Screening MRSA – je důležitý a smyslupný?

PRO

SOUHRN

Od začátku osmdesátých let minulého století je akronym MRSA (methicillin‑resistant Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus rezistentní na methicilin) u laiků i odborníků celého světa spojen s otázkou, zda nemocnice může být příčinou nemocí a kdy se podaří těmto nemocem zabránit. Pacienti mají oprávněný nárok, aby byli ochráněni před infekcemi jako nežádoucím důsledkem zdravotní péče. Toto sdělení shrnuje argumenty pro screening MRSA.

RESÜMEE

Weltweit ist seit Beginn der 1980er Jahre das Akronym MRSA für Laien und Fachleute mit der Frage verbunden, ob das Krankenhaus krank macht und wann eine Infektion vermeidbar gewesen wäre. Patienten haben den berechtigten Anspruch, vor Infektionen als unerwünschten Folgen einer medizinischen Behandlung geschützt zu werden – dieser Beitrag fasst die Argumente für das Screening auf Methicillin‑resistente Staphylokokken zusammen.

PROTI

SOUHRN

V posledních letech se v mnoha zemích provádí screening na přítomnost bakterií Staphylococcus aureus rezistentních na methicilin (methicillin‑resistant Staphylococcus aureus, MRSA) u hospitalizovaných pacientů; někde dokonce existuje zákonná povinnost provádět tento screening. Komise pro nemocniční hygienu a prevenci infekcí (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO) při Institutu Roberta Kocha vydala v roce 2014 doporučení směrodatná pro všechna zařízení zdravotní péče v Německu, která rovněž screening MRSA vyžadují.¹ Tato doporučení však nejsou dostatečně podložena vědeckými studiemi.

RESÜMEE

In den letzten Jahren ist in vielen Ländern das Screening auf MRSA bei Krankenhauspatienten stark ausgeweitet worden, vielfach sind sogar gesetzliche Vorgaben vorhanden, die ein Screening vorschreiben. So hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch‑Institut (RKI) 2014 Empfehlungen herausgegeben, die das Screening fordern und die für Einrichtungen des deutschen Gesundheitswesens maßgeblich sind.¹ Doch diese Empfehlungen sind nicht ausreichend durch wissenschaftliche Studien belegt.

Screening MRSA – je důležitý a smyslupný?

   MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

ÚVOD

Rezistence bakterií nabývá na stále větším významu. Bakterie se čím dále tím více přizpůsobují tlaku antibakteriálních léčivých přípravků, a dokonce se objevily zprávy o úplné rezistenci bakterií v podmínkách, kde jsou antibiotika podávána zcela chaoticky. Problém však představují i v našich podmínkách bakterie, které jsou na řadu antibiotik ještě citlivé, ale často jde o antibiotika nákladná a jejich podání musí být omezeno jen na hospitalizační péči. Rezistentní kmeny bakterií jsou problémem především na odděleních ARO a JIP. V posledních letech se téměř fenoménem stala infekce vyvolaná methicilin‑rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA). Nejde však jen o něj. Podobné problémy působí i některé kmeny rodu Klebsiella, Acinetobacter, koliformních bakterií aj.

Stafylokoky jsou bakterie, které běžně kolonizují sliznici a kůži člověka. Přes původní demonstraci účinnosti Flemingova penicilinu na kmeni S. aureus byla tato bakterie již na konci padesátých let v 80–95 % vůči penicilinu rezistentní. Základem farmakoterapie infekcí způsobených S. aureus se stává užití penicilináza‑stabilních penicilinů, mezi něž patří i methicilin.

V roce 1961, tedy zhruba po roce od zavedení methicilinu, byl v Británii ohlášen první výskyt methicilin‑rezistentního kmene. Přesto zůstávají penicilináza‑stabilní peniciliny dalších 35 let hlavním terapeutikem infekcí způsobených S. aureus. Methicilin‑rezistentní Staphylococcus aureus je bakterie, která je rezistentní vůči antibiotikům běžně užívaným na stafylokokové infekce. Snadno a s vysokou potenciální invazivitou kolonizuje kůži a sliznice člověka. Methicilin‑rezistentní S. aureus je odolný vůči vlivu zevního prostředí, a proto se velmi snadno šíří přímým kontaktem kontaminovanýma rukama, prostřednictvím prádla, oblečení, předmětů nebo kontaminovaným prachem.

Methicilin‑rezistentní S. aureus je významným původcem nemocničních nákaz, nejčastější je výskyt u pacientů léčených na odděleních intenzivní péče a na chirurgických pracovištích. Přenos MRSA infekce se děje kontaktem, proto je nutné u pacientů s MRSA infekcí dodržovat bariérový ošetřovací režim.

Pokud MRSA nepůsobí infekci, vyskytuje‑li se na těle pacienta, mluvíme o nosičství nebo o kolonizaci.

Mezi pravděpodobná místa kolonizace patří nos, hrdlo, perineum, třísla, méně často vagina nebo rectum, kožní řasy na zádech a na bedrech u imobilních pacientů, chirurgické rány, popáleniny, dekubity, bércové vředy.

Výskyt MRSA celosvětově narůstá v nemocničním i v komunitním prostředí, především v závislosti na rozdílech regionálně uplatňovaných protiepidemických opatření. V Evropě je výskyt MRSA od roku 2000 systematicky sledován a mezi jednotlivými zeměmi existují výrazné rozdíly: nejnižší frekvence MRSA mezi izolovanými kmeny S. aureus připadá na Dánsko, Švédsko, Island a Nizozemsko (< 1 %). Situace v České republice odpovídá výskytu MRSA v sousedících státech (10–25 % izolovaných kmenů S. aureus); Španělsko, Portugalsko, Itálie a Řecko spolu s Francií, Velkou Británií a Irskem pak představují oblasti s vyšší frekvencí výskytu MRSA (25–50 %). Jako silné MRSA selektory se uvádějí především cefalosporiny, chinolony a makrolidy, tedy antibiotika, jejichž užití je v empirické léčbě velmi běžné.

Podobně jako u methicilin‑senzitivního kmene S. aureus (MSSA) může i u MRSA dojít k přechodnému asymptomatickému nosičství i ke spontánní dekolonizaci. Nosičství představuje základní způsob šíření MRSA a není spojeno s klinickými známkami infekce. Infekční onemocnění způsobená MRSA se od MSSA infekcí neliší ani v klinickém obraze ani ve virulenci. V komunitním spektru MRSA infekcí výrazně převažují solitární infekce kůže a měkkých tkání, v nemocničním prostředí zvláště u imunokompromitovaných pacientů může dojít k manifestaci systémové infekce.

NOSIČSTVÍ MRSA

Přechodné nosičství je významné především u zdravotnického personálu – pozitivní MRSA stěry odebrané na konci směny jsou často následovány negativitou na MRSA ve stěrech provedených před začátkem další směny. Během tohoto intervalu ale může snadno dojít k přenosu MRSA na pacienty a na pracovní pomůcky a tím se udržuje koloběh MRSA na zdravotnickém pracovišti.

Chronické nosičství u pacientů přetrvává různě dlouhou dobu. Nejčastěji se chroničtí nosiči rekrutují z řad mírně imunokompromitovaných pacientů (diabetes mellitus, urémie, podvýživa, nádorové onemocnění, pacienti v intenzivní péči), pacientů po kombinované antibiotické léčbě, s defekty kožního krytu a s chronickými invazivními vstupy. U ostatních pacientů často dojde ke spontánní dekolonizaci.

EPIDEMIOLOGICKÁ OPATŘENÍ

Opatření pro omezení přenosu MRSA z nosiče na pacienta spočívají zejména v bariérovém režimu ošetřování, tedy v dokonalé hygieně rukou zdravotnického personálu, v řádné dezinfekci pracovních ploch, v zařazení péče o pacienty pozitivní na MRSA na konec pracovní doby nebo vizity s použitím vyčleněných pomůcek (fonendoskop, tonometr, jednorázové roušky atp.) a v dodržování pravidel racionální antibiotické terapie.

V nemocničním prostředí platí bariérový režim z epidemiologických důvodů i pro návštěvy.

KOMENTÁŘ

Komentář k článkům samotným nemůže být zcela jednoznačný. V obou článcích jsou uvedeny racionální údaje pro a proti. Zatímco autor Mathias Herrmann se jednoznačně přiklání ke screeningovým vyšetřením a vychází i z doporučení Komise pro nemocniční hygienu a prevenci infekcí (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, KRINKO), v nichž jsou obsažena doporučení směrodatná pro všechna zdravotnická zařízení v Německu, druhý autor Gerd Fätkenheuer tomuto oponuje. Důvodem je podle něho to, že doporučení nejsou dostatečně podložena vědeckými studiemi. Poukazuje na dvě vědecké studie, které se významem screeningu zabývaly. Obě prokázaly, že vyšetřování na přítomnost MRSA nemělo vliv na výskyt infekcí MRSA. Zároveň upozorňuje, že samotná izolace má i svá negativa, a to jak po stránce psychické, tak i v možném zhoršení zdravotní péče. Dá se tedy konstatovat, že všeobecný screening pacientů na přítomnost MRSA při příjmu do zdravotnických zařízení má svá pozitiva i negativa. Na tom se shodují oba autoři. Jde o to, zda jej provádět skutečně u všech pacientů, nebo zda zvolit skupiny, u kterých je toto vyšetření jasně indikované. Dle mého názoru by to měli být jednoznačně nemocní v intenzivní péči, tj. na odděleních JIP a ARO. Dále je třeba zdůraznit, že ke každému pacientovi by mělo být přistupováno přísně individuálně. To znamená bezpodmínečně nutnou úroveň hygieny rukou a běžných vyšetřovacích pomůcek stejně jako standardní ošetřovací postupy při ošetřování ran, dekubitů a podobně. V domácím prostředí MRSA‑pozitivní pacient nepředstavuje ohrožení pro zdravé členy domácnosti.

Při převzetí na lůžkové oddělení či do ambulance má vyšetření MRSA nosičství smysl provádět u pacientů, kteří přicházejí z pracoviště s častým výskytem MRSA nebo kteří mají anamnestický údaj o předchozí pozitivitě na MRSA. Výtěry z nosu, z krku a z oblasti perinea odebrané v jedné sérii odhalí pozitivitu na MRSA u 98,3 % kolonizovaných pacientů. Pokud už u pacienta jde o infekci způsobenou MRSA, je zahájena léčba vhodnými léčivými přípravky a infekce bývá zlikvidována. Pokud však jde o „pouhé“ nosičství MRSA, je situace ještě složitější o to, že toto nosičství se daří odstranit jen velmi obtížně, resp. může přetrvávat dlouhodobě i doživotně. Snaha o dekolonizaci úspěšná nebývá. Nicméně nosičství MRSA, resp. infekce nebo kolonizace multirezistentními kmeny, není podle vyhlášky č. 306/2012 Sb., překážkou umístění pacienta do zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.

ZÁVĚR

Jakkoli je infekce MRSA velkým problémem, nelze se domnívat, že se podaří tyto infekce eliminovat. Naopak můžeme být svědky rozšíření i dalších multirezistentních kmenů bakterií. Spolu s přibýváním starších polymorbidních pacientů, kteří často pobývají ve zdravotnických zařízeních, ale i s dalšími fenomény, jako je cestování nebo migrace obyvatel, bude problematika multirezistentních kmenů bakterií nabývat stále více na významu. Výše uvedená opatření budou výrazem snahy co nejvíce zabránit jejich šíření, ale jistě se je nepodaří zcela vymýtit.

Zdroj: