Screening kolorektálního karcinomu a praktičtí lékaři

SOUHRN

Screening kolorektálního karcinomu v Evropě i v jeho 16leté historii v České republice prošel vývojem směrem k vyšší kvalitě a výkonnosti. Zapojení všeobecných praktických lékařů se v Evropě liší podle organizace programu a zdravotní politiky jednotlivých zemí. Česká republika patří mezi země, kde praktičtí lékaři hrají ve screeningu klíčovou roli. V roce 2014, v režimu adresného zvaní, dosáhl program v celonárodním měřítku pokrytí (podíl vyšetřené populace) ve věkové skupině 50–69 let 36,6 % a odhalil 959 karcinomů. Další rozvoj screeningu kolorektálního karcinomu v ČR zahrnuje výzvy, mezi které patří udržitelnost adresného zvaní a další zlepšování pokrytí, standardizace hraničních hodnot výsledků imunochemických testů a zvýšení dostupnosti kolonoskopických vyšetření. Od českých praktických lékařů se v oblasti screeningu navíc očekává vysoká úroveň znalostí, kompetencí a komunikace s pacienty.

Klíčová slova: screening kolorektálního karcinomu,   všeobecný praktický lékař,   imunochemické testy na okultní krvácení,   kolonoskopie

SUMMARY

Colorectal cancer screening in Europe and in its 16‑year history in the Czech Republic, went through the development towards higher performance and quality. The involvement of general practitioners in Europe varies according to screening organization and health policy in respective countries. The Czech Republic belongs to countries, where general practitioners play a crucial role in screening. In 2014, in the mode of address inviting, the program has reached on a national scale coverage in the age group 50–69 years 36.6% and revealed 959 carcinomas. The future development of screening in the Czech Republic includes challenges, such as sustainability of address inviting, further participation increase, standardisation of immunochemical tests on the optimal cut‑off and increased capacity of colonoscopy. Moreover, a high level of knowledge, competence and communication skills concerning screening are expected from the Czech general practitioners.

Key words: colorectal cancer screening,   general practitioner,   immunochemical faecal occult blood tests,   colonoscopy

ÚVOD

Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější maligní onemocnění v zemích Evropské unie. Každý rok je zachyceno téměř půl milionu nových případů, více než 200 000 pacientů na nádor zemře a více než tři miliony obyvatel Evropy s tímto nádorem žije. V tragické epidemiologii kolorektálního karcinomu v České republice v posledních letech konečně zaznamenáváme pozitivní trendy. Opustili jsme přední pozice v incidenci i v mortalitě na kolorektální karcinom v Evropě. Za poslední desetiletí sice stoupla incidence o 8 %, ale mortalita klesla o více než 12 %.¹ Ve srovnání zemí Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (Organisation for Economic Co‑operation and Development, OECD) z roku 2013 jsme dosáhli největšího procentuálního nárůstu počtu nemocných přežívajících pět let od diagnózy. K tomuto příznivému obratu přispívá program screeningu kolorektálního karcinomu, ve kterém hrají lékaři primární péče klíčovou roli.

Všeobecní praktičtí lékaři provádějí nábor pro screening, poskytují informace, distribuují testy na okultní krvácení do stolice (TOKS), vyhodnocují je a v případě pozitivity zajišťují následný diagnostický program v centrech pro screeningovou kolonoskopii. Následně sledují intervaly kolonoskopických kontrol u dispenzarizovaných pacientů. Jsou se svými pacienty i v případě diagnózy kolorektálního karcinomu, následného léčení a ve stadiu rozvinuté nemoci.

Předkládané sdělení připomíná historický vývoj screeningu kolorektálního karcinomu v Evropě a v České republice a přináší aktuální data o screeningu kolorektálního karcinomu v ČR. V evropském kontextu pak komentuje jedinečnou roli českých praktických lékařů ve screeningu a uvádí perspektivy programu do budoucna.

POZNÁMKY K HISTORII SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Screening kolorektálního karcinomu prošel vývojem v etapách, které charakterizuje rozvoj vědeckého poznání a hlavní zaměření screeningu. První etapu provází hledání metod, důkazů a studium adherence populace. Po uvedení guajakového testu na okultní krvácení do stolice (gTOKS) americkým lékařem D. H. Greegorem v roce 1971 následovaly studie v Dánsku, ve Velké Británii a ve Spojených státech amerických, které přinesly důkazy o přínosu screeningu kolorektálního karcinomu ke snížení mortality. Adherenci populace a průchodnost screeningu prokázala i česká studie, kterou ve spolupráci s praktickými lékaři zorganizoval prof. Přemysl Frič se svým kolektivem ještě v podmínkách státního zdravotnictví a později v devadesátých letech minulého stolení.² Screeningový program, který byl zahájen v ČR na přelomu století, byl postaven na aktivitě všeobecných praktických lékařů. Klíčovým tématem screeningu bylo zajištění co nejvyšší účasti cílové populace. Podobné programy byly uvedeny později i v dalších zemích Evropy a v zámoří. V roce 2010 byla publikována Evropská doporučení pro zajištění kvality ve screeningu a diagnostice kolorektálního karcinomu.³ Ta kladou důraz především na kvalitu programu, kvalitu screeningové metody, bezpečnost screeningu, rovný přístup ke screeningu a k informacím o něm. Zdůrazňují potřebu kvalitního sběru dat k zajištění informačního zázemí a ke kritickému hodnocení programu. Ve screeningových programech je guajakový test nahrazován citlivějším imunochemickým testem, otevírá se přístup ke kolonoskopii jako k metodě volby a programy přecházejí na centrálně nebo regionálně organizované adresné zvaní.

SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU V ČESKÉ REPUBLICE A JEHO VÝKONNOST

Česká republika byla po Německu druhou zemí v Evropě, která zavedla screening kolorektálního karcinomu. V roce 2009 uvedla do stávajícího dvoustupňového programu kolonoskopii jako metodu volby u obyvatel ve věku 55 let a přešla z guajakových testů na testy imunochemické (iTOKS).⁴ V roce 2014 zavedla adresné zvaní a za podpory mediální kampaně přešla na populační program. Program je koordinovaný nezávislou mezioborovou radou a komisí zřízenou Ministerstvem zdravotnictví ČR. Probíhá za spolupráce poskytovatelů a plátců, řídí se danými pravidly a je pozitivně přijímán odbornou i laickou veřejností. Program byl v rámci zavádění adresného zvaní podpořen mediální kampaní.

K posouzení výkonnosti screeningového programu kolorektálního karcinomu v ČR, k analýze a jako zpětnou vazbu angažovaným subjektům poskytuje informační zázemí Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Ten zpracovává data plátců zdravotní péče, data o vyšetřeních z jednotlivých center pro screeningovou kolonoskopii a populační data, jež zahrnují data Národního onkologického registru ČR sbíraná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Český program byl opakovaně prezentován na nejvýznamnějších zahraničních konferencích a jeho výstupy, opřené o kvalitní data, byly předmětem několika publikací v impaktovaných časopisech.^5–8

Obrázek 1 dokládá trvalý růst programu z hlediska pokrytí TOKS. Křivka růstu pokrytí je strmější po uvedení změn v programu vyhláškou z roku 2009 a po zavedení adresného zvaní v roce 2014. Pokrytí, jakého docílili čeští praktičtí lékaři v podmínkách organizovaného, ale oportunního modelu screeningu kolorektálního karcinomu v roce 2013, nejspíše dosáhlo hranice možného. Celkem 744 015 provedených testů v roce 2014 znamená 30% nárůst ve srovnání s rokem 2013 a představuje úctyhodný výkaz aktivit praktických lékařů a gynekologů v režimu adresného zvaní.

Tabulka 1 ukazuje absolutní počty provedených TOKS podle věkových skupin. Adresné zvaní cílené na věkovou skupinu 50‒70 let přivedlo do ordinací o 35 % více občanů ve věku 50‒55 let, o 23 % více ve věkové skupině 55‒59 let, o 32 % více ve skupině obyvatel ve věku 60‒64 let a o 39 % více občanů ve věkové skupině 65‒69 let. V populaci ve věkovém rozpětí 55‒69 let jsme dosáhli v roce 2014 pokrytí TOKS 36,6 %. Ke zvýšení účasti ve screeningu došlo i u osob z vyšších věkových skupin, kterým nebyly pozvánky zasílány. Screening TOKS stále charakterizují mezikrajové rozdíly s rozsahem pokrytí od 23,9 % (hlavní město Praha) až po 40 % (Olomoucký kraj).

Tabulka 2 poskytuje komplexní přehled o zdravotních výkonech provedených v souvislosti se screeningem a s diagnostikou kolorektálního karcinomu. Roste počet provedených kolonoskopií, v meziročním srovnání o 11 %. Rychleji stoupá počet screeningových (TOKS+) kolonoskopií (34 %) a téměř se zdvojnápoklessobil počet kolonoskopií jako primární screeningové volby (85 %). Celkově ale stále představují kolonoskopie vykázané v rámci screeningu jen 12 % všech kolonoskopií. Kolonoskopii jako screeningovou metodu volby zvolila i v roce 2014 méně než dvě procenta osob z cílové populace, takže její podíl na pokrytí je velmi nízký. V souhrnu TOKS a primárních screeningových kolonoskopií jsme dosáhli v roce 2014 průměrného pokrytí ve všech věkových skupinách 31,5 %, resp. 38 % v populaci s věkovým rozpětím 60‒69 let.

Pokrytí screeningem je vyšší u žen ve všech věkových skupinách. Obrázky 2 a 3 dokumentují vyšší meziroční nárůst účasti mužů na screeningu; v průměru o 36,7 % mezi rokem 2013 a 2014. Uspokojivá byla odpověď zejména starších mužů. Procentuální nárůst je třeba hodnotit s vědomím, že adresným zvaním bylo osloveno více mužů, protože jejich předchozí účast na screeningu byla nižší. Lze konstatovat, že adresné zvaní je účinným nástrojem ke zvýšení účasti mužů ve screeningu kolorektálního karcinomu. Celková míra účasti u pozvaných, tedy u těch, kteří dříve program ignorovali, dosáhla 17,3 %. Z hlediska budoucnosti screeningu kolorektálního karcinomu v ČR je nesmírně důležitá udržitelnost adresného zvaní v dalších letech.

Obrázek 4 ukazuje podíl gynekologů na provádění iTOKS. Po slibném vstupu gynekologů do programu v roce 2009 jejich podíl na provedených testech dále nerostl a v roce 2014 klesl na 11,2 % u žen, resp. ze 7,9 % na 6,4 % v celé cílové populaci. Nejvýznamnější příspěvek gynekologů zůstává u žen ve věku 50‒55 let, kde v roce 2014 gynekologové zajistili 18,9 % všech vyšetření TOKS. Výkony gynekologů ve screeningu vykazují významnou regionální variabilitu. Význam zapojení gynekologů do screeningu kolorektálního karcinomu se ukazuje jako marginální.

Obrázek 5 zobrazuje vývoj pozitivity výsledků TOKS. Po spuštění programu s gTOKS se míra pozitivity postupně stabilizovala na 3‒4 %. S uvedením iTOKS se průměrná pozitivita zvýšila na 7,2 % s rozsahem v krajích 5,9‒8,6 %, v okresech 4,5‒10,9 %. Pozitivita iTOKS je ve všech věkových skupinách o něco vyšší u mužů, do 70 let stoupá s věkem. Přijatelnost odběru, jednoduchá manipulace a způsob vyhodnocení iTOKS sehrály roli ve zvýšení adherence cílové populace i lékařů a sester v praxích ke screeningu. Volba typu iTOKS byla v českém screeningovém programu po roce 2009 ponechána na lékaři s tím, že pro program je nejvhodnější ta metoda, jejíž pomocí lékař docílí nejvyšší účasti ve screeningu. V praxi tak převážily ekonomicky výhodnější kvalitativní testy s vysokou variabilitou prahu pozitivity. Průzkum uskutečněný Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK v roce 2014 ukázal používání osmi typů kvalitativních testů a tří typů analyzátorů s hraniční hodnotou („cut‑off“) v rozmezí od 50 ng/ml do 200 ng/ml.⁹

Téměř dvojnásobná míra pozitivity při použití iTOKS znamená vyšší míru falešné pozitivity a vyšší počet požadovaných kolonoskopií. Jak ukazuje tabulka 3, která porovnává výsledky kolonoskopií v letech 2006, 2009 a 2014, míra pozitivity TOKS koreluje pozitivně s mírou záchytu adenomů, ale koreluje negativně s mírou záchytu karcinomů. U adenomů zhruba ve třetině nálezů jde o pokročilé adenomy (velké, vilózní komponenta nebo těžká dysplazie).

Zvýšená účast ve screeningu po zavedení adresného zvaní a zvýšení míry pozitivity se projevily zvýšenou poptávkou po kolonoskopii, která přesáhla kapacitní možnosti center pro screeningovou kolonoskopii. Podle výsledků průzkumu provedeného v první polovině roku 2015 byla průměrná čekací doba na kolonoskopii 64 dnů (ambulance 57,6 dne vs. nemocnice 69,8 dne; Čechy 70,8 dne vs. Morava 53 dní).¹⁰ Přitom evropská doporučení udávají maximální doporučenou hranici 31 dnů jako čekací dobu, po které významně klesá compliance.

Z hlediska hodnocení kvality kolonoskopií v letech 2006‒2015 splňuje český program vysoké nároky na bezpečnost; z celkem 206 337 diagnostických kolonoskopií došlo ve 47 případech k perforaci (0,02 %) a při 98 135 endoskopických polypektomiích došlo k perforaci ve 111 (0,11 %) případech a v 781 (0,80 %) případech ke krvácení (zdroj: IBA, Ngo, O., červen 2016, prezentace na Radě pro kolorektální karcinom).

ROLE PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ VE SCREENINGU KOLOREKTÁL NÍHO KARCINOMU V EVROPĚ

Screening kolorektálního karcinomu se v současné době realizuje ve 20 z 27 zemí Evropské unie. Přes existenci evropských doporučení se programy v mnoha aspektech odlišují. Od roku 2010 bylo v Evropě spuštěno několik programů screeningu kolorektálního karcinomu na národní úrovni využívajících systém centrálního adresného zvaní. V těchto programech (např. ve Velké Británii, Slovinsku, Nizozemsku a ve Finsku), na rozdíl od situace v ČR, nejsou pacienti zváni k praktickému lékaři, ale jsou jim přímo rozesílány testovací kity, které jsou pak sbírány a analyzovány centrálně. Ve Španělsku a ve Francii jsou testy zasílány přímo vyšetřovaným osobám, ale sbírány všeobecnými praktickými lékaři, kteří je následně odesílají k centrální analýze. V nizozemském programu jsou rozesílány kazety pro kvantitativní imunochemické testy, které se pak po zaslání zpět vyhodnocují na několika multikapacitních analyzátorech.¹¹

Argumentem pro programy bez přímého zapojení praktických lékařů je především vyšší pokrytí, resp. podíl vyšetřené populace, který dosahuje 55‒70 %. Oslovení všech osob z cílové skupiny zajišťuje rovný přístup k informacím, logistika testů je jednodušší, test a jeho vyhodnocení jsou standardizované. Centrálně organizované programy jsou ovšem administrativně náročné a mohou přinášet etické problémy při nevhodném oslovení pacientů, při administrativních pochybeních atd. Organizátoři screeningu v Nizozemsku a ve Velké Británii nezapojili praktické lékaře z důvodu jejich vytíženosti jinými úkoly a také proto, že v těchto zemích jsou jejich služby dražší než administrativní služby nebo automatizované systémy.

Jaké jsou argumenty pro přímé zapojení praktických lékařů do screeningu, jako je tomu u nás? Screening je populační strategie, ve které jedinec nehraje roli. V systému zdravotnictví je jediným hráčem, který může screening zlidštit, praktický lékař. Screening je součástí dalších preventivních činností, které provádějí všeobecní praktičtí lékaři u svých pacientů, jež znají a u nichž také posuzují vhodnost jednotlivých testů. Příkladem je provádění screeningu u osob starších 70 let, které vyžaduje individualizovaný přístup. Vyšetření TOKS je pod logistickou kontrolou ordinace a jeho výsledek je přímo dostupný v místě poskytování péče, kde také může být neprodleně řešena jeho negativita a pozitivita.

Bez ohledu na přímé zapojení praktických lékařů do vydávání nebo analýzy testů se odborníci v celé Evropě shodují na klíčové roli praktického lékaře v komunikaci screeningu, při získávání pacientů pro screening, při poskytování informací, v interpretaci výsledků a při podpoře pacienta v dalším diagnostickém, eventuálně terapeutickém programu.¹² V Evropě je stále větší důraz kladen na kvalitu a bezpečí screeningu a na etické otázky. Víme, že screening má potenciál snížit riziko závažného onemocnění, ale může také pacienta poškodit, fyzicky i psychicky. Mediální kampaně mají obvykle náborový charakter a informaci o screeningu zjednodušují na výhody screeningu. Všeobecný praktický lékař by měl pacientovi poskytnout srozumitelnou informaci z hlediska přínosu a rizik screeningu, zodpovědět jeho případné otázky a poskytnout mu tak dostatečné podklady pro informované rozhodnutí. K dispozici jsou například výše zmíněná data o kvalitě a bezpečnosti české screeningové kolonoskopie. Nastavení úhrady ovšem motivuje lékaře k výkonu, a nikoliv ke kvalitní komunikaci.

Všeobecný praktický lékař musí pro naplnění výše popsané role udržovat na vysoké úrovni své znalosti a kompetence ve screeningu. Provádění screeningu vyžaduje angažovanost celého týmu a vysokou organizační úroveň praxe. Praktický lékař musí být připraven citlivě s pacientem probrat případnou pozitivitu TOKS a indikaci kolonoskopie. Velmi důležitá je spolupráce s příslušným centrem pro screeningovou kolonoskopii.

VÝZVY A PERSPEKTIVY SCREENINGU V ČESKÉ REPUBLICE

Účast cílové populace ve screeningu je stále neuspokojivá, a navíc se uplatňuje paradox prevence (healthy volunteer effect); vyšší účast méně rizikových (žen). Je třeba udržet systém zvaní a dále usilovat o zvýšení pokrytí, a to zejména v populaci, která má tendenci screening ignorovat.

Všeobecní praktičtí lékaři a gynekologové by měli poskytovat vyvážené informace jako podklad k informovanému rozhodnutí individuálního pacienta o účasti ve screeningu.

Je třeba standardizovat hraniční hodnoty („cut‑off“) imunochemických testů na hodnotě, která zajistí průchodnost programu z hlediska čekacích dob. V současné době je doporučeno sjednocení iTOKS na hraniční hodnotě 75‒100 ng/ml, ale do budoucna bude pravděpodobně potřeba standardizace na vyšší hodnotě. Podobný proces proběhl v Nizozemsku, kde je aktuálně používána hodnota 275 ng/ml.¹³

Je třeba analyzovat kolonoskopické kapacity a zajistit vyšší průchodnost programu ve screeningových centrech při zachování nejvyšší úrovně kvality kolonoskopie.

Očekáváme další rozvoj a kultivaci systému sběru, analýzy a interpretace dat ke zpětné vazbě odborníkům a prokazování účinnosti programu.

Výsledky programu a jedinečné zkušenosti je třeba mezinárodně sdílet, stejně jako se poučit z úspěšných programů v zahraničí.

LITERATURA

1. www.svod.cz

2. Frič P, Zavoral M, Dvořáková H, et al. An adapted programme of colorectal cancer screening – 7 years experience and cost‑benefit analysis. Hepatogastroenterol 1994;41:413–416.

3. Segnan N, Patnick J, von Karssa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, First Edition, International Agency for Research on Cancer, WHO; 2010.

4. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, ročník 2009, částka 1.

5. Seifert B, Zavoral M., Frič P, Bencko V. The role of primary care in colorectal cancer screening: Experience from Czech Republic. Neoplasma 2008;55:74–80.

6. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009;15:5907–5915.

7. Zavoral M, Suchanek S, Majek O, et al. Colorectal cancer screening: 20 years of development and recent progress. World J Gastroenterol 2014;20:3825–3834.

8. Suchanek S, Majek O, Vojtechova G, et al. Colorectal cancer prevention in the Czech Republic: time trends in performance indicators and current situation after 10 years of screening. Eur J Cancer Prev 2014;23:18–26.

9. Král N, Korcová M, Seifert B. Variabilita testů na okultní krvácení používaných praktickými lékaři ve screeningu kolorektálního karcinomu v České republice. Gastroent Hepatol 2015;69:255–258.

10. Král N, Seifert B. Spolupráce praktického lékaře a gastroenterologa ve screeningu kolorektálního karcinomu; čekací doba na kolonoskopii. Acta medicinae 2015;9:19–21.

11. Seifert B, Král N, Suchánek Š. Screening kolorektálního karcinomu. 2. vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2015.

12. Cole S, Young G, Byrne D, et al. Participation in screening for colorectal cancer based on faecal occult blood test is improved by endorsement by the primary care practitioner. J Med Screen 2002;9:147–152.

13. Van Hees, Frank, van Veldhuizen H, et al. The value of models in informing resource allocation in colorectal cancer screening: the case of the Netherlands. Gut 2015;64:1985– 1997.

14. Dušek L, Májek O, Ngo O, Analýza dat plátců zdravotní péče ČR. Brno: Institut biostatistiky a analýz, Masarykův onkologický ústav, 2016.

Zdroj: