S pacienty je třeba spolupracovat na optimalizaci dávek
V dalším dílu našeho seriálu o průlomové bolesti vám podrobněji představíme zajímavé průběžné výsledky klinického dotazníkového šetření mezi vybranými německými onkologickými pacienty, které provádí tým dr. med. Michaela A. Überalla z IFNAP (Institutu pro neurovědy) v německém Norimberku. Nejen tyto průběžné výsledky prezentoval na nedávném, vůbec prvním středoevropském symposiu věnovaném problematice průlomové bolesti (1st BTcP CEEU Meeting), které proběhlo v pražském hotelu Clarion.
V rámci klinického dotazníkového šetření je prováděn čtyřtýdenní sběr informací. Začalo se s lékařskou dokumentací a informacemi od pacientů, jež představovaly denní záznamy bolesti. Byla hodnocena každá průlomová bolest, která přijde během těchto čtyř týdnů. Ke konci pozorování budou jak lékaři, tak pacienti vyzváni, aby zhodnotili změny a dopady terapie. Prozatím byla získána data od 271 jedinců ve věku 64 let (téměř shodné počty obou pohlaví), s onkologickou diagnózou. Někteří z nich zaznamenali průlomovou bolest, která nebyla onkologického původu.
M. Überall se ve svém sdělení dále soustředil jen na data od pacientů s bolestí způsobenou karcinomem prsu, prostaty, plic, slinivky, kolorektálního systému a urogenitálního systému. Komorbidita byla dle dosavadních výsledků celkem významná – 2,9 % pacientů hlásilo mukositidu, 16 % xerostomii, 59 % nauseu a zvracení, 23 % dysfagii. Na základě průběžného hodnocení fyzického statutu dle ASA (American Society of Anesthesiologists) byla u 82,5 % nemocných dosažena hodnota „ASA 3“, tj. těžce udržitelný stav, a skoro 41 % sledovaných bylo vážně ohroženo na životě, tedy ve velmi progresivním stadiu onemocnění („ASA 4“).
Asi 33 % pacientů vyžadovalo velmi aktivní lékařskou a zdravotní péči. U dvou třetin jedinců se ataky průlomové bolesti objevovaly několikrát za den, cca 28 % pacientů mělo ataku pouze několikrát během týdne. O něco více než jedna třetina nemocných měla zkušenost s alternativní léčbou, většina z nich i s orálním roztokem morfinu a téměř 10 % s hydromorfinem. Dosud bylo zaznamenáno, a v dokumentu detailně analyzováno, 3 163 atak průlomové bolesti.
Mimořádně rychlý lék
Výzkumníci z týmu M. Überalla se zaměřili na různé aspekty: začátek účinku léku, což je pro nemocné úplně nejdůležitější, dále na čas maximálního efektu léčiva, na jeho celkovou účinnost, míru snížení intenzity bolesti v souvislosti s bezpečností a každodenní aplikovatelností, a na vliv léku na kvalitu života pacientů. Jaké průběžné výsledky šetření přineslo?
U dvou třetin nemocných začal lék působit do pěti minut po aplikaci. Tyto údaje jsou téměř shodné s výsledky klinické studie s fentanylem – jedná se opravdu o extrémně rychlý lék. Necelé dvě třetiny nemocných uvedly, že maximálního efektu léčiva bylo dosaženo během 30 minut po jeho aplikaci; nástup reakce léku byl pacienty s předchozí zkušeností s jinými přípravky hodnocen jako rychlejší v 88 % případů, a v 86 % byl zaznamenán dokonce silnější efekt. V téměř polovině případů byl lék hodnocen jako „výrazně silnější“.
„Intenzita trvalé bolesti udávaná pacienty ležela ve středním pásmu mezi 5 a 6 na stupnici 0 až 10. Průměrná intenzita neléčené průlomové bolesti byla 7,8 (průměr z průběžně udávaných hodnot, které se pohybovaly mezi 3 až 10). Pro některé nemocné tedy představuje ataka průlomové bolesti signifikantní zásah do života. Orálně podaný morfin snížil hodnoty ze 7,8 na 7,2, což nic neznamená, a proto pacienti přešli na alternativní léčbu. Méně než 20 % nemocných pocítilo malé zlepšení a pouhá 3 % dosáhla intenzity bolesti 3 a méně. Takové hodnoty jsou pro nás cílové. Původní léčba není příliš úspěšná a jeví se jako neadekvátní a neefektivní,“ varuje M. Überall.
Hodnoty maximálního efektu během/ po aplikaci SLF udávané pacienty činily 2,6 (medián 2). Aplikace SLF tedy způsobila výrazné zlepšení (samozřejmě existují i nemocní, u kterých nefungoval), a to dokonce na hodnoty nižší než u pacientů, u nichž byla sledována stálá bolest. Získané údaje ukazují směr, jakým se ubírat při terapii základní bolesti, jak léčbu zlepšit a změnit nejen záchrannou medikaci.
Přestože je SLF silnější lék, cca v 88 % případů se ukázal jako dobře tolerovaný – 12 nemocných reportovalo vedlejší účinky spojené s užitím SLF, celkem se jednalo o 19 situací. Žádný vedlejší účinek léčby neohrozil život pacienta, nebyl ani klasifikován jako závažný. Jednalo se o typické vedlejší účinky – nauseu, zvracení či sucho v ústech. „Snášenlivost léku je tedy dle mého názoru výborná a rovněž jeho aplikovatelnost byla v 88 % shledána snazší než u alternativních přípravků. Pokud máme velmi účinné léčivo, jež však pacient nemůže použít, pak je to tristní. V léčbě průlomové bolesti potřebujeme látky účinné a snadno aplikovatelné samotným pacientem. Tato hlediska musejí být brána v úvahu,“ upozorňuje M. Überall.
Kvalita života především
Měřena je také kvalita života pacientů před první aplikací SLF, opět na známé stupnici 0 až 10. Po čtyřech týdnech užívání SLF došlo k významnému zlepšení. Jedinou možností, jak zlepšit kvalitu života nemocných, je zlepšit kontrolu záchvatů průlomové bolesti. Sloučíme‑li všechny aspekty kvality života dohromady, dostaneme index mPID (modified Pain Disability Index) se stupnicí od 0 do 70, kde každý stupeň je přesně definován a hodnota 70 znamená nejvyšší možnou představitelnou interferenci průlomové bolesti v každodenním životě. Po čtyřech týdnech aplikování SLF uvedla téměř polovina pacientů, že průlomová bolest nijak nezasahuje do jejich životů. Průměrné skóre mPID se dle průběžných výsledků snížilo z 50,4 na 18. Další důležitá změna nastala u 73 % pacientů, kteří uváděli značné zasahování průlomové bolesti do jejich každodenního života. Toto procento se po čtyřech týdnech zatím snížilo na 12 procent. Procento pacientů uvádějících velmi těžké zásahy do běžného života se po čtyřech týdnech snížilo z 56 na 6 % a procento nemocných s extrémními zásahy průlomové bolesti bylo sníženo z 37 na méně než dvě procenta.
V rámci studie bylo na základě dotazníků vytvořeno i měřítko deprese. Přestože dostávala jedna třetina pacientů běžnou medikaci proti průlomové bolesti, skoro 55 % z nich uvádělo vážné problémy s úzkostnými stavy a pouhých 28 % nemocných popisovalo normální hodnoty úzkosti, tj. hodnoty, které jsou za daných okolností u onkologických pacientů běžné. Po 28 dnech užívání SLF se procento pacientů s vážnými anxiózními stavy snížilo na 1,6 a podíl pacientů, u nichž tyto stavy úplně vymizely, se zvýšil z 28,4 % na necelých 72 procent. Po 28denním užívání SLF zmizely deprese u 73 % pacientů. A podíl nemocných, kteří i přes léčbu bolesti trpěli depresemi, se zatím snížil na 15,6 procenta.
„Je zde však jedna zásadní otázka: co je to normální kvalita života u onkologického pacienta, který netrpí průlomovou bolestí? Srovnávali jsme vzorek zdravé německé populace s pacienty trpícími hypertenzí, srdečními chorobami, diabetem, a s onkologickými nemocnými bez průlomové bolesti. Díky SLF jsme zvýšili kvalitu života našich pacientů na úroveň kvality života onkologických nemocných bez průlomové bolesti. Totéž platí v případě mentální oblasti – došlo k významnému zlepšení z 35 na 46 %, což je hodnota obvyklá u pacientů s karcinomem bez průlomové bolesti,“ vypočítává M. Überall.
Pacienti si sami optimalizují dávku
Analýza prvních čtyř epizod průlomové bolesti dokumentovaných v německém šetření ukázala, že nejčastější dávkou u první epizody bylo 100 μg (v 50,6 % případů). Ne všichni pacienti ale začínali s takovou dávkou. Průběžné výsledky ukazují, že skoro 25 % z nich zahajovalo léčbu na 300 μg a více. Procento nemocných, kteří u první epizody průlomové bolesti užívali svůj lék v dávce 100 μg, se snížilo na 25 %, u dávky 200 μg se zvýšilo z 24 na 35 %, a u 300 μg dávky z 10,8 na 15 procent.
„Proč k tomu došlo? Proč se dávky zvyšovaly? Začali být tito pacienti závislí? Není to o závislosti – nemocní se snažili zlepšit účinek léku. Mnoho pacientů zažilo epizodu průlomové bolesti s intenzitou nižší než výchozí. Terapeutickým výsledkem je zlepšení stavu pacientů o 68 % mezi prvním a čtvrtým podáním SLF. Nemocní rovněž mohli ovlivnit účinnost léku tím, že si optimalizovali dávku. To nám ukazuje, že s pacienty je třeba spolupracovat na optimalizaci dávek,“ komentuje M. Überall a dodává, že neexistuje nic takového jako optimální dávka. Pacienti se vždy budou pokoušet zlepšit účinek léku. Na konci sledovaného období užívalo pouze 5 % sledovaných dávky 100 μg a polovina pacientů užívala jako efektivní dávky 500 až 600 mikrogramů. A jaký byl titrační efekt celého sledovaného období? Celých 80 % sledovaných reagovalo pozitivně na léčbu, což je velmi relevantní předběžný závěr.
Zdroj: Medical Tribune