RÚ: elektronická dokumentace zvýšila kvalitu a bezpečnost

Ošetřovatelská dokumentace a Mimořádné události patří mezi produkty Klinického informačního systému společnosti STAPRO. Byly vytvořeny nástrojem Flexibilní formulář. Pomocí tohoto nástroje byly vytvořeny strukturované formuláře odpovídající jednotlivým základním dokumentům ošetřovatelské dokumentace a formuláře pro zápis údajů o mimořádných událostech. Systém sledování mimořádných událostí je pro svou systémovou povahu určen pro všechny stupně managementu nemocnic v oblasti klinické a ošetřovatelské. Zeptali jsme se vrchní sestry Jany Korandové z Revmatologického ústavu v Praze (RÚ) na její praktické zkušenosti z používání tohoto produktu.

* Co bylo impulsem pro zavedení elektronické ošetřovatelské dokumentace a sledování mimořádných událostí v Revmatologickém ústavu?

Ošetřovatelská dokumentace je důležitou součástí dokumentace zdravotního stavu pacienta a mimořádné události výrazně ovlivňují stav a léčbu pacienta. Proto si myslím, že by tyto údaje měly být součástí dokumentace vedené elektronicky v NIS. Důvodem je snaha o zkvalitnění dokumentace, snížení chybovosti, vyloučení duplicit při dokumentování, což by v konečném důsledku mělo vést k vytyčeným cílům: minimalizaci rizik při poskytování zdravotní péče a s tím spojenému zvýšení bezpečí pacienta, zvýšení kvality poskytování péče a snížení nákladů na léčbu. Rozhodujícím faktorem byla i akreditace. V novém vydání akreditačních standardů pro nemocnice se zvýšil počet standardů i indikátorů, zpřesnily se požadavky na některé oblasti - mimo jiné i na ošetřovatelský proces a jeho dokumentování. Elektronické vedení ošetřovatelské dokumentace a mimořádných událostí má pomoci tyto náročné požadavky splnit. Bez pomoci informačního systému je plnění akreditačních požadavků mnohem složitější.

* Jakým způsobem probíhala celá implementace?

Byla provedena podrobná analýza potřeb, hlavním podkladem byla již zavedená papírová ošetřovatelská dokumentace. Použitá technologie umožňuje modifikovat nastavené formuláře dle zvyklostí a potřeb zdravotnického zařízení - standardní nastavení jednotlivých formulářů bylo na základě analýzy přizpůsobeno potřebám RÚ. (Implementace měla ještě jednu linii - kromě prací na nastavení produktu došlo v RÚ Praha před nasazením elektronické ošetřovatelské dokumentace k přechodu databáze NIS StaproAKORD z MS SQL 2000 na MS SQL 2008.) Celá implementace proběhla velmi rychle: začátkem srpna 2009 byla zahájena analýzami a byl schválen harmonogram prací. Během tří týdnů byla analýza odsouhlasena a začala práce na úpravách standardního produktu na míru zákazníkovi. V září byl proveden přechod NIS StaproAKORD z MS SQL 2000 na MS SQL 2008. Koncem září proběhla instalace a školení a produkt byl předán a spuštěn do zkušebního provozu.

* Jaké údaje ošetřovatelské dokumentace si evidujete do NIS?

Jde o základní dokumenty ošetřovatelské dokumentace, které v sobě nesou důležité údaje o stavu pacienta na začátku a konci léčby - ošetřovatelskou anamnézu a ošetřovatelskou překladovou zprávu. Součástí anamnézy je i hodnocení rizika dekubitů, pádů, nutriční screening. Elektronicky vedeme i ošetřovatelský plán a jeho hodnocení. Sestry z připravených číselníků vybírají ošetřovatelské diagnózy, jejich důvody, cíle a intervence a následně mají možnost tyto diagnózy hodnotit. Vše je nastaveno tak, aby sestra při práci s plánem měla co nejméně práce - jsou vytvořeny číselníky, které zajišťují rychlost zápisu, kompletnost a správnost dokumentace. Zároveň sestra není vázána pouze na výběry z číselníků a má možnost zapsat vlastní text, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje.

* Jak probíhá zaevidování mimořádné události?

Prvním krokem je výběr typu mimořádné události a zadání základních informací o tom, kde a kdy se stala a kdo byl svědkem. Důležitým údajem je závažnost mimořádné události. Pokud jde o pád pacienta, lze zaevidovat další specifické údaje, které popisují stav pacienta před pádem a po pádu.
Sestra má k dispozici i údaj o riziku pádu, jež bylo vyhodnoceno v rámci ošetřovatelské dokumentace. Následně lze zadat i údaje o nápravných opatřeních, takže záznam o mimořádné události tak poskytuje ucelený pohled na celou problematiku.

* Zlepšila se informovanost zodpovědných pracovníků o mimořádných událostech?

Ano. Zlepšení lze posuzovat ze dvou hledisek: po zaevidování se automaticky na základě závažnosti a místě vzniku posílají informační e-maily zodpovědným pracovníkům. Okamžitě se tedy může zahájit šetření mimořádné události.
Součástí řešení je také možnost statistického vyhodnocování, jež pracovníkům na všech úrovních umožňují jasný a přehledný pohled na tuto problematiku, dovolují sledovat a vyhodnocovat indikátory kvality, umožňují pružně reagovat na vzniklé mimořádné události a zaujmout potřebná opatření ke snížení jejich výskytu.

* Jakým způsobem pracují sestry při dokumentování stavu pacienta?

Po implementaci produktu sestry vyplňovaly elektronické formuláře na normálních PC: u lůžka pacienta zjistily všechny potřebné informace, které pak následně zadávaly u PC na sesterně do NIS. Tento způsob práce sestry sice zvládaly, ale nebyl příliš efektivní. Proto jsme se rozhodli investovat do mobilních technologií - pro práci sester byly vybrány MCA (Mobile Clinical Assistent). Než se začaly reálně využívat, musela se provést revize pokrytí wi-fi a optimalizovat a vyladit provoz elektronických formulářů na MCA. Od léta 2010 se MCA plně využívají, a sestrám se tak podstatně zjednodušila práce.

* Jak se s MCA pracuje - není vlastní zápis údajů na tabletu zdlouhavý a složitý?

Není. Formuláře byly vytvořeny tak, aby práce na MCA byla snadná - vyžadují minimum psaného textu, maximum zadávání výběrem z číselníků, zatrháváním možností atd. Použití mobilních zařízení podstatně zefektivňuje práci sester - mají možnost dokumentovat stav pacienta a vývoj jeho zdravotního stavu přímo u lůžka.

* Jak změny ve vedení ošetřovatelské dokumentace přijaly sestry Revmatologického ústavu?

Zdravotnický personál se velmi rychle naučil s produktem pracovat, elektronické vedení ošetřovatelské dokumentace ani dokumentace mimořádných událostí jim nečiní žádný problém a neznamená větší časovou náročnost. S výhodou se používá kopírování údajů, čímž dochází k časové úspoře (sestry nemusejí jeden údaj opisovat na více míst), dokumentace je čitelná a její kvalita se zvýšila. Další velké zefektivnění nastalo po nasazení mobilních technologií.

Zdroj: Medical Tribune