Sádrové dlahy v léčbě syndromu diabetické nohy
Základní součástí komplexní léčby syndromu diabetické nohy (SDN) by měla být adekvátně zvolená léčba odlehčením. Při tomto postupu lze u pacientů se SDN využít celou řadu odlehčovacích pomůcek – od nejjednodušších a méně efektivních, zejména sériových pomůcek, mezi něž řadíme např. pooperační odlehčovací obuv (tzv. poloviční botu) nebo sériově vyráběné nízké nebo vysoké ortézy, až po individuální pomůcky zhotovované přímo „na míru“. Jejich míra stabilizace a odlehčení by měla být podle řady studií vyšší.
Indikaci jednotlivých pomůcek provádíme na základě důkladného a pečlivého vyšetření indikujícím lékařem a dalšími odbornými pracovníky, mezi které by měl bezpochyby patřit ortotik‑ ‑protetik. U pacienta je nutno posoudit funkční postižení jak jeho samotného, tak i končetiny, zhodnotit rozsah a lokalizaci patologie, pro kterou pomůcku indikujeme, a zhodnotit muskulaturu, svalovou sílu a prokrvení postižené končetiny. Při indikaci individuálních pomůcek je nutné před jejich zhotovením vyšetřit rozsah pohybu v jednotlivých segmentech, zjistit přítomnost deformit a možnosti jejich ovlivnění. Velkou pozornost musíme věnovat posouzení nosnosti končetiny. Pro bezpečnou aplikaci ortéz si všímáme stavu kožního krytu, trofiky, přítomnosti varixů a případných objemových změn končetin při otocích, které se mohou v průběhu dne měnit.
Z individuálních pomůcek se u SDN nejčastěji používají AFO ortézy (Ankle‑ FootOrthosis), které se používají zejména ke stabilizaci, fixaci nebo odlehčení hlezenního kloubu a chodidla. Dle provedení konstrukce rozdělujeme tyto ortézy na statické (bez umožnění pohybu v kloubu) a dynamické, které pohyb ulehčují a napomáhají plynulému odvíjení ortézy. Podskupinu statických AFO, které zajišťují maximální znehybnění (fixaci) kotníku a nohy ve všech rovinách a jsou určeny pro pacienty s nutností odlehčit defekty v oblasti přední nebo zadní části chodidla, stabilizují nohu při osteomyelitidě, infrakcích a frakturách kostí nohy, stabilizují aktivní Charcotovu osteoartropatii, která je bez výrazné destrukce a kde není ohrožena axiální nosnost končetiny, tvoří kontaktní fixace.
I přestože se odlehčení prováděné pomocí speciálních kontaktních fixací (total contact cast – TCC) považuje za zlatý standard v odlehčení SDN, jeho rozšíření v klinické praxi není tak široké, jak bychom si přáli. Faktory, které k tomu mohou přispět, jsou finančního (vyšší náklady na individuální ortézy), personálního (nutnost zacvičení personálu na zhotovení TCC, které většinou musí být prováděno dvěma pracovníky) a časového rázu (doba aplikace 50–60 minut). Z těchto důvodů zavádíme ve vyšším měřítku aplikaci kontaktních snímatelných dlah (TCC dlah). TCC dlahy indikujeme u pooperačních stavů (po amputačních/resekčních výkonech na noze), při nutnosti nemocnou dolní končetinu okamžitě zastabilizovat (např. při aktivní rozsáhlé Charcotově osteoartropatii, rozsáhlé osteomyelitidě) ještě před zhotovením definitivní odlehčovací pomůcky nebo před jiným terapeutickým zákrokem. Někdy TCC dlahy kombinujeme s léčbou podtlakem.
Výhody a nevýhody TCC dlah
TCC dlahy jsou schopny velmi efektivně redukovat plantární tlaky i otoky dolních končetin, stabilizovat dolní končetinu v požadované poloze, zlepšit hojení ran či Charcotovy osteoartropatie. TCC dlahy mohou pomoci snižovat kožní teploty, redukovat otoky dolních končetin, stabilizovat nález na noze.
TCC dlahy nejsou určeny k chůzi, což je jedna z jejich nesporných nevýhod. Vždy je používáme v kombinaci s pojízdným vozíkem. Další nevýhodou snímatelných dlah je doba, kterou musíme věnovat jejich zhotovení. Vytvoření snímatelné dlahy trvá obvykle 20–30 minut. Další nevýhodou je nutnost vyškolit odborníky (zdravotníky či protetiky) ve výrobě TCC dlah. Ti musejí být obeznámeni s problematikou SDN a technikou zhotovování TCC.
Jelikož jsou snímatelné dlahy určeny zejména ke stabilizaci dolní končetiny, jsou pouze dočasným prostředkem, který je používán do doby, než se zvolí jiná, definitivní metoda odlehčení.
Typy TCC dlah
Na výrobu TCC dlah využíváme různé podkladové materiály zahrnující punčochovité, vatovité materiály, lepicí filcová vypodložení s různou tloušťkou vrstev, sádrovací obvazy, semirigidní a rigidní obvazové materiály obsahující pryskyřice, které jsou po střetu s vodou schopny polymerizovat a zpevnit tak svoji konzistenci. Velikosti punčochovitých materiálů i semirigidních a rigidních obvazových materiálů volíme podle rozměrů dolních končetin.
Podle typu TCC dlah přistupujeme k jejich zhotovení. Mezi základní typy TCC dlah, které využíváme nejčastěji, řadíme dorzální L‑dlahy, pretibiální L‑dlahy, méně U‑dlahy a nověji tzv. foamcast dlahy.
Dlaha se přikládá ke končetině po jejím vytvrdnutí (24 hodin) a fixuje se pomocí obinadel. Velmi důležité je preventivně dlahu vypodložit podkladovou vatou, která dále minimalizuje riziko vzniku nežádoucích otlaků. Velmi vhodné je také preventivně podávat antikoagulancia v profylaktické či terapeutické dávce (nejlépe nízkomolekulární hepariny). Vždy je nutné léčenou končetinu pečlivě monitorovat, zejména stran rozvoje otlaků (vznikajících např. pooperačním edémem) a infekčních komplikací (cave porucha hojení operační rány v uzavřeném prostoru, macerace).
Kontraindikace a komplikace TCC dlah
Speciální kontaktní TCC dlahy by neměly být používány v případě nálezu hluboké infekce měkkých tkání (flegmona, nekrotizující fasciitida, absces, artritida atd.), ischemického defektu, včetně gangrén, kritické končetinové ischémie (zhoršení ischémie bandážováním), dále při akutní hluboké žilní trombóze a lymfangoitidě, dekompenzovaném lymfedému a non‑compliance pacienta.
Mezi komplikace léčby snímatelnými TCC dlahami řadíme klinicky méně závažné a klinicky závažné komplikace. Do klinicky méně závažných komplikací patří problémy technického rázu, otlakové ulcerace vznikající na podkladě nošení kontaktních TCC dlah (mohou vznikat špatnou technikou zhotovení TCC dlah, jejich mechanickým poškozením nebo non‑adherencí pacienta k doporučením týkajícím se nošení TCC dlah) a atrofie svalů odlehčovaných končetin při delším používání TCC dlah.
Ke klinicky nejzávažnějším komplikacím pak patří rozvoj trombóz a jejich možných komplikací a progrese lokálního nálezu (rozvoj flegmony, zhoršení diabetické ulcerace – ulcerace je uzavřena do umělého prostoru – tzv. inkubační efekt, velmi výjimečně progrese deformit).
Závěr
Vhodně zvolená forma odlehčení dolní končetiny je nepochybně základním faktorem, který nejvíce ovlivňuje léčbu SDN. Klíčová je otázka spolupráce pacienta. Pokud compliance nemocných není dostatečná, efektivita i sebelepších odlehčovacích pomůcek prudce klesá.
Přestože se TCC považuje za zlatý standard v odlehčení, je její použití v různých zemích včetně USA variabilní – léčeno bývá od 0 do 60 procent pacientů se SDN. V Evropě ji s velkými úspěchy používají zejména v Nizozemsku, Belgii, Dánsku a Velké Británii.
Využití TCC dlah v hojení SDN není prozatím příliš rozšířeno, což lze doložit nedostatkem článků o této problematice. TCC dlahy jsou ale dostupné a rychleji aplikovatelné než klasické TCC. Lze je využít ke stabilizaci a odlehčení nálezů na dolních končetinách, které vyžadují okamžité řešení, v tomto případě TCC dlahy kombinujeme s pojízdnými vozíky. Dále je s výhodou používáme pooperačně u nemocných po amputačních/ resekčních výkonech. Vhodné je dále tuto metodu rozpracovávat, zkoušet nové techniky a aplikaci TCC, ev. TCC dlah dále v klinické praxi rozšiřovat.
Zdroj: