Schopnost tolerovat nejistotu může člověk natrénovat

Vědcům pak dala situace možnost pracovat s daty a zkušenostmi, které následně mohou pomoci v případných budoucích krizových situacích.

NUDZ v posledních dnech zveřejnil výsledky jedné z řady studií, na nichž se podílí. Data se týkala vlivu koronavirové epidemie na duševní zdraví populace. Můžete nám přiblížit něco z výsledků?

Již během vrcholící koronavirové epidemie jsme se snažili zmapovat dopad této nečekané zátěže na populaci. Provedli jsme několik internetových šetření založených na jednom až dvou tisících respondentů, která samozřejmě mají nejrůznější omezení, nicméně ukázala řadu zajímavých výsledků. Zajímali jsme se třeba o to, jak souvisí zdroj zpráv o pandemii s dopadem na psychické zdraví. Předpokladem bylo, že některá média mají negativnější vliv na vznik úzkosti nebo deprese v populaci než jiná. Zjistili jsme však, že ani tak nezáleží na tom, jaká média člověk čte, ale na tom, jak je čte. Ukázalo se, že u těch, kteří sledují pouze titulky, jsme pozorovali větší dopad pandemie na jejich duševní zdraví než u lidí, kteří čtou články celé nebo si k nim informace ještě dohledávají. Jde o poměrně zajímavý nález, který se nyní snažíme potvrdit na nezávislém populačním vzorku. Kdyby tomu tak bylo, bude možné vytvořit jednoduchá doporučení, jak by v případě podobných problémů měla veřejnost postupovat. Titulky mají spíše upoutat naši pozornost, a proto jsou často nadnesené, zjednodušující a vyvolávají strach a obavy. Pokud tedy chcete, aby na vás problém tolik nedopadal, snažte se o něm dozvědět více.

Nepovažujete mediální pozornost tématu COVID-19 za přehnanou?

Situace byla nová pro všechny, i pro novináře, informovat o tom museli a nemyslím si, že by informace byly úplně neadekvátní. Ve zmíněném průzkumu jsme také zjistili, že pravidelnější sledování veřejnoprávních médií zlepšovalo celkový duševní stav, zatímco zvýšená důvěra ve zpravodajství více orientovaná na dramatičtější podání úzkostnost naopak zvyšovala. Nicméně je třeba připomenout, že s koronavirem do našeho života vstoupila nejistota, která v posledních dvou desetiletích výrazně narostla. Ne že by tady dříve nebyla, ale v tomto případě jsme si ji všichni, doslova celá civilizace, jasně uvědomili. Hodnoty, které všichni považovali za samozřejmé, najednou ze dne na den přestávaly platit.

Mohl strach, který v mnoha lidech pandemie vyvolávala, ovlivnit fungování člověka nebo vznik psychických poruch?

Určitě ano. Ale tím, co je nebezpečné, je zde spíše úzkost a nejistota než bezprostřední strach. Proti strachu je snazší se bránit, třeba si ušít roušku. Naše data vycházejí z předpokladu, že epidemie COVID-19 byla spojena s jedním velmi důležitým parametrem, a tím je psychologický parametr naší schopnosti tolerovat nejistotu. Pro většinu z nás, kteří jsme bezprostředně nezažili nějaké předchozí epidemie, byla nedávná situace úplně nová. Právě schopnost nakládat s touto novou situací, tedy pocitem nejistoty, jak se bude vše vyvíjet, jak se bude nemoc šířit a jak nebezpečná bude, je hlavním faktorem. Tolerance nejistoty pak odlišuje někoho, kdo situaci okolo COVID-19 celkem dobře snášel a mohl se doma bez větších problémů soustředit na věci pro něho důležité, od někoho, kdo to vše toleroval velmi špatně. To pak bylo vidět i v nárůstu úzkosti. Nyní se tedy snažíme zjistit, jaká je interakce mezi mírou dopadu epidemie COVID-19 a schopností tolerovat nejistotu, což je dlouhodobý rys člověka, který lze měřit speciálními dotazníky a dalšími nástroji. A právě zde jsme jako NUDZ chtěli pomoci. Potvrdí-li se předpoklad, lidé, kteří mají zhoršenou schopnost tolerovat nejistotu, která je však vždy se životem spojena, by mohli například do budoucna absolvovat určitý trénink nebo jednodušší variantu kognitivně behaviorální psychoterapie pro to, aby svoji toleranci nejistoty prostě zvýšili. Je třeba počítat s tím, že podobné situace mohou nastávat.

Myslíte si, že se tolerance nejistoty člověka v průběhu vývoje společnosti nějak zásadně měnila?

Těžko říci, jak se ve fylogenezi schopnost reagovat na nejistoty měnila. Dovedu si představit, že u našich předků žijících v jeskyních a závislých na počasí a migrujících stádech velkých savců byla výrazně vyšší – chvilku měli hlad, když něco ulovili, měli větší přísun potravy… Celkově si ale nemyslím, že by se lidé v tomto směru nějak zásadně změnili, alespoň po určitou historickou periodu. Může jít skutečně o věc nácviku, v době třicetileté války byla tolerance nejistoty a repertoár možností, jak na ni reagovat, určitě širší než po 75 letech míru.

Do jaké míry mají moderní informační technologie a v kontextu s tím masově zaváděná opatření podle vás vliv na zvládání takovýchto náročných situací? V době španělské chřipky nic z toho neexistovalo…

Ne a nebylo to ani v době ne tak dávné hongkongské chřipky a podobných velkých epidemií, které také stály životy mnoha lidí. Určitě velká propojenost světa a povědomí o tom, jaká opatření přijímají v tom kterém státě, vedly k vyššímu tlaku na to, aby opatření, z nichž většina asi byla potřebná, byla přijímána synchronizovaně. Víme, že ve státech, kde žádná opatření zavedena nebyla, byl dopad horší. V tomto případě si myslím, že propojenost světa a média obecně sehrály spíše pozitivní roli než negativní. Bezpochyby objeví-li se podobný problém v budoucnu, budeme na něj lépe připraveni.

Co situace jako tato může člověku přinést pozitivního?

Pandemie stála mnoho životů a strádání, tak mluvit o „pozitivním“ musíme skutečně opatrně a citlivě. Nicméně jakoukoli zkušenost je asi vhodné vnímat i jako poučení, které z definice zvyšuje adaptabilitu člověka, což je věc pozitivní. Nám v NUDZ to přineslo unikátní možnost studovat psychologické a psychiatrické dopady epidemie na duševní zdraví. To je ale jen jedna věc, celkově nám to jako lidem určitě přineslo i obecnější informace o fungování komplexních a vysoce propojených systémů. Co situace dala konkrétně každému z nás, si musí odpovědět každý sám. Je ale důležité, abychom si tuto otázku vůbec položili. Období vrcholící epidemie například ukázalo, jak je důležité soustředit se na priority. Mně práce z domova jasně ukázala, kolik času trvá jedna pracovním ruchem nepřerušovaná činnost, například soustředit se na odborný článek. Mohli jsme zjistit, že se nám lépe pracuje v klidu, než když jsme neustále rušeni tak, jak je to běžné za normálního fungování. Myslím si, že se ukázalo, že společnost je v některých aspektech až příliš propojená. Tato hustá konektivita pak generuje úkoly, které jsou samoúčelné a zbytečné. To, co bychom si ze situace posledních měsíců mohli uvědomit, je, že jsou věci více a méně důležité a že občas úkoly narůstají jen proto, že jsme počítači zbytečně až příliš propojeni. Kvalitní výsledky a vytvářené hodnoty prostě vyžadují nerušenou koncentraci pozornosti, nikoli e-mailové těkání a klouzání po povrchu jakési pěny komunikačního bzukotu.

Elektronizace zdravotnictví, častější setkávání se s pacientem na skype nebo jen telefonicky se v době epidemie staly běžnou praxí. Jak to vypadá v psychiatrii, kdy osobní kontakt hraje v mnohých případech velmi důležitou roli?

I v psychiatrii jsme všichni ordinovali přes telefon a přes elektronické distanční platformy, a to i kolegové, kteří se věnují čistě psychoterapii, kde skutečně jde o osobní kontakt, jemná řeč těla a celá situace psychoterapeutického sezení je velmi citlivou záležitostí. Ukázaly se dvě věci, za prvé, že poskytovat psychoterapii nebo psychiatrickou péči prostřednictvím digitální platformy lze, a to i velmi kvalitně. Na druhé straně takováto psychoterapie vyžaduje určité dovednosti a pravidla, která si člověk musí osvojit, například mít upravené okolní prostředí, zajistit dobré osvětlení, aby si terapeut s klientem viděli do obličeje, apod.

I vašeho oboru se dotklo rušení kongresů, i když tradiční lednová konference v Jeseníku ještě proběhnout stačila…

Zpočátku byla tendence konference spíše rušit, nyní se organizátorům některé daří pořádat virtuálně. Myslím, že to nijak nevadí. Osobně jsem to docela přivítal, protože člověk takto šetří čas, zvolí si, co ho zajímá, nemusí nikam cestovat… Má to samozřejmě i nevýhody. Přínosem klasických konferencí bylo mimo jiné navazování osobních vztahů. Bylo by tedy potřeba, aby vznikala určitá platforma osobních setkání i u virtuálních variant, abychom mohli navazovat vztahy nebo přátelství s kolegy z ciziny. Zatím to tyto konference na dálku moc neposkytují, ale kdyby měla situace trvat delší dobu, nebo kdyby se tento trend virtuální výměny informací ve vědecké komunitě posílil, dovedu si představit, že by se právě tato oblast dala vylepšit.

Co nového v oblasti neurověd výzkum v poslední době přináší?

Dnes žijeme v době, kdy se dramaticky zlepšují analytické metody. Například u magnetické rezonance, jejímž prostřednictvím dnes většina výzkumu vývoje mozku probíhá, nesmírně pokročily. Současný trend ve výzkumu neurobiologických podkladů duševních poruch se přesouvá také k tomu, aby vznikaly velké reprezentativní soubory. Dosud byla většina studií dělána na pár desítkách pacientů, což určitě nestačí pro farmakologickou studii, ale pro zobrazovací studie to stačit mělo. Dnes se vytvářejí konsorcia, která sdílejí pacienty a zobrazovací data, a spolu s tím se významně rozvíjejí analytické metody, které zpřesňují naše informace o struktuře a funkci tkáně. Porovnává se například populace nemocných (s konkrétní diagnózou) s populací zdravých nebo se porovnávají data v čase. Většina těchto analýz se zaměřuje na velké soubory, které jsou sledovány dlouhodobě, abychom mohli vývoj mozku pozorovat. Díky tomu jsme např. zjistili, že mozek nemocných se schizofrenií podléhá trochu rychleji neurodegenerativním změnám než mozek kontrol. Pro řadu pacientů nemoc není nebezpečná svými příznaky, ale až probíhajícím procesem v mozku, který má tendenci progredovat. Proto k současným nejdůležitějším úkolům patří právě to, jak zabránit další progresi změn mozku u jednotlivých diagnostických skupin.

Sem patří i demence?

Ano. Právě demence v současné době výzkum táhnou. U demencí víme, jak se vyvíjejí v čase, ale objevil se zde nový problém. Ačkoli jsou u demence relativně dobře zmapovány hlavní dráhy, které vedou k jejímu rozvoji, je s údivem, že dosud není účinná kauzální léčba. Většina nadějných strategií třeba založených na podávání protilátek cílících na jednu nebo druhou strategickou osu nefunguje…

Proč tomu tak je?

Jde o závažnou nemoc, která se vzpouzí tomu, abychom odhalili její bezprostřední podstatu, a tím i možnost léčby. Ale také je to tím, že obecně se velmi prodražuje a komplikuje farmakologický výzkum, kde regulační autority vyžadují více zařazených subjektů. Do vlastního testování se tak dostává jen malá část léků, které jsou navíc komplikované a jejich vývoj velmi drahý. A sázíte-li jen na jeden nebo dva léky, je to obrovské riziko, že nevyjdou.

Na rozdíl třeba od onkologie se nové léky v psychiatrii až tak rychle neobjevují. Rozvíjejí se ale jiné léčebné metody. Jaké?

Nová psychofarmaka opravdu přicházejí výrazně pomaleji, než tomu bylo např. v 90. letech. Vývoj se zpomaluje, některé z důvodů již byly zmíněny. To však neznamená, že by se zastavil progres v psychiatrické léčbě. To, co se výrazně rozvíjí, jsou třeba různé typy psychoterapie. Dnes již nejde jen o základní školy, jako je psychoanalýza nebo kognitivně behaviorální terapie, ale postupy se stále více specializují a orientují i na obtížně léčitelné příznaky nebo diagnózy, jako je hraniční porucha osobnosti apod. Nové psychoterapeutické metody a postupy jsou dnes již samozřejmě také vědecky testovány.

Další pokrok probíhá v oblasti neurostimulačních metod, které jsou odvozeny od fyzikální stimulace aktivity mozku. Máme např. repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci, která zaznamenala velký pokrok a dnes jsme díky ní schopni léčit výrazně citlivěji než v minulosti. K velkému pokroku došlo i v metodách založených na aplikaci přímého proudu na mozek, tzv. transkraniální stimulaci přímým proudem. V minulých letech jsme do NUDZ získali naprosto unikátní přístroj, který je založen na 256 elektrodách, jež snímají elektrickou aktivitu mozku a jsou schopny např. rekonstruovat, kde vzniká nějaká aktivita. Obráceně je pak přístroj schopen aplikovat elektrický proud, ať přímý kontinuální, pulsní, nebo přerušovaný, do oblasti i velmi hluboko v mozku. To tedy znamená, že jsme dnes již schopni přímo elektrickým proudem a jeho sumací stimulovat, inhibovat nebo měnit aktivitu s cílem léčby v hlubokých oblastech, což dříve, kdy jsme byli schopni pracovat pouze s kortexem, nebylo možné.

V posledních letech se stále častěji hovoří i o využívání psychedelických látek v léčbě psychických poruch. Jsou zde nějaké nové trendy?

Z oblasti psychedelik se v psychiatrii pracuje hlavně s psilocybinem. Publikované studie potvrzují, že tento klasický tryptaminový halucinogen, který nebyl od 60. let využíván a je nyní znovutestován, má poměrně unikátní profil působení. A to nejen u nejrůznějších úzkostných poruch, ale také u deprese nebo u jiných onemocnění. Zajímavé je, že účinek této léčby by se měl projevit již po jedné nebo dvou dávkách a měl by přetrvávat relativně dlouho, třeba i tři měsíce. To je naprosto zásadní nález, který by ukazoval, že depresi je možno léčit nikoli až po jednom nebo dvou měsících, kdy nastupuje efekt běžných antidepresiv. To, že bychom mohli depresi léčit okamžitě a efekt by byl relativně dlouhodobý, by byla fantastická zpráva. V současné době probíhá řada klinických studií, které se snaží tento efekt u různých skupin pacientů potvrdit, a blízko je i komerční výzkum, na němž v jedné multicentrické studii spolupracuje i NUDZ, který má potvrdit léčebný efekt psilocybinu v kombinaci s psychoterapií.

Jedním z cílů probíhající reformy psychiatrie je snaha o její destigmatizaci. Myslíte si, že se pohled na psychiatrii daří měnit? V praxi stále ještě pacienti raději vyhledají praktického lékaře nebo třeba neurologa než psychiatra…

Každý psychický problém nemusí léčit psychiatr. Ve většině anglosaských států i komplikované formy deprese, relapsy, psychózy atd. léčí všeobecný lékař. Specialistů v Kanadě nebo Velké Británii tolik nemají. To, co je u nás výhodné a co by v oblasti psychiatrie mělo být zachováno, je vysoká dostupnost péče. Na psychiatra nečekáte půl roku jako v řadě vyspělých zemí. Na druhou stranu je náš systém stále ještě založen na ústavní péči, tedy na péči ve velkých psychiatrických nemocnicích. Jedním z cílů probíhající reformy je, aby řada stavů, které dnes léčíme za hospitalizace, byla léčena v komunitě. Mnoho z těchto problémů je možné léčit v domácím nebo komunitním prostředí, ale musí se vytvořit systém, který je organizačně složitý.

Domnívám se, že vnímání psychiatrie se mění postupně. Když jsem začínal, byl každý, kdo šel na psychiatrii, nějakým způsobem stigmatizován. Pak v polovině 90. let začaly celosvětové kampaně o tom, že deprese je nemoc, a to léčitelná nemoc. Tato vlna kampaní byla inspirována novou generací antidepresiv SSRI, která přinesla efektivní úlevu a na rozdíl od starších léků je léčba SSRI snadná a bezpečná. Současně přinesla větší dostupnost antidepresiv a přímo se podílela na destigmatizaci jedné diagnózy, tedy deprese. Dnes již díky této kampani není deprese vnímána tak negativně jako dříve. Další kampaně pak mířily na sociální fóbii nebo na panickou poruchu a opět byly inspirovány především novými antidepresivy.

Myslím si, že v případě jakékoli osvěty by se mělo vyjít z jasného faktu, a to že psychické problémy vznikají v důsledku bazálních vlastností nervového systému. Nervový systém má určité základní regulační parametry, které za jistých okolností mohou selhávat. Tato „selhání“ pak nazýváme třeba úzkostná porucha, deprese atd. Nejsou to tedy oni a my, nemocní a zdraví, ale v každém z nás je potenciál pro to, aby se psychická porucha mohla rozvinout. Zároveň ale každý z nás může dělat něco pro to, aby se nerozvinula.

Jakou roli u nás hrají v tomto směru praktičtí lékaři?

Jejich role je obrovská. Praktičtí lékaři by měli umět detekovat a léčit základní psychické poruchy, což se u nás daří. Další věc je, že by pacienti měli být v elektronických databázích, které umožní sledovat jejich klinické parametry a dosavadní léčbu. To u nás vůbec nefunguje, což je nepochopitelné a ostudné. Stávající síť praktických lékařů a ambulantních specialistů by mohla poskytovat výrazně vyšší léčebný potenciál, kdyby byli všichni vzájemně propojeni. Místo toho složitě hledáme telefonní číslo na ošetřujícího lékaře pacienta, abychom zjistili, jaké užívá léky, atd.

Co se za dobu vaší profesní kariéry stalo, co byste při vstupu do oboru psychiatrie nečekal?

Spíše řeknu, co jsem si nejvíc přál, ale obával jsem se, že to nenastane. A ono to nastává. Psychiatrii jsem začal dělat proto, že mě zajímalo, kdy se vidění reality, které máme jinak všichni nastaveno přibližně stejně, začíná specificky zkreslovat. U každé diagnózy je toto zkreslení trochu jiné. Naše vidění je nastaveno základními parametry, které dohromady odrážejí světa tak, jak ho vnímáme. V okamžiku, kdy se tyto parametry přenastaví, objeví se duševní porucha. Vždy jsem si přál, a to mne na psychiatrii nejvíce zajímalo, aby byl objeven ten základní mechanismus, který zprostředkuje vidění fyzikální reality okolo nás naším nitrem a na tomto procesu zobrazování světa do našeho vědomí. Pak budeme hledat ty základní mechanismy, které vidění odklánějí do různých patologických obrazů. Bál jsem se, že to je příliš vysoká ambice, avšak potěšilo mě, že dnes již máme zajímavé a atraktivní modely, které říkají, jak k tomu dochází, a obecně nás informují, jaká je struktura kontaktu se světem každého z nás. Neurověda, jejíž variantou je psychiatrie, se pomalu dostává k podstatě problému, tedy k tomu, jak vzniká vědomá zkušenost. Od jednotlivých partikulárních nálezů se podařilo dojít k syntéze, která může dát komplexní obraz toho, kdo jsme.

Co byste si pro svůj obor přál nejvíce?

Aby se podařilo vyvinout psychiatrické léky, které rychle fungují, aby se zkrátila doba utrpení duševně nemocných. Problém je v tom, že většina postupů, ať psychoterapie, fyzikální postupy, nebo farmaka, fungují až za dlouho. Nemyslím si, že se nám podaří vymýtit duševní poruchy, jejich potenciál je v každém z nás, ale jsem přesvědčen že bychom poruchy, jako je například deprese, měli umět léčit rychleji. Věřím, že obrovský potenciál je v kombinaci metod, třeba psychoterapie posílená fyzikální léčbou. Myslím si tedy, že do budoucna se budou různě kombinovat již dnes dostupné léčebné modality.

Zdroj: MT