Satelitní sympozium při kongresu ČSARIM v Brně

XX. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) se konal uprostřed letošního září v Brně. V rámci jeho průběhu uspořádala společnost CSL Behring satelitní sympozium s vynikajícími řečníky světové úrovně: profesorkou Sibylle Kozek‑Langenecker, MBA, z Vídně, která přednášela o nových doporučených postupech pro léčbu perioperačního krvácení Evropské společnosti pro anesteziologii (ESA), na jejichž tvorbě se aktivně podílela a tyto postupy publikovala. Neméně významnou osobností za řečnickým pultem byl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, předseda České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP, člen výboru ČSARIM a dalších mezinárodních společností, autor mnoha doporučených postupů.

Po úvodním pozdravu ředitel společnosti CSL Behring Mgr. Ondřej Halász zdůraznil, že CSL Behring je jedinou společností vyrábějící fibrinogen. Proto ocenil skutečnost, že pozvání k přednáškám o významu a místě fibrinogenu v nových doporučených postupech léčby život ohrožujícího krvácení přijaly tak významné světové osobnosti.

K nepodání fibrinogenu musíme mít důvod

Profesor Černý se ve své prezentaci zabýval praktickými otázkami léčby život ohrožujícího krvácení (ŽOK) a úlohy fibrinogenu v časných fázích léčby, které vycházejí z nových doporučených postupů, na nichž se shodly významné evropské i světové společnosti a instituce v oblasti intenzivní medicíny. Vycházejí totiž z poznatků, které byly ověřeny klinickými studiemi podle evidence based medicine. Fibrin je dnes považován za výsledek kaskády koagulačních dějů, na jehož koncentraci v plazmě závisí i kvalita reakce trombocytů. Pokles koncentrace fibrinogenu patří k časným mechanismům, které vedou k život ohrožujícímu krvácení. Tento fakt je zohledněn v novém konceptu doporučených postupů, které prezentují, že se substitucí fibrinogenu je nutno začít včas a ve vyšších dávkách. I relativně malé krvácení může vést k takovému poklesu koncentrace fibrinogenu, které vyústí v život ohrožující krvácení. Záleží na výchozí koncentraci fibrinogenu – čím je nižší, tím dříve je pacient ohrožen koagulopatií a z toho rezultujícím krvácením. S tím se setkávají gynekologové u těhotných, které mají nízkou koncentraci fibrinogenu pravděpodobně v důsledku poporodního krvácení. Profesor Černý se dále zabýval metodou měření koncentrace fibrinogenu (měla by se užívat tromboelastografie – ROTEM/TEG), protože hodnoty z laboratoře za 30–60 minut po odběru již neodpovídají skutečnosti v dané chvíli. Koncentrace fibrinogenu závisí i na způsobu substituce volumu cirkulující tekutiny koloidy (HES). Profesor Černý odpověděl i na častou otázku: Může podání fibrinogenu vyvolat hyperkoagulační stav a vést k trombóze? Existuje velká klinická studie, která nepotvrzuje, že podání fibrinogenu vede ke zvýšenému riziku hluboké žilní trombózy a jejím důsledkům.

Jaká je kritická koncentrace fibrinogenu, která může zapříčinit krvácení? Uvádějí se hodnoty 1,0–2,0 g/l; při hodnotách fibrinogenu < 1,0–2,0 g/l se netvoří funkční koagulum a může dojít k život ohrožujícímu krvácení.

Na čem je založen postup „fibrinogen časně a ve vyšších dávkách“? Podle klinických studií včasné podání fibrinogenu snižuje množství podaných krevních derivátů, které jsou nutné k zástavě krvácení. Podle silných dat podle evidence based medicine jde o cílenou léčbu. Je nutno včas odhalit zdroj a příčinu krvácení a zjistit, jakou má pacient koncentraci fibrinogenu. Mezi hodnotou fibrinogenu a významností krvácení je podle evidence based medicine nepřímý vztah.

Některé skutečnosti v intenzivní medicíně nebude nikdymožné pomocí evidence based medicine dokázat. S nadsázkou můžeme přirovnat snahu o ověření některých našich praktických zkušeností ke klinické studii, která by zkoumala, zda mají lepší prognózu lidé skákající z letadla s padákem, nebo bez něj. V mnoha případech je evidence based medicine součást komplexního pohledu a klinická zkušenost má stejný význam jako výsledky velkých klinických randomizovaných a placebem kontrolovaných studií.

Co si z přednášky zapamatovat?

Zdroj: Faktory pro život