S kardiovaskulární prevencí nečekejme na infarkt nebo CMP

Hypertenze a dyslipidémie patří mezi ty lépe ovlivnitelné rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Pokud se s takto namířenou intervencí začne včas, má pacient šanci na udržení potenciálu cévního zdraví do budoucna. Hovořilo se o tom na jednom ze vzdělávacích seminářů platformy e‑konference.online. Tuto akci podpořila společnost Servier.

Seminář zahájil prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy Centra experimentální medicíny IKEM. „Klinickým katastrofám, jako je CMP, infarkt myokardu nebo ischemická choroba dolních končetin, je možné zabránit. Málokterému závažnému poškození zdraví lze v našich ambulancích předcházet stejně efektivně jako těmto příhodám. Je však nutné intervenovat dostatečně včas,“ řekl v úvodu svého sdělení a pokračoval: „Odpovědností lékaře je kromě edukace pacienta o důležitosti režimových opatření ve správný čas nasadit farmakoterapii, a to i z preventivních důvodů.“ Aterosklerotické změny přirozeně progredují, a navíc zde nemusí být žádná druhá šance. „U šesti z deseti pacientů se ateroskleróza projeví tak, že dojde k náhlému úmrtí ještě dříve, než nemocný dorazí do nemocnice.“

Hraje se zde nejen o délku života, ale i o jeho kvalitu. To prof. Piťha podpořil daty ze švédské populační studie (Rawshani et al., N Engl J Med 2018), do které bylo zahrnuto přes 270 000 diabetiků 2. typu. Pokud u nich bylo pět hlavních sledovaných rizikových faktorů (kouření, LDL cholesterol, glykovaný hemoglobin, krevní tlak a albuminurie) pod kontrolou, tedy v cílových mezích, nebyl rozdíl v úmrtnosti ve srovnání s běžnou populací. Ani to ale nezabránilo hospitalizacím. Čas strávený v nemocnici u pacientů i přes kontrolu rizikových faktorů velmi významně narůstal, především u mladších věkových skupin. U nemocných mladších než 55 let bylo jedenáctkrát vyšší riziko hospitalizace oproti běžné populaci. „Jedním z hlavních poselství této studie je, že kontrola kardiovaskulárních rizikových faktorů by měla začít časně a měla by být co nejúčinnější,“ uvedl prof. Piťha.

Už zabránění hospitalizaci je pro jedince významné, zvláště ve starším věku. V této souvislosti prof. Piťha zmínil studii publikovanou v časopise Circulation (Stolker et al., Circulation 2014). „Tato práce se zaměřila na preference pacientů. Zjednodušeně se dá říci, že se jich ptala, zda se více bojí úmrtí, nebo závažných, ale nefatálních příhod. Vyplynulo z ní, že starší pacienti preferují vyhnout se kardiovaskulárním příhodám, včetně CMP. Méně se obávají úmrtí než mladší pacienti. Už to, že nemocný skončí v nemocnici, je třeba považovat za závažný zásah do života.“ 2

Profesor Piťha připomněl, jak by (nejen) podle něj měl vypadat ideální stav rizikových faktorů:

• nekuřák,
• přiměřená fyzická aktivita alespoň třicet minut denně,
• BMI méně než 25,
• obvod pasu méně než 80 cm u žen a 94 cm u mužů,
• krevní tlak 130–140/80–90 mm Hg,
• glykémie nalačno pod 5,6 mmol/l,
• LDL cholesterol blízko cílových hodnot.

„To, co můžeme ovlivnit poměrně jednoduše, je hyperlipoproteinémie a hypertenze. Pro LDL cholesterol je podle současných guidelines (Eur Heart J 2020 Jan 1;41(1):111–188) u některých extrémně rizikových pacientů cíl 1 mmol/l. U nemocných v nižším věku, kteří ještě nejsou vyloženě rizikoví, je hodnota LDL kolem 2,5 mmol/l akceptovatelná, s jejím dosažením ale nemůžeme otálet.“

Základní lékovou skupinou pro terapii dyslipidémie zůstávají statiny. „Když se dva lipidologové baví o tom, čím zahajují léčbu dyslipidémie, dost často se shodnou na atorvastatinu v dávce 40 mg, i když zrovna pro tuto dávku nebyly provedeny robustní studie. Je ale celá řada studií s atorvastatinem v jiném dávkování, které ukazují, že tento lék zabraňuje těm nejvíce devastujícím příhodám, jako je infarkt myokardu či CMP, a to nejen z hlediska úmrtí, ale i hospitalizace.“

Atorvastatin podle prof. Piťhy představuje osvědčený lék s oporou v obrovském množství dat. V České republice jde o nejpředepisovanější statin v primární i sekundární prevenci. „Patří mezi nejúčinnější statiny. Prokazatelně snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Je to také lék bezpečný, s jeho nežádoucími účinky umíme dobře pracovat. Poměr benefit/riziko je v tomto případě velmi výhodný.“

Pro stanovení individuálního rizika může být přínosné sonografické vyšetření abnormalit, respektive aterosklerotických plátů na karotických a femorálních tepnách. „Technologie se posunují a je docela možné, že to bude běžnou praxí i v primární péči pro screening rizikových osob,“ uvedl prof. Piťha s tím, že zatím se nepodařilo najít rutinně využitelnou neinvazivní metodu, která by mohla ukázat na stabilitu plátu. „Nejen z výzkumu na animálních modelech se ale zdá, že když budeme intervenovat dříve, lze aterosklerózou způsobené změny zvrátit. Za určitých okolností můžeme dosáhnout úplné normalizace.“

Čím dříve, tím lépe

To, jak bude proces stárnutí cév u daného člověka probíhat, je do určité míry předem dáno. „Nehledě na životní styl mají někteří jedinci genetické predispozice pro nízký krevní tlak a nízkou koncentraci lipidů, to se pak pozitivně odráží na jejich riziku kardiovaskulárních chorob. Na druhé straně ale jsou jedinci s negativní genetickou predispozicí. To lze ale kompenzovat právě časným nasazením účinné hypolipidemické a antihypertenzní léčby, případně i antidiabetické terapie. Zabráníme tak obturačním i funkčním změnám cévního řečiště.“

Když se sejde intenzita léčby a adherence

Alfou a omegou úspěšné chronické léčby je kromě dostatečné intenzity terapie také adherence pacientů. V tomto kontextu prof. Piťha hovořil o britské retrospektivní kohortové studii (Khunti et al., JAMA 2018) provedené u téměř 30 000 pacientů z databáze primární péče, kteří měli aterosklerózu nebo další rizikové faktory a byli poprvé léčeni hypolipidemikem. Cílem analýzy bylo zjistit, jak adherence pacientů spolu s intenzivní léčbou ovlivňuje kardiovaskulární výsledky. Ukázalo se, že kombinace dobré adherence a intenzivní léčby byla nejefektivnější co do snižování kardiovaskulárního rizika. Nejnižší riziko měli dle očekávání adherující pacienti na léčbě nejvyšší intenzity. Nejvyšší riziko pak bylo zjištěno u nemocných s nejhorší adherencí, kteří užívali léčbu nízké intenzity, jež nevedla k dostatečnému snížení LDL cholesterolu.

Získat non‑adherentního pacienta pro spolupráci ale není snadné. Přesvědčený lékař je také přesvědčivý lékař. „Nemocné v produktivním věku je někdy velmi obtížné přivést k tomu, že by měli každý den brát léky. Z komunikace s pacienty by mělo být zřejmé, že nesnižujeme čísla na tonometrech, nesnižujeme nějaké číslo v krvi, ale snižujeme riziko příhody, která by je mohla zabít nebo invalidizovat. Na to většina slyší. Můžeme využít i výsledky zobrazovacích vyšetření. Když pacient vidí pláty ve svých tepnách, působí to na něj důrazněji než nějaká pro něj abstraktní numerická hodnota. Měli bychom se snažit usnadnit léčbu tak, aby pacienti neužívali více tablet, než je nezbytně nutné. Nemocní uvítají, pokud bude antihypertenzní i hypolipidemická terapie v jedné fixní kombinaci,“ zakončil prof. Piťha.

Zdroj: MT