Schizofrenie

SOUHRN

Schizofrenie je nejčastěji se vyskytujícím psychotickým onemocněním, jehož globální prevalence je nižší než 1 %. Schizofrenie postihuje všechna etnika, poněkud častěji muže. Pacienti trpící schizofrenií jsou často výrazně omezováni narušením své schopnosti vstupovat do sociálních interakcí a pracovat, ale někteří dokážou při správné léčbě „fungovat“ dobře. Příznaky schizofrenie se obecně vyvíjejí v období od pozdního dospívání do věku kolem 35 let. Existují dvě kategorie příznaků: pozitivní a negativní. Příklady pozitivních symptomů jsou halucinace, bludy a dezorganizovaná řeč, příklady negativních příznaků pak emoční oploštělost a ztráta motivace. Některé příznaky schizofrenie lze léčit antipsychotiky, ovšem podávání těchto léčiv je spojeno s řadou nežádoucích příznaků včetně extrapyramidových a metabolických. U pacientů léčených antipsychotiky, zejména pak antipsychotiky druhé generace (neboli atypickými), bychom měli pravidelně hodnotit výskyt metabolických změn a kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby trpící schizofrenií, které vedle užívání léčiv podstupují psychosociální léčbu, dosahují lepších výsledných stavů. Pacienti trpící schizofrenií vykazují vyšší celkovou mortalitu než obecná populace, což je částečně dáno zvýšeným rizikem sebevraždy souvisejícím se schizofrenií.

SUMMARY

Schizophrenia is the most common psychotic disease, with a global prevalence of less than 1%. It affects all ethnicities and is slightly more common in men. Patients with schizophrenia commonly experience debilitating social and occupational impairments, but some are able to function well with proper treatment. Symptom onset is generally between late adolescence and the mid-30s. There are two categories of symptoms: positive and negative. Hallucinations, delusions, and disorganized speech are examples of positive symptoms, whereas decreased emotional expression and lack of motivation are negative symptoms. Antipsychotic medications can treat some symptoms of schizophrenia but are associated with multiple adverse effects, including extrapyramidal symptoms and metabolic changes. Patients receiving antipsychotic medications, especially second-generation (or atypical) antipsychotics, should be monitored regularly for metabolic changes and cardiovascular risk factors. Persons with schizophrenia who undergo psychosocial therapy in addition to medical therapy have better outcomes. Patients diagnosed with schizophrenia have a higher overall mortality rate than the general public, partly because of the increased suicide risk associated with schizophrenia.

  Prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.

Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Pojem schizofrenie nedávno oslavil sto let od svého zrodu. V roce 1911 napsal curyšský psychiatr Eugen Bleuler do Aschaffenburgovy Příručky psychiatrie kapitolu Dementia praecox neboli skupina schizofrenií. Předchozí Kraepelinův koncept dementia praecox, který sjednocoval paranoiu, katatonii, hebefrenii a juvenilní demenci na základě vzájemného propojení nepříznivým průběhem a oslabením mysli, je o nemnoho let starší. Za tu dobu prokázala diagnóza schizofrenie svou užitečnost při diferenciální diagnostice psychóz. Její náplň se ale časem měnila, takže v různou dobu označovala různou psychopatologii a používala se u vzájemně se překrývajících, ale přece jen mírně odlišných skupin pacientů. V posledních letech bojoval pojem schizofrenie v mnoha ohledech o přežití. Některým psychiatrům se zdálo, že jej lze prostě nahradit obecnějším pojmem psychóza, aniž se cokoliv ztratí. Jiní vidí v důkladnějším klinickém dělení skupiny schizofrenních onemocnění klíč k lepšímu chápání patogeneze psychotických onemocnění i k cílenější léčbě. Nezanedbatelnou roli při těchto diskusích hraje přetrvávání stigmatizujícího dopadu diagnózy schizofrenie na pacienty a jejich obavy se stigmatem spojené. Japonští psychiatři přejmenovali už v roce 2002 schizofrenii z „onemocnění s rozštěpením duše“ na „poruchu integrace a řízení“. Představa, že u schizofrenie jde o jakýsi rozštěp mysli nebo o souběžné fungování dvou myslí v jednom člověku, není správná. Přes všechny proměny klinického obrazu se dnes schizofrenie považuje za poruchu zpracování informací, jejímž jádrem je kognitivní porucha, narušení schopnosti rozpoznat skutečný význam jevů a dějů s následnou dezorganizací motivace a chování. Kognitivní porucha a zejména narušení sociální kognice, tedy schopnosti rozpoznat a chápat stavy mysli druhých lidí, jsou zdrojem problémů nemocných při jejich uplatnění v činnosti i v mezilidských vztazích. Kvalitu života ovlivňují přinejmenším srovnatelně s negativními i s nápadnými pozitivními příznaky.

Schizofrenie jako významná klinická diagnóza v medicínské praxi přetrvala a je kotvící kategorií pro skupinu „spektrum schizofrenie a jiné psychotické poruchy“ i v nové klasifikaci DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fift h Edition, Diagnostický a statistický manuál psychických poruch, verze 5) z roku 2013. Ta sice platí především v USA, ale vliv diagnostických a statistických manuálů na kapitolu duševních poruch evropské Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) je nezanedbatelný a DSM-5 bude mít vliv i na připravovanou verzi psychiatrické kapitoly MKN-11. Z vymezení diagnózy schizofrenie formulovaného v DSM-5 vychází i článek Sarah D. Holder a A. Wayhs v American Family Physician. Shrnuje stručně a srozumitelným způsobem většinu podstatných poznatků o onemocnění schizofrenií.

Některá tvrzení a některé formulace v jejich článku si zaslouží komentář, protože odrážejí rozdíly mezi naší a americkou psychiatrií i organizací lékařské péče. Je určen praktickým rodinným lékařům, kteří s nemocnými schizofrenií přicházejí do styku při prvním záchytu onemocnění nebo při jeho relapsu, při zvládání komplikací farmakoterapie a mají nezastupitelnou roli při zajišťování péče o tělesné zdraví pacientů se schizofrenií. a Je známo, že pacienti se závažnou duševní poruchou včetně schizofrenie mají vyšší prevalenci tělesných chorob a horší přístup ke zdravotní péči než obecná populace. Při tělesných onemocněních se jim dostává horší péče a mají vyšší mortalitu nejen pro riziko suicidia, které je v komentovaném článku zmíněno, ale i pro zanedbávanou somatickou polymorbiditu.¹

Pacienti se schizofrenií umírají například významně častěji na pooperační komplikace. Pro praktické lékaře je také podstatná skutečnost, že s příchodem antipsychotik druhé generace se těžiště nežádoucích účinků přesunulo z neurologických polékových extrapyramidových příznaků a dyskinezí k obezitě, rozvoji inzulinové rezistence, dyslipidémii, někdy i k diabetu a tromboembolickým komplikacím. Pacienti léčení antipsychotiky druhé generace potřebují monitorování základních parametrů tělesného zdraví a souběžnou péči o zdravý životní styl, které lze mnohdy lépe a pružněji získat u praktického lékaře než při návštěvě specialisty.

Co k článku S. D. Holder a A. Wayhs dodat? K etiologii snad jen poznámka, že víra v nalezení jasné genetické determinace choroby alespoň u části nemocných schizofrenií se jeví jako stále méně pravděpodobná. Na základě celogenomových studií je dnes známo, že u schizofrenie jde o geneticky komplexní chorobu s významným, ale jen velmi malou část výskytu onemocnění vysvětlujícím podílem velkého množství polymorfismů běžných genů. Jejich vztah k onemocnění může být velmi zprostředkovaný. Ovlivňují obecné dispozice k onemocnění i odolnost vůči jeho manifestaci, souvisejí s morfologickými i biochemickými procesy v mozku a nejsou nezbytně svázány s procesy, o kterých víme, že hrají v patogenezi schizofrenie roli. Mezi zmíněnými faktory prostředí, které při onemocnění hrají roli, jsou některé více prokázané, některými se zabývají spíše ojedinělé studie. Pro úvahy o tzv. neurovývojovém modelu patogeneze schizofrenie bylo významné spojení onemocnění schizofrenií s prenatálními a perinatálními traumaty. Onemocnění matky chřipkou nebo i jinou infekcí v druhém trimestru těhotenství, vystavení matky těžkým životním podmínkám (studováno na hladomoru ve válce) a porodní komplikace ovlivňují časný vývoj mozku, zejména procesy redukce a formování synaptických spojů. Vliv má ale například i psychosociální stres u imigrantů spojený s adaptací na život v kulturně odlišném prostředí vnímaném jako nevstřícné a cizí.

Ke klinickému obrazu je třeba poznamenat, že velký vliv na jeho klinickou podobu má věk nástupu onemocnění. V dětském věku a adolescenci zasahují psychotické příznaky hluboko do formování osobnosti, narušují zrání jedince a brání mu v plném funkčním uplatnění a ve vytvoření vztahů, ze kterých lze čerpat podporu. To se později promítá i do hloubky reziduálních stavů s výraznými negativními nebo afektivními (deprese) symptomy. Oproti tomu pozdní forma schizofrenie s počátkem po 40. roce věku i později (spadala mezi ně část dříve diagnostikovaných „parafrenií“ se specifickým klinickým obrazem) mění zformovanou osobnost jen nepatrně. Kognitivní schopnosti nejsou výrazněji postiženy a nemoc nebývá spojena s reziduem bránícím v sociálním uplatnění. Tyto formy onemocnění však dnes mohou být diagnostikovány jako porucha s bludy, a to i přes přítomnost halucinací, které v minulosti obdobné diagnostické klasifikaci bránily.

Diagnostika schizofrenie se podle u nás používané klasifikace MKN-10 od diagnostických kritérií DSM trochu liší. Pro diagnózu podle MKN dostačuje trvání nemoci v délce alespoň jednoho měsíce, kritéria DSM-5 vyžadují trvání poruchy v délce alespoň šesti měsíců. Charakteristické příznaky podle DSM-5 zahrnují bludy, halucinace, dezorganizaci mluvy, dezorganizaci chování nebo katatonní projevy a negativní příznaky. Pro stanovení diagnózy dostačuje přítomnost alespoň dvou z těchto pěti základních příznaků onemocnění, pokud každý trvá alespoň po větší část jednoho měsíce.

V kapitole Duševní poruchy a poruchy chování 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) jsou příznaky rozděleny na takové, u nichž stačí pro zformulování diagnózy projev alespoň jednoho z nich, a na ty méně charakteristické, které se u nemocného musejí vyskytovat nejméně dva. Ty charakterističtější jsou odvozeny z takzvaných příznaků prvního řádu, které jako typické pro onemocnění schizofrenií popsal německý psychiatr Kurt Schneider. Zahrnují slyšení vlastních myšlenek, vkládání, odnímání nebo vysílání myšlenek (tzv. intrapsychické halucinace), bludy kontrolovanosti, bludy ovlivňování a zvláštní prožitek pasivity, tj. subjektivně zvnějšku jedince způsobené a uvědoměle neřízené pohyby, myšlenky nebo chování. Dále pak bizarní, kulturně nepatřičné bludy a také sluchové halucinace (hlasy), které komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají. Mezi méně charakteristickými příznaky jsou v MKN-10 spolu s negativními příznaky, katatonií a přetrvávajícími halucinacemi nebo bludy ještě výslovně zmíněny příznaky inkoherence myšlení, neologismy a irelevantní řeč. V Diagnostickém a statistickém manuálu (DSM-5) lze takové formální poruchy myšlení zahrnout do obecnějšího kritéria dezorganizace myšlení, ale obecnější pojmenování bývá při diagnóze zavádějící. Symptomatická kritéria jsou v DSM-5 charakterizována tak, aby zahrnula širší a obecněji popsanou škálu psychopatologie, což může vést k častějšímu diagnostikování tohoto onemocnění.

Tabulka diferenciálně-diagnostických možností uvedená v článku ukazuje, jak široké spektrum vnitřních a neurologických onemocnění je spojeno s psychózou podobnou schizofrenii. Někdy se mluví o fenokopiích schizofrenie. V běžné praxi jde obvykle o určení rozpoznatelného zdroje bludů a halucinací nebo dezorganizovaného chování a myšlení. V našich podmínkách to často bývá intoxikace stimulancii nebo závislost na návykových látkách od stimulancií po halucinogeny. Často zneužívaná marihuana sice zvyšuje riziko rozvoje psychózy, zejména pokud je jí jedinec intenzivně exponován během časného dospívání, ale sama obvykle při intoxikaci příznaky psychózy nevyvolává.

Při zjištění psychózy praktickým lékařem je u nás následné vyšetření psychiatrem nezbytné a odeslání pacienta k psychiatrickému vyšetření je běžnou praxí. V článku amerických autorek se opatrně píše, že by pacienti „měli být“ posláni k psychiatrickému vyšetření, ale dal bych přednost formulaci, že pacienty je zapotřebí poslat k psychiatrovi. V naprosté většině případů je co nejrychlejší psychiatrické vyšetření nutné. Nejen pro stanovení diferenciální diagnózy, ale i pro význam, který potvrzení diagnózy psychické nemoci má pro nemocného i jeho rodinu. A také proto, že vyšetření a sestavení terapeutického plánu vyžaduje specialistu. Léčebný plán sestavený po zklidnění akutní psychózy nebo po zahájení léčby u plíživě počínajícího onemocnění by měl zahrnovat domluvu o koordinované spolupráci psychiatra a praktického lékaře. Ta je důležitá zejména při psychoedukaci. V článku S. D. Holder a A. Wayhs není pojem psychoedukace zvláště zmíněn, ale domnívám se, že psychoedukace je v článku považována za součást psychologické terapie (tedy léčby slovem), eventuálně součást psychosociální terapie zmiňované mezi doplňkovými terapeutickými postupy. Psychoedukace zahrnuje důkladné, srozumitelné, podrobné a pacientovi na míru šité seznámení s povahou nemoci, s její prognózou a s faktory, které ji ovlivňují (například míra emocionality v prostředí, izolace pacienta a redukce jeho vztahů i aktivity, ztráta postavení v životních „sociálních sítích“). Zahrnuje také spolupráci s pacientem při naplňování terapeutického plánu a diskusi nad reálnými vyhlídkami do dalšího života. Znamená také důkladné poučení rodiny a blízkých nemocného o nemoci a její léčbě.

Ujasnění a shoda názorů psychiatra a praktického lékaře jsou pro zachování důvěry a další léčbu pacienta důležité. Pro praktického lékaře i pro blízké okolí nemocného je nutná dobrá znalost zpočátku nenápadných příznaků hrozícího akutního relapsu chronického onemocnění, jakým schizofrenie je. Ve spolupráci s psychiatrem je vhodné domluvit a využívat „systém včasného varování“ spočívající v rychlé komunikaci varovných známek a včasné úpravě léčby a zásahu dříve, než dojde k nové atace onemocnění. V této oblasti bude mít zřejmě význam možnost komunikace na specializovaných sítích mobilních telefonů, jakési obdobě virtuálních sociálních sítí. Umožní se tak přístup ke konzultaci a zamezí komunikační izolaci pacienta. U nás se zkouší program ITAREPS, jehož podstatou je pravidelné vyplňování krátkého textového dotazníku nemocným a jeho blízkými. Zodpovězené dotazníky umožní monitorujícímu lékaři se s nemocným včas spojit v případě, že je to při výskytu varovných prodromů relapsu zapotřebí. Takto lze technicky zajistit hustou síť virtuálních kontrol, která neklade velké požadavky na čas lékaře a usnadňuje pacientovi přístup k péči podle potřeby.² U praktického lékaře by měl pacient s onemocněním schizofrenií v době stabilizace mít také možnost získat odpověď na své otázky a problémy. Dostupné by na úrovni primární péče měly být pacientům určené brožury nebo letáky a možnost lékaře je komentovat nebo vysvětlit.

Naprostá většina pacientů se schizofrenií je při první atace nebo při pozdějších relapsech onemocnění hospitalizována. Hospitalizace už nemusí trvat mnoho měsíců, či dokonce léta (jako před érou psychofarmakoterapie), ale umožní důkladné vyšetření a diferenciální diagnostiku, bezpečné prostředí poskytující klid a odstup od provokujících vnějších vlivů a možnost monitorovat a kontrolovat lege artis průběh iniciálních fází farmakoterapie. To má pozitivní vliv na budoucí vztah pacienta k adherenci k medikamentózní léčbě a obecně k psychiatrii. Je to velmi citlivé a významné období, které od lékaře vyžaduje už při indikaci a odesílání pacienta k hospitalizaci nebo k vyšetření upřímnost, zájem a psychologickou dovednost. Autorky S. D. Holder a A. Wayhs zmiňují, že ne každý pacient s psychózou musí být hospitalizován, což je obecně pravda, ale případy, kdy k hospitalizaci nedojde, jsou výjimečné a mohou přinášet rizika. Hospitalizace se neomezují jen na nemocné, u nichž jde o ohrožení sebe samých nebo svého okolí. Takové pacienty je nutné hospitalizovat i bez jejich souhlasu. U většiny nemocných je však možné po vynaložení času a po důkladné diskusi indikovat hospitalizaci dobrovolnou, což prospívá jim i psychiatrii.

Pro praktického lékaře je důležitá i ta část textu, kde autorky popisují nežádoucí účinky antipsychotik a jejich monitorování. Velká většina pacientů z posledních dekád je dnes léčena antipsychotiky druhé generace. Léčbu těmito přípravky (s výjimkou vyšších dávek risperidonu) jen zřídka provázejí klasické nežádoucí příznaky, jako je sekundární polékový parkinsonismus nebo galaktorea při hyperprolaktinémii. Klesá tak povědomí o možnosti používat anticholinergní adjuvantní farmaka vhodná k rychlému ovlivnění extrapyramidových příznaků (s výjimkou pozdních dyskinezí) při podávání antipsychotik první generace (především fenothiazinů a butyrofenonů). U nás je běžně dostupný a v této indikaci používaný biperiden (Akineton) v dávce 2–10 mg. Rychlý zásah s podáním parenterálního anticholinergika (benzatropin, biperiden, ale i atropin s.c.) výrazně uleví pacientovi předávkovanému například haloperidolem, který má polékovou parkinsonskou ztuhlost svalů, je neschopen pohybu a volné chůze, trpí křečovitým protáčením očních bulbů (okulogyrické krize) a je ohrožen ztuhlostí polykacích svalů.

Spolehlivě nejúčinnějším antipsychotikem je clozapin (Leponex). Poměrně značné riziko agranulocytózy (udává se i kolem 1 %) a neutropenie vedlo k jeho indikaci v roli „poslední záchrany“ u farmakorezistentních onemocnění. Stále je ale mnoho psychiatrů, kteří by uvítali možnost používat clozapin v průběhu schizofrenie častěji a dříve. Pravidla pro monitorování krevního obrazu při zahájení léčby clozapinem uvedená v článku jsou v Česku nepatrně méně přísná: prvních 18 týdnů se doporučuje kontrola každý týden, po tomto období pak jednou měsíčně. Samozřejmě ale platí potřeba zvýšené pozornosti při výskytu horečnatých infekcí u pacientů léčených přípravkem Leponex. Riziko poruchy krvetvorby je u těchto nemocných třeba mít vždy na zřeteli.

Komentovaný článek nezmiňuje možnost podávat antipsychotika v depotní lékové formě. Depotní antipsychotika jsou užívána především u pacientů se sklonem k nedostatečné adherenci z jakýchkoliv důvodů. Jejich aplikace se provádějí v časových intervalech od jednoho do tří týdnů a usnadňují pravidelné užívání i pacientům, kteří na léky zapomínají, potřebují jejich užitečnost připomínat nebo prostě dávají depotním injekcím přednost. Mnoho psychiatrů se domnívá, že jejich častějším použitím při udržovací léčbě lze dosáhnout lepší stabilizace a předejít u části pacientů relapsům onemocnění. Depotní formy antipsychotik druhé generace jsou dnes dostupné pro risperidon (Risperdal Consta), olanzapin (Zypadhera), paliperidon (Xeplion) a aripiprazol (Abilify Maintena).

V praxi se ale podává i depotní haloperidol, flupentixol a někdy zuclopenthixol. Při podávání depotních antipsychotik první generace je rizikem extrapyramidová hypokineze a někdy i depresivní a abulické prožívání. Doposud známé nežádoucí účinky depotních antipsychotik druhé generace se od nežádoucích účinků jejich perorálních forem významně neliší. Výjimkou je postinjekční syndrom u přípravku Zypadhera (výrazná sedace, někdy paradoxní neklid, zmatenost, dezorientace a extrapyramidové příznaky), pro který se vyžaduje monitorování pacienta po dobu nejméně tří hodin bezprostředně po aplikaci.

V tabulce 3 je zmíněn mezi nežádoucími účinky ziprasidonu i vzestup tělesné hmotnosti, ačkoliv je v poznámce označen za nejmenší mezi antipsychotiky druhé generace. Vzestup tělesné hmotnosti může být spojen s farmakodynamickým účinkem léku, ale přispívá k němu nepochybně i životní styl a návyky pacienta s chronickou schizofrenií. Myslím, že spojení podávání ziprasidonu s vzestupem tělesné hmotnosti je vzácné a spojené více s pacientovou životosprávou. Ziprasidon je spolu s aripiprazolem ojedinělým příkladem antipsychotika, při jehož užívání se vzestup tělesné hmotnosti nevyskytuje.

Problematika kombinací psychofarmak, která je okrajově zmíněna v odstavci komentovaného textu zaměřeném na doplňkové terapeutické postupy, je předmětem probíhající diskuse. Stále platí pravidlo o upřednostnění antipsychotické monoterapie před kombinací antipsychotik. Podle mého názoru je pravidlo nejen „moudře zvolené“ (tabulka „Choosing Wisely“ v textu článku), ale také bezpečné, účinné a šetrné. V praxi se někdy při změně antipsychotika za nové léčivo přidává nový přípravek k trvale nezměněným nebo jen mírně sníženým dávkám předchozího psychofarmaka, a pacient tak užívá antipsychotika dvě. To není správný postup. Podávání kombinací v praxi je ale jedním z argumentů pro někdy tradované tvrzení, že u části nemocných představují kombinace antipsychotik nadějné řešení při neúplné či chybějící terapeutické odpovědi. Takový postup má svá rizika především v kumulaci nežádoucích účinků.

Psychoterapeutické postupy, pokud pod tím pojmem nerozumíme jen psychoedukaci, psychoterapeutickou podporu a jasnou, důvěryhodnou a vstřícnou komunikaci s akutně nemocným pacientem, lze asi zařadit mezi alternativy v léčebném plánu až u stabilizovaných pacientů nebo při snaze ovlivnit reziduální symptomy onemocnění. Kognitivně-behaviorální psychoterapie zmiňovaná autorkami komentovaného článku opakovaně vyžaduje od terapeuta trénink, zkušenost a dobře cílenou indikaci (například přetrvávající halucinace nebo sociální plachost a izolace).

Vcelku článek poskytuje dobrý přehled užitečných znalostí o schizofrenii pro praktického lékaře. Schizofrenie je nemoc, jejíž symptomy, průběh i prognóza jsou nesmírně proměnlivé a přitom citlivé na vnější vlivy, především na faktory spojené s péčí o pacienta a s jeho léčbou. Terapeutický vztah, či lépe terapeutické spojenectví lékaře a pacienta hraje klíčovou roli při získání a udržení vzájemné důvěry nezbytné pro léčbu chronického a často invalidizujícího onemocnění. Empatie a trpělivost, vzájemná dobrá informovanost a flexibilita ve vztahu pomáhají adherenci k farmakoterapii, která je zásadní komponentou dlouhodobé úspěšné udržovací léčby.

Roli praktického lékaře v péči o pacienta se schizofrenií spatřuji v našich podmínkách v následujících činnostech:

1. Včasná detekce prvních příznaků schizofrenního onemocnění, odeslání pacienta k psychiatrovi a v případě nebezpečí z prodlení k hospitalizaci v psychiatrickém zařízení.

2. Dobrý kontakt s pacientem a domluva o způsobu komunikace, která umožní záchyt relapsu psychózy u stabilizovaných pacientů a pacientů s reziduální symptomatikou.

3. Podíl na psychoedukaci pacienta i jeho rodiny sladěný s psychoedukačními programy a aktivitou specialistů nebo psychiatrických zařízení.

4. Sledování a vyhodnocování nežádoucích účinků udržovací antipsychotické léčby u perorálních i depotních antipsychotik a konzultace o průběhu léčby s odborníkem.

5. Pozornost somatické morbiditě pacientů se schizofrenií a vědomá snaha nepodléhat sklonu vysvětlovat všechny nebo většinu jejich stesků a chování psychickým onemocněním. Nebát se jich a nedopustit, aby se jim nedostalo času a pozornosti při vyhodnocování potíží, které mohou být zastíněny psychickou nemocí, i když s ní nesouvisejí.

6. V případě nezbytnosti, eventuálně při nedostupnosti specialisty zasáhnout v naléhavých situacích. Dokázat zklidnit akutní agitovanost psychotika slovně a podle potřeby i podáním antipsychotika (1,5–3 mg haloperidolu i.m., eventuálně 5–10 mg olanzapinu – Zyprexa inj. i.m., eventuálně benzodiazepinu se sedativním účinkem per os). Zákrok vyžaduje seznámit se s postupem důkladněji. V praxi se vyplatí alespoň telefonická konzultace s psychiatrem.

LITERATURA

1. Maj M. Physical health care in persons with severe mental illness: a public health and ethical priority. World Psychiatry 2009;8:1–2.

2. Bankovská Motlová L, Španiel F. Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století. 2. vydání. Praha: Mladá fronta, 2013.

Zdroj: