S anti‑EGFR terapií jsme se naučili pracovat

Součástí letošních Brněnských onkologických dní byla i sekce zaměřená na optimalizaci terapie metastatického kolorektálního karcinomu. Po tomto bloku požádala Medical Tribune prim. MUDr. Evu Sedláčkovou, MBA, o krátký rozhovor, který by shrnul danou problematiku.

| Vaše pracoviště, Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, zde prezentovalo soubor šedesáti nemocných léčených EGFR inhibitorem cetuximabem v první linii. Co je podle vás hlavní sdělení, které z této analýzy vyplývá?

Asi především to, že naše data z reálné praxe odpovídají datům z registračních studií. Ve studiích je přitom vybraná populace, celkově jde o příznivější soubor, vylučovací kritéria mohou vytěsnit celou řadu nemocných, které běžně léčíme. Nemocní v našich ordinacích představují podstatně různorodější skupinu, a přesto v souhrnu nedopadají hůře.

| Podle čeho se tedy řídíte při výběru léčby první linie u pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem?

Samozřejmě podle celkového stavu pacienta, komorbidit a pak podle molekulárněpatologických charakteristik – zda je RAS wild‑type, případně i BRAF wild‑ ‑type. U RAS wild‑type zpravidla preferujeme léčbu inhibitory EGFR. Klíčové je, jaký máme u konkrétního pacienta cíl léčby. Pokud je metastatický proces omezený na játra, vždy se snažíme o konverzi směrem k operabilitě. Víme, že resekce jaterních metastáz může pacientům život prodloužit o několik let a u některých dokonce vést k vyléčení. K tomu, aby se konverze dosáhlo, je lepší začít léky zacílenými na EGFR, četnost odpovědí ve smyslu zmenšení nádorové tkáně je u nich vyšší.

| Ve vašem souboru bylo R0 resekce dosaženo u 25 procent pacientů s metastázami potvrzenými pouze v játrech. S tímto podílem jste spokojení?

Úplně spokojení samozřejmě nejsme, vždy je prostor se zlepšovat. Podle mého názoru je to ale velmi dobrý výsledek.

| Jak konkrétně na vašem pracovišti probíhá jednání multidisciplinárního týmu u pokročilého kolorektálního karcinomu? Zde na kongresu opakovaně zaznělo, že to je něco, co může mít na další osud pacienta zcela zásadní vliv…

Na interdisciplinárním semináři jsou projednáni všichni nově diagnostikovaní pacienti. Toto setkání se koná jednou týdně za přítomnosti onkologa, radiologa, chirurga a gastroenterologa. V tu chvíli už máme k dispozici většinu vyšetření. Rozhodujeme se, zda je pacient vhodný k primárnímu chirurgickému výkonu, zda přistoupíme ke konverzní, respektive neoadjuvantní léčbě či zda je namístě méně agresivní, spíše paliativní přístup. Pokud se nám podaří dosáhnout regrese nádoru, procházejí nemocní tímto seminářem znovu a opět se v týmu rozhoduje, jaký je další optimální postup. K výkonu by přitom mělo dojít co nejdříve, jakmile se dosáhne resekability onemocnění.

| Inhibitory EGFR jsou indikovány jen u nemocných wild‑type RAS nádorem. Kdy máte k dispozici informaci o RAS statusu u konkrétního pacienta?

Většinou ji máme již v okamžiku diagnózy či krátce po něm a můžeme s ní tedy pracovat při jednání multidisciplinárního týmu. Někdy ale první sérii chemoterapie dostane pacient ještě bez monoklonální protilátky a ta se k léčbě přidá během dvou týdnů, když víme, jaký je stav RAS.

| Je trend takto testovat všechny pacienty?

Ano, standardem je testovat všechny nemocné s pokročilým kolorektálním karcinomem před zahájením léčby první linie. Výjimkou mohou být ti nemocní, u nichž víme, že jejich celkový stav nám už protinádorovou léčbu nedovolí. Často necháváme preventivně testovat i ty pacienty, kteří byli odoperování s nádorem nižšího stadia a podstupují adjuvanci.

| Preferujete k anti‑EGFR terapii režim FOLFOX, nebo FOLFIRI?

U nás na klinice většinou začínáme s režimem FOLFOX, FOLFIRI používáme spíše u druhé linie léčby nebo když má pacient projevy neuropatie.

| Léčba inhibitory EGFR je často provázena kožní toxicitou. Čím se v praxi při managementu těchto nežádoucích účinků řídíte?

Za ta léta používání anti‑EGFR protilátek jsme se s těmito nežádoucími účinky naučili pracovat. Pacienty edukujeme předem, říkáme jim, jaká jsou preventivní opatření, čím mají pokožku ošetřovat, že mají dodržovat pravidla fotoprotekce. V případě potřeby jsme schopni pracovat s redukcí dávky, běžně předepisujeme magistraliter přípravky na krémy s vitaminem K a kortikoidy. Vzácně používáme i systémová antibiotika. Pokud si nevíme rady, spolupracujeme s kolegyní z dermatovenerologické kliniky, která se na tyto problémy zaměřuje.

| V literatuře se udává, že tyto kožní projevy jsou však zároveň pozitivním prediktivním faktorem účinnosti léčby. Odpovídá tomu i vaše klinická zkušenost?

Ano, to vidíme dost zřetelně. I pacientům říkáme: sice vás to obtěžuje, ale je to dobrá zpráva, že léčba zabírá. Oni pak také tyto nepříjemné projevy lépe snášejí.

| Část z prezentovaných dat se týkala podávání cetuximabu i poté, co pacient na této léčbě progredoval. Mohla byste okomentovat tento koncept?

Je to analogie něčeho, na co jsme zvyklí například u karcinomu prsu, kdy trastuzumab se podává dál i po progresi a mění se pouze chemoterapie. Podobně už máme data o přínosu léčby přes progresi u bevacizumabu. Myslím si, že to bude přínosné i u cetuximabu, jak ukázala i zde prezentovaná analýza – i když ta se týkala malého počtu nemocných. Obávám se ale, že bude problém s úhradou této léčby. Zatím plátci znají jen úhradu do progrese. Někdy je obecně komplikované určit, o jakou linii léčby se jedná, a někdy je to i předmětem složitých jednání s pojišťovnou. Často je nastavení úhrad poněkud nelogické.

| Můžete uvést příklad?

Vezměme si třeba situaci, kdy má pacient odoperovaný primární nádor a jaterní metastázy. Když potom dostane chemobiologickou terapii, tak je to vlastně adjuvantní léčba. Pokud dojde ke generalizaci, jde tedy o první linii léčby metastazujícího onemocnění. To je ale někdy obtížné plátcům vysvětlit. Nebo jiný příklad. Může jít o paliativní léčbu, kdy jsou přítomné vícečetné extrahepatální metastázy a my nepočítáme s jejich resekcí. Nasadíme tedy režim FOLFOX a monoklonální protilátku proti EGFR. Oxaliplatina je ale neurotoxická, často ji kvůli zachování kvality života z kombinace vynecháme. Pokud bychom potom po této udržovací léčbě při progresi nádoru chtěli udělat reindukci a vrátit se k oxaliplatině, tak je problém s úhradou. Taková léčba je hrazena jen do progrese onemocnění a do toho se koncept indukce – udržovací léčba – reindukce vejde obtížně, i když je ve světě běžně užívaný. Komplikovaná situace někdy bývá i u třetí linie biologické léčby. Jak bevacizumab, tak anti‑EGFR protilátky jsou hrazeny jen v první a druhé linii. Kdybychom dali bevacizumab s jedním typem chemoterapie v první linii, po progresi bevacizumab s druhým typem chemoterapie, tak ve třetí linii už můžeme dát anti‑EGFR protilátku paradoxně jen v monoterapii. Kdybychom ji chtěli kombinovat s chemoterapií, což by u nemocného v dobrém stavu bylo jistě výhodnější, tak už to pojišťovna nezaplatí. Prostě někdy je těžké v úhradách najít smysl. Je přitom škoda, když kvůli limitujícím úhradám nemůžeme využít co nejvíce linií léčby na maximum. Jde i o kvalitu života nemocných, která je velmi dobrá. Uvažujeme dnes v mnohem delším časovém horizontu než ještě před patnácti lety. Když jsem v sedmdesátých letech začínala, byl u metastatického kolorektálního karcinomu medián přežití půl roku. Nyní to je kolem třiceti měsíců – a jsou pacienti po resekci jaterních metastáz, kteří přežívají pět let a více.

Zdroj: