Screening Ca prsu i pro 75leté ženy?

Před nedávnem byla ukončena velká studie nizozemských lékařů zabývající se mamografickým screeningem karcinomu prsu. Její závěr zní, že tento screening je prospěšný i pro ženy ve věku 70 až 75 let. Přitom v mnoha zemích, včetně České republiky, je toto preventivní vyšetření systematicky prováděno a hrazeno z veřejných zdrojů pouze do 69 let věku ženy. Výsledky uvedené studie, o kterých informoval server Medscape Oncology, byly prezentovány na 6. European Breast Cancer Conference (EBCC) v Berlíně. Co se týká věkové hranice, do které je provádění tohoto screeningu efektivní, nepanuje mezi odborníky úplná shoda. Na konferenci byly totiž představeny i výsledky retrospektivní databázové studie 12 358 žen, ve které američtí vědci hodnotili přínosy mamografického screeningu karcinomu prsu u 80letých a starších žen. Analýza těchto dat naznačuje, že mamografický screening by mohl být efektivní i u žen v této nejvyšší věkové kategorii. Podrobnou zprávu o výzkumu amerických vědců přinesl na svých stránkách časopis Journal of Clinical Oncology. Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., místopředseda Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a místopředseda Asociace mamodiagnostiků ČR, se kloní spíše k doporučením nizozemských lékařů. Podle něj budou komise i asociace navrhovat změnu vyhlášky tak, aby se screening prsu prováděl i v Česku u žen do 75 let.

Screening Ca prsu i pro 75leté ženy?

V mnoha zemích, ve kterých byly zavedeny onkologické screeningové programy, jsou zajišťována pravidelná mamografická vyšetření ženám ve věku od 50 do 70 let. Nová studie nizozemských lékařů, jejíž výsledky byly prezentovány na 6. European Breast Cancer Conference (EBCC) v Berlíně, však dokladuje, že horní věkový limit by bylo potřeba posunout až k hranici 75 let. Zaznívají také odborné hlasy, podle kterých je screening efektivní i u 80letých a starších žen.

Nizozemští lékaři (autoři zmiňované studie) přitom vycházejí z vlastních zkušeností, protože v této zemi byl věkový limit posunut z 69 let k 75 rokům života ženy již v roce 1998. Protože je pro vyhodnocení takového opatření obvykle zapotřebí asi pět let, než se efekt screeningu plně projeví, začali výzkumníci s analýzou dat až po roce 2003. Zjistili trvalý pokles v mortalitě vztahující se k výskytu karcinomu prsu u žen ve věku 75 až 79 let. Během období od roku 1986 do roku 1997 (tedy ještě před zavedením screeningu pro věkovou skupinu žen od 70 let) činila průměrná mortalita na karcinom prsu v této vyšší věkové skupině 166 případů na 100 000 žen.  V roce 2006, kdy již osm let probíhal nově zavedený screening, tento ukazatel klesl o 29,5 %, a to na 117 exitů na 100 000 žen.

„Taková redukce v úmrtí na karcinom prsu ukazuje, že screening nabyl statisticky signifikantního účinku,“ uvedl vedoucí autor studie Jacques Fracheboud, epidemiolog z Erasmus Medical Center v nizozemském Rotterdamu.

U starších žen vyšší úspěšnost v detekci karcinomu

V rámci uvedené studie bylo mezi roky 1998 a 2006 provedeno celkem 7,37 milionu mamografických vyšetření a z nich bylo 862 655 provedeno u žen ve věku od 70 do 75 let. Screeningu se účastnilo 81,2 % žen ve věku 50 až 69 let a 71,9 % žen starších (70 až 75 let). Karcinom prsu byl detekován u 4,5 případu na 1 000 vyšetřených žen ve věku 50 až 69 let s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 36 % a v téměř osmi případech na 1 000 žen vyšší věkové skupiny s PPV na úrovni 47 procent.

„Tento rozdíl svědčí o tom, že diagnostikovat karcinom prsu u starších žen je snadnější, neboť jejich prsní tkáně se vyznačují nižší denzitou,“ vysvětlil J. Fracheboud. „To však nezakládá nevyhnutelně argumentaci pro pokračování screeningového programu i za hranici 75 let, protože mnoho tumorů nalezených u ještě starších žen patří již k pomalu rostoucím a mnohdy nedosáhnou stadia, jež by způsobovalo vážný problém. Výsledky naší studie ukazují, že screening žen ve věku od 70 do 75 let má významný dopad na mortalitu na karcinom prsu a je zřejmé, že je efektivní a pro tuto věkovou skupinu potřebný,“ uzavřel J. Fracheboud.

„Souhlasím s tím, že mamografie by měla být prováděna až do 75 let, protože ženy, jež  jsou v tomto věku v dobré kondici, mají před sebou ještě v průměru 15 let života,“ komentoval závěry studie Emiel Rutgers z Netherlands Cancer Institute a Antoni van Leeuwenhoek z Hospital v Amsterdamu.

Tříletý interval mezi mamografiemi netřeba zkracovat

Další studie, Breast Screening Frequency Trial, rovněž prezentovaná na berlínské konferenci, byla prováděna ve Velké Británii a zabývala se porovnáním efektivnosti screeningového programu realizovaného ve tříletých a jednoročních intervalech. Práce na této studii byla zahájena v roce 1989. Po zhruba 13 letech sledování téměř 100 000 žen bylo ve skupině s jednoletým intervalem mezi mamografickými vyšetřeními zaznamenáno 373 úmrtí na karcinom prsu, zatímco ve skupině s tříletým intervalem 374 úmrtí (relativní riziko 1,02; P = 0,8).

„Při porovnání výsledků z obou skupin bylo absolutní riziko úmrtí na karcinom prsu statisticky nesignifikantní,“ uvedli autoři studie.

„Zahájení screeningového programu s tříletým intervalem se ve Velké Británii setkalo s velkou kritikou. Mnozí bez důkazů tvrdili, že jde o příliš dlouhý interval,“ poznamenal Roger Blamey, specialista z Nottingham City Hospital. Podle něj však výsledky studie tehdejší rozhodnutí ospravedlňují, neboť nebyly nalezeny důkazy, jež by hovořily pro zkrácení zavedeného tříletého screeningového intervalu.

Emiel Rutgers z Netherlands Cancer Institute však s plošným tříletým intervalem pro mamografická vyšetření nesouhlasil. Podle něj může být vhodný pro celkovou populaci, ale u žen, které se nacházejí ve vyšším riziku vzniku karcinomu prsu, například kvůli pozitivní rodinné anamnéze, by měla být screeningová vyšetření častější.

Otazníky nad screeningem pro ženy starší 80 let

Američtí vědci se na rozdíl od svých nizozemských kolegů domnívají, že mamografický screening je třeba zavést i pro ženy 80leté a starší. Vycházejí přitom z výsledků retrospektivní databázové studie 12 358 žen ve věku nad 80 let, u nichž byl diagnostikován karcinom prsu.

Podle nich každé mamografické vyšetření provedené v průběhu pěti let před stanovením diagnózy bylo spojeno s 37% poklesem rizika přítomnosti posledního stadia (IIb až IV) nemoci (OR = 0,63). Specifický ukazatel pětiletého přežití činil 94 % pro pravidelné klientky mamografických center, 88 % pro nepravidelné klientky a 82 % pro ženy, které mamografické centrum nenavštěvovaly (P < 0,0001).

„Avšak i ukazatel přežití vztahující se k jiným druhům karcinomu koreloval s absolvováním mamografie. To svědčí o zkreslení zdravějšími pacientkami,“ míní spoluautor studie Gildy Babiera z Anderson Cancer Center při University of Texas. Podle něj je třeba nicméně zvážit benefity mamografického screeningu pro starší ženy, zejména pro ty, u nichž nejsou přítomny závažné komorbidity.

Studie má své limitace

Američtí investigátoři analyzovali údaje z databáze zdravotní pojišťovny Medicare, tzv. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), které se vztahovaly k 80letým a starším ženám, u nichž byl diagnostikován karcinom prsu v letech 1996 až 2002.

„Naše výsledky jsou konzistentní s výsledky jiných studií demonstrujících zlepšení v závažnosti stadia nálezu u starších žen podrobujících se rutinním mamografickým vyšetřením, i když žádná z těchto studií se nezaměřovala specificky na pacienty starší 80 let,“ uvedli autoři. Nicméně uznali limitace studie, včetně obtížné separace screeningové a diagnostické mamografie, a také skutečnosti, že v databázi byly zahrnuty spíše ženy z městských aglomerací a nebělošských vyšších sociálních vrstev, než je typický vzorek populace.

Se závěry nizozemských lékařů se ztotožňují i čeští odborníci 

„Po pěti letech fungování mamárního screeningu v České republice a na základě získaných výsledků soudím, že nastal čas provést dílčí změny tohoto programu hlavně ve dvou směrech. První se týká účasti – ukazuje se, že je nutné postupně zavést systém adresného zvaní žen ke screeningu tak, aby se jejich účast podstatně zvýšila. Počet žen absolvujících screeningové vyšetření sice roste, ale stále ještě nedosahujeme účasti kolem 80 %, jak je to běžné v okolních vyspělých zemích,“ uvedl prof. MUDr. Jan Daneš, CSc. místopředseda Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a místopředseda Asociace mamodiagnostiků ČR.

Podle něj by se druhá úprava měla týkat právě posunutí horní věkové hranice hrazeného screeningu na 75 let. „Zde se plně ztotožňuji se závěry studie; screening ve věkovém intervalu 70 až 75 let by byl i u nás velmi efektivní se signifikantním vlivem na pokles úmrtnosti na karcinom prsu. Můj názor podporují i výsledky pilotní studie VZP ČR zvaní žen ke screeningu, kde se jedna část věnovala právě ženám nad 70 let. V tomto smyslu budeme tedy navrhovat změnu příslušné vyhlášky,“ dodal prof. Daneš.

Zdroj: