonem i s následnými intervencemi. Praktický lékař by měl při rozhodování o zařazení do screeningu zvažovat předpokládanou délku života pacienta, jeho zdravotní stav, eventuální přidružená onemocnění, schopnost podstoupit léčbu v případě pozitivního nálezu a v neposlední řadě jeho postoje a preference.

SCREENING KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA

Pravidla screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice upravuje vyhláška MZ ČR 3/2010 Sb. a ta nestanovuje horní věkovou hranici. Stejně jako v ostatních programech bylo v roce 2014 zahájeno adresné zvaní žen do věku 70 let a zvýšilo počty vyšetřených i ve věkové skupině nad 60 let a 65 let.⁴ Vývoj incidence a mortality na karcinom děložního čípku je v ČR celkem příznivý. Incidence po 65. roce života výrazně klesá.⁵ Horní hranice pro tento screening v ČR by měla být předmětem kritického zhodnocení.

SCREENING KARCINOMU PROSTATY

Populační screening karcinomu prostaty není v Evropě zaveden a ani v České republice není podporován úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Přínos vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) pro screening je sporný a alternativa s dostatečnými důkazy zatím neexistuje. Spíše je doporučen oportunní screening dobře informovaných mužů.⁶ Screening by měl být konzultován s muži a prováděn na základě informovaného rozhodování, nikoliv každoročně, ale podle předchozích hodnot PSA. Autority se shodují na nevhodnosti screeningu prostřednictvím PSA u starších nemocných, kde rizika vyšetření („overdiagnosis“, „overtreatment“) převažují nad jeho přínosem. Nadbytečná detekce („overdiagnosis“) je definována jako diagnostika nádoru, který by za jiných okolností nezpůsobil žádné příznaky do konce života postiženého. Toto doporučení je důležité zejména pro praktické lékaře, kteří často zařazují PSA do panelu preventivních vyšetření seniorů.⁷

SCREENING NÁDORU PLIC

Screening nádoru plic u nás nemá úhradu z veřejného zdravotního pojištění. V rizikových skupinách se provádí spíše oportunně, na základě klinického rozhodnutí praktických lékařů nebo specialistů.

ZÁVĚR

Ve srovnání s přístupem popsaným americkými kolegy zůstává přístup ke screeningu v České republice paternalistický. Mediální kampaň není orientována na zvýšení gramotnosti a informovanosti pacienta, ale spíše na jeho přesvědčení zúčastnit se a indikátorem úsilí lékaře je počet vyšetřených, nikoliv počet pacientů, kterým byly poskytnuty informace k informovanému rozhodnutí.

Cíleným vyhodnocením dat ze screeningových programů v seniorské části populace bychom mohli přispět k mezinárodní diskusi na toto téma.

LITERATURA

1. www.mamo.cz

2. www.kolorektum.cz

3. Seifert B. Studie míry proveditelnosti screeningu kolorektálního karcinomu testem na okultní krvácení u pacientů v ordinacích praktických lékařů. Čes a slov Gastroent a Hepatol 2005;59:105–107.

4. www.cervix.cz

5. www.svod.cz

6. Prostate cancer. EAU Guidelines. http://uroweb.org/guideline/ prostate‑cancer/#5

7. Belej K. Screening karcinomu prostaty. Onkologie 2009;3:351–356.

Zdroj: MT