Růstový hormon si už mohou samy podávat i děti

V České republice žije v současnosti asi 400–500 vesměs vážně nemocných pacientů, kteří nutně potřebují somatotropin. -Tento hormon má, kromě regulace růstu a vývoje, ještě řadu vedlejších, neméně důležitých účinků, např. ovlivňuje meta-bolismus základních živin, kostní denzitu, imunologické reakce. Potřebují ho tedy nejen z různých důvodů neprospívající děti, ale i dospělí s potvrzenou trvalou nedostačující produkcí hypofyzárních hormonů. Jeho podávání není tak jednoduché. Důležité je nejen přesné dávkování, načasování, a také technika aplikace a optimální kontakt s povrchem kůže. Profesorka Lidka Lisá z Endokrinologického ústavu v Praze má velmi dobré zkušenosti s moderním injekčním aplikátorem růstového hormonu, který je natolik komfortní a bezpečný, že si díky němu mohou větší děti podávat tento přípravek naprosto samostatně, dokonce bez dohledu rodičů.

Somatotropin vyráběný extrakcí z lidských hypofýz se k nám poprvé začal dovážet před desítkami let ze Švédska a byl u dětských pacientů úspěšně používán v rámci klinických studií. Později se však bohužel přišlo na to, že takto získávaný přípravek s sebou nese vysoké riziko přenosu virů, způsobujících různá, velmi závažná degenerativní onemocnění. Ve Spojených státech amerických byly dokonce popsány případy úmrtí dospělých mužů, jednalo se tedy o viry s velmi dlouhou inkubační dobou, a na základě těchto zjištění byl jeho vývoj ukončen. Teprve později došlo k dalšímu předělu – byl vyvinut první růstový hormon získaný metodou genové rekombinace, který se úspěšně používá dodnes.

Kdo je indikován?

První skupinou dětí, které by měly dostávat somatotropin, jsou ty, které jej z různých důvodů v hypofýze nedostatečně produkují. Nejčastější příčinou jsou funkční změny, dále nádorová onemocnění či vývojové anomálie v hypotalamo-hypofyzární oblasti. Všichni postižení jsou malí, v této souvislosti hovoříme o hypofyzárním nanismu, který může být buď izolovaný, anebo se jedná o totální útlum produkce všech hypofyzárních hormonů.
Jinou, důležitou skupinou jsou děti (častěji dívky) s genetickou poruchou – např. Turnerovým syndromem s genotypem 45X nebo mozaikou 45X/46XX či dalšími chromosomálními odchylkami. „Všechny takto po-stižené děti jsou velmi malé, i když jejich růstový hormon je produkován v normální výši. Zjistilo se však, že u Turnerova syndromu má další aplikace exogenně podaného somatotropinu růstový efekt. Tento hormon však nepůsobí jen v oblasti epifyzární chrupavky, má celou řadu jiných, orgánových účinků. S úspěchem jej proto například podáváme i u dětí nízkého vzrůstu, které trpí renální insuficiencí a s ní sdruženými poruchami, například anémií či nedostatečným vývojem svaloviny,“ vypočítává prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc. z Endokrinologického ústavu v Praze.
Další indikační skupinou jsou děti, které svou velikostí po narození neodpovídají svému správnému gestačnímu věku, jinými slovy sice nejsou nedonošené – mohou se narodit včas – rodí se ale maličké, protože jejich intrauterinní vývoj z mnoha důvodů neproběhl tak, jak měl (syndrom IUGR – Intrauterine Growth Retardation). Podávání růstového hormonu se podle L. Lisé naopak neosvědčilo u chondrodystrofií (trpaslictví), zde totiž bývá příčinou metabolická porucha v růstové zóně dlouhé kosti, kterou somatotropin neovlivní: „Nemocní sice vyrostli, zhoršila se ale jejich disproporce, protože jim rostl trup a nikoli končetiny,“ vysvětluje.

K čemu jsou zátěžové testy

Zatímco v případě hypofyzárního nanismu je růstový přírůstek 2–3 cm za rok, po podání somatotropinu vyrostou nemocné děti meziročně až o 10 ± 2 cm. Růstový hormon je v hypofýze normálně produkován v pulsech. „V klinických studiích bylo zjištěno, že nejvyšších hodnot je dosahováno v prvních hodinách spánku. Při podávání léku by tedy měl být imitován normální cyklus sekrece somatotropinu, děti jej proto dostávají subkutánně před spaním. Přesná dávka se aplikuje každý den a vypočítává na kilogram váhy,“ říká L. Lisá a dodává, že nemocní, u kterých je prokázáno, že jejich produkce růstového hormonu nebude nikdy dosahovat normálních hodnot, musí docházet na kontroly do specializovaných center a hormon si exogenně dodávat po celý život. Takoví pacienti sice mnohdy úspěšně vyrostli, jsou ale ohroženi absencí pozitivních vedlejších účinků somatotropinu. Zdravotní pojišťovny tuto doživotní terapii hradí těm, kteří podstoupili dva různé speciální zátěžové testy měření hladin růstového hormonu, například iatrogenně navozenou hypoglykémií po aplikaci inzulinu, umělým spánkem či hypotenzí – což by mělo vést ke stimulaci aktivity hypofýzy. Důvodem je eliminace rizika, že krev bude nabrána, díky pulsní sekreci hormonu, v „nesprávný“ čas. Tyto testy podstupují znovu pacienti již dříve léčení po dovršení 18 let věku (tzv. přetestování). Samozřejmě je nemusejí podstupovat skupiny nemocných s Turnerovým syndromem či renální insuficiencí.

Čeho bychom si měli všímat

Naše preventivní zdravotní systémy jsou nastaveny tak, že by většina onemocnění spojených s patologickou produkcí somatotropinu neměla ujít pozornosti. Už porodník si při ultrazvukových vyšetřeních během intrauterinního vývoje všímá, jak plod prospívá a v tomto sledování pak pokračuje dětský lékař při preventivních prohlídkách. Přesto může někdy dojít k závažnému pochybení.
L. Lisá vzpomíná ze své praxe na osmiletého chlapce, který přestával vidět. Nikdo si bohužel nevšiml toho, že trpí kraniofaryngeomem, nejčastějším hypofyzárním tumorem dětského věku, který byl následně ověřen rentgenovým vyšetřením lebky: „Vyžádala jsem si později od jeho obvodního pediatra percentilový růstový graf a zjistila jsem, že výška dítěte už tři roky před diagnózou jednoznačně a permanentně klesala z hodnot kolem 50. percentilu. Pediatrická prevence je u nás velmi důkladná a probíhá v předškolním věku každé dva roky. Jakmile dochází k poklesu růstových hodnot, je třeba dítě neprodleně odeslat na endokrinologii,“ doporučuje. Rodiče by si měli určitě dávat pozor na onemocnění svých dětí, která sice vůbec nesouvisejí s produkcí somatotropinu, ale prokazatelně zpomalují růst: „Kromě zmiňované renální insuficience to může být například celiakie. Takto nemocné děti, které dostávají stravu bohatou na lepek, ji nedokážou využít, neprospívají a jsou maličké – růstovým hormonem jim sice ne-pomůžeme, ale porucha jejich růstu se přesto dá léčit jinými metodami,“ vysvětluje L. Lisá.

A kdy je pozdě na podávání růstového hormonu?

V okamžiku, kdy se uzavírají růstové štěrbiny, což je velmi individuální, u dívek k tomu dochází dříve, někdy mezi 12.–15. rokem. Pravda je taková, že každý centimetr, -který se léčbou získá navíc, může hrát v psychice dospívajícího zásadní roli. V dětském kolektivu bývají menší děti terčem posměchu a jejich nedostačující výška jim samozřejmě velmi vadí. Léčba somatotropinem by měla být zahájena podle kllinického stavu a uvedených kritérií u každého v co nej-časnějším věkovém období.

Úskalí aplikace a moderní technologie

U hypofyzárních nanismů se s podáváním somatotropinu začíná záhy, často už kolem druhého roku věku. Je to náročné nejen pro děti, které se samozřejmě bojí jehly a bolesti (což je zbytečné, protože subkutánní jehla má jen 6 milimetrů), tak pro jejich rodiče. Kromě dodržování každodenní rutiny je důležitá nejen přesnost dávky a její optimální naředění, ale i správné na-časování a optimální technika vpichu. Používají se různá dávkovací pera, současným technologickým vrcholem je pak moderní injekční aplikátor (Easypod; Merck Serono), který je primárně určen pro nemocné starší sedmi let. „Zajímavý je rozdíl mezi chlapci a dívkami. Viděla jsem nemocné – technicky zdatnější chlapce – kteří se na svá dávkovací pera vyloženě těšili, -velmi snadno je používali a dokonce je s hrdostí brali do školy ukázat kamarádům, což jim bylo následně vytýkáno a zakazováno,“ vzpomíná s úsměvem L. Lisá.
Výhody injekčního aplikátoru jsou podle ní jasné – v minulosti museli rodiče dítěti dávku nejen vypočítat, ale i naředit. Tyto přístroje už umějí po zasunutí správné dávky léku zkontrolovat, zda je vše v pořádku (nahlásí to zeleným světlem). Děti vlastně vůbec nevidí jehlu – ta po zasunutí do přístroje zmizí a vpich, spolu s následným uvolněním přípravku do těla, je plně automatizován – čímž odpadá strach z bolesti. Díky kožnímu senzoru aplikátor sám rozpozná, kdy je plocha kůže, kam se bude lék podávat, dostačující. Dětem je tak „zabráněno“, aby si píchly lék například do prstu – pokud přístroj nevyhodnotí situaci jako optimální, vpich jednoduše neprovede. Přístroj dokonce kromě životnosti a exspirace cartridge s lékem umí rozpoznat i specifickou elektrickou vodivost kůže, děti tedy nemohou „podvádět“ a píchnout přípravek někam jinam, třeba do matrace. Vše je statisticky zaznamenáváno, rodiče a lékaři tak mají možnost nejen zpětně zkontrolovat, zda děti dostaly lék ve stanovený čas a dávce, ale navíc, zda si jej vůbec aplikovaly, což může být u adolescentů, kteří jsou například delší čas mimo domov (tábory, školy v přírodě, nevhodná společenská situace apod.) zásadní problém. Důležitá je také konfrontace s rodiči, kteří se diví, že jejich dítě neroste a lékařům opakovaně říkají, že si lék pravidelně píchá, což ovšem dříve nebylo možné nijak zkontrolovat. Přístroj je také možné po správném nastavení zablokovat, což je opět důležité v okamžiku, kdyby se s ním nesprávně manipulovalo a nemuselo by se díky tomu dosáhnout optimálního dávkování. Pokud si větší dítě plně zautomatizuje dávkovací proces, není přítomnost rodičů nutná. V případě podávání somatotropinu, tedy procesu mimořádně náročného na přesnost a dodržení správných postupů, je to jistě udivující.

Zdroj: