Roztroušená skleróza. Komentář k Doporučenému diagnostickému a terapeutickému postupu SVL ČLS JEP pro všeobecné praktické lékaře

V letošním roce byl uveden nový doporučený postup z dílny Centra doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (SVL) na téma Roztroušená skleróza. Hlavním autorem je MUDr. Jiří Piťha, neurolog s mnohaletou zkušeností s tímto onemocněním. Za SVL na textu spolupracovali pražští praktičtí lékaři MUDr. Jana Vojtíšková a MUDr. Norbert Král, oponoval MUDr. Jiří Burda, praktický lékař z Českých Budějovic.

Roztroušená skleróza (RS) nepatří mezi častá onemocnění, nicméně svým zdravotně sociálním dopadem se řadí mezi diagnózy, které vyžadují pozornost praktických lékařů. Iniciální příznaky mohou zahrnovat parestezie‑hypestezie, nejčastěji končetin, ale také tváře, pálení jazyka, náhlé poruchy vidění, závratě, nejistotu při chůzi a stoji, bolesti v zádech a bolesti hlavy.

Pozdními příznaky jsou erektilní dysfunkce, sfinkterové obtíže, recidivující herpes zoster a další neurologické příznaky. Úloha praktického lékaře spočívá především v zachycení osob se suspektní symptomatologií a v jejich včasném odeslání do specializované péče, jak je popsáno v doporučeném postupu. Diferenciální diagnostika uvedená v doporučeném postupu je řešena spíše na úrovni sekundární a terciární péče, praktický lékař musí rozlišit mezi závažnou a nezávažnou symptomatologií, což samo o sobě je těžký úkol. Praktičtí lékaři obvykle posílají pacienty k neurologovi, který pacienta podle potřeby dále nasměruje na specializované pracoviště. Na stránkách České neurologické společnosti ČLS JEP (http://www.czech‑neuro. cz/rubrika/44‑Pro‑odborniky‑Centra/ index.htm) je uvedeno 15 center pro roztroušenou sklerózu.

V literatuře i praxi je zjevný trend narůstání prevalence onemocnění, který může souviset se zlepšenou diagnostikou. V průměrné ordinaci praktického lékaře je v registru 4–5 pacientů s RS a nový pacient je odhalen jednou za pět let. V ordinaci autora tohoto komentáře byli diagnostikováni od roku 1985 do roku 2000 dva pacienti (ročník 1951, ročník 1952), a to za tři, respektive devět let od prvních příznaků, zatímco po roce 2002 byla diagnóza stanovena u šesti pacientů v rozmezí 3–9 měsíců. U dvou pacientů došlo ke klinické manifestaci v období po záplavách v Karlíně na podzim 2002. Podobnými spouštěči mohou být porod, stres, infekce nebo operace.

Praktický lékař obvykle není tím, kdo sděluje pacientovi diagnózu, ale bývá často prvním, za kterým pacient s nově sdělenou diagnózou přichází. Diagnóza RS obvykle způsobí pacientovi šok a vyvolává řadu otázek, s nimiž se obrací na svého praktického lékaře. Pacient pak očekává nejen citlivý a trpělivý přístup, ale také znalost diagnózy, realistické vysvětlení prognózy a možnosti léčby. Podporu praktickým lékařům v této oblasti poskytuje právě vydaný doporučený postup.

Doporučený postup by bylo vhodné doplnit o návod k laické interpretaci onemocnění, která může dělat lékařům problémy a který by mohl znít například:

Roztroušená skleróza je autoimunitní zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. V důsledku zánětlivých změn dochází k poškození až k zániku nervových vláken a buněk centrální nervové soustavy. To se může projevit poruchami zraku, hybnosti, citlivosti, rovnováhy, koordinace a svěračů, v pozdějších stadiích i poruchami polykání a vyslovování. U většiny pacientů probíhá onemocnění formou vzplanutí a zklidnění, někteří pacienti jsou však postiženi formou, která vede k rychlému zhoršování.

Roztroušená skleróza je onemocnění s velmi heterogenním klinickým průběhem. Variabilita je také ve využívání služeb praktického lékaře nemocnými s RS. Někteří pacienti řeší všechny své problémy u specialisty, jiní vykazují nadprůměrný počet kontaktů s praktickým lékařem během roku a v případě pacientů s omezenou mobilitou také vyšší počet domácích návštěv.

V doporučeném postupu jsou zmíněny zvláštní klinické situace; těhotenství a očkování. Praktický lékař řeší u pacientů s RS mnoho dalších problémů, které přicházejí v mezidobí kontrol ve specializovaných centrech; péči při interkurentních onemocněních, pracovnělékařské a jiné posudky, otázku potřebných pomůcek, dopravy, domácí péči a rehabilitaci, případně lázně. Další kapitolou jsou nežádoucí účinky imunomodulačních léků (chřipkové příznaky, kožní reakce, leukopenie, elevace hodnot jaterních testů) nebo kortikoterapie (osteoporóza, hypertenze).

Podstatná část doporučeného postupu je věnována léčbě, z velké míry indikované pouze na specializovaných pracovištích. Praktickému lékaři je preskripčně dostupná jen část léků pro symptomatické zásahy a může se podílet na zajištění některých uvedených nefarmakologických postupů.

Zatímco neurolog představuje pro pacienta naději, praktický lékař znamená jistotu. Musí reagovat na různé způsoby přijetí nemoci pacientem a na jeho postoje. Někteří pacienti s RS se pídí po informacích na internetu, angažují se v různých pacientských iniciativách, zatímco jiní lpějí na vlastním normálním životě a družení se stejně postiženými odmítají. Důležitá je role partnerů, rodiny a přátel. Pacienti s RS častěji trpí depresemi a úzkostmi, mají obavy z budoucnosti a ze závislosti. Jedna pacientka mi řekla, že nejvíce ji deprimuje, že se nemůže postarat o své rodiče. Praktickým lékařům dávají pacienti s RS možnost naplno využít své schopnosti empatie a aplikace bio‑psycho‑sociálně‑spiritualistického přístupu.

Zmíněná klinická heterogenita onemocnění dovoluje jen obecné poznámky v důležité kapitole Posudková hlediska. Diagnóza G35, roztroušená skleróza, patřila např. v roce 2015 mezi 10 nejčastějších příčin uznaných invalidních důchodů 1. stupně v ČR (1 014 případů) a 3. stupně (746 případů), při celkem 2 634 žádostech podaných pro toto onemocnění. S diagnózami G35–37 (demyelinizační onemocnění) pobíralo celkem 1 896 osob v produktivním věku 35–55 let invalidní důchod v roce 2015 a v témže roce bylo projednáno s těmito diagnózami celkem 6 118 posudků.

Autoři Doporučeného postupu Roztroušená skleróza přinesli praktickým lékařům srozumitelnou aktuální informaci o významném onemocnění v přiměřeném rozsahu, která jim může být oporou v náročné péči o pacienty s touto diagnózou.

Zdroj: MT