Roztroušená skleróza: čas je nervové vlákno

Během adventního symposia s názvem Přínos Copaxone v léčbě roztroušené sklerózy mozkomíšní zazněly vstříc zaplněnému auditoriu přednášky na téma Neuroprotekce u RS (doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha), Eskalace léčby RS (prim. MUDr. Radomír Taláb, CSc., Neurologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové) a RS a těhotenství (MUDr. Eva Meluzínová, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha).

RS stále patří mezi choroby nevyléčitelné a příčiny jejího vzniku jsou nejasné. Během choroby se dějí dva základní procesy: je známo, že RS se vyznačuje tvorbou zánětlivých ložisek v centrálním nervovém systému (CNS). Tento zánět je autoimunitní a v jeho ložisku dochází k místnímu otoku tkáně vzhledem k větší propustnosti cév v místě zánětu, a výsledkem je destrukce obalů nervových vláken, myelinu. Pokud není poškozeno vlastní nervové vlákno, vedení nervového vzruchu se po několika dnech obnoví, jen rychlost vedení se zpomalí. „V říjnu 2008 byla publikována velmi zajímavá histopatologická studie, která v bílé ložiskové hmotě prokázala zvýšený výskyt volných radikálů, genů exprimovaných proti oxidativnímu stresu a nNOS. Volné radikály tak nejspíše stojí za procesem demyelinizace,“ říká doc. Havrdová. nNOS je neuronální enzym, syntáza NO (oxidu dusnatého), který je buněčným mediátorem. NO například hraje roli při morfogenezi mozku, reguluje synaptickou plasticitu, výbojovou aktivitu neuronů, výdej neurotransmiterů i hormonů. Způsobuje lokální vasodilataci, může iniciovat neurotoxickou kaskádu a podílí se na řadě neurodegenerativních onemocnění mozku. Byl také zjištěn přímý toxický vliv NO na oligodendroglie produkující myelin. V zánětlivém ložisku však nedochází jen k poškození myelinu. V individuální míře dochází i k poškození nervových vláken zbavených myelinu. Není zcela známo, jaké všechny faktory se účastní ničení nervových vláken, ale je jasné, že je to jev podstatně závažnější než samotná demyelinizace. Ztráta nervových vláken je totiž v CNS jevem nevratným a rozhoduje o ztrátě funkce, která je těmito vlákny zajišťovaná. Dle doc. Havrdové by tedy léčba RS měla být v ideálním případě schopna utlumit zánět, dovolit obnovení myelinu a zabránit ztrátě nervových vláken. Heslem moderní léčby RS se stalo „time is axon“ (čas je nervové vlákno) a léčebná snaha se přesunula do časných stadií RS. Terapie RS je různá v závislosti na stadiu choroby, závratný vývoj prodělala zejména léčba dlouhodobá u remitentního stadia RS. Léky považované konsensuálně za léky první volby, interferon beta a glatirameracetát (Copaxone), jsou ovšem velmi nákladné. „V budoucnu je třeba bojovat o změnu kritérií a možnost rozšíření této léčby i pro další osoby s RS, které by z ní mohly profitovat. Už víme, že zánětlivé procesy probíhají i v normálně vypadající bílé hmotě a že již ve čtvrtém roce trvání choroby dochází ke 40% úbytku mozkové hmoty. Mezi 11. až 15. rokem choroby potřebuje téměř 58 % pacientů berle, jejich sociální a pracovní možnosti se tak významně omezují,“ upozorňuje doc. Havrdová a dodává, že nemocní s RS mají dvakrát až sedmkrát vyšší riziko suicidia oproti normální populaci. Glatirameracetát navíc prokazuje slibný potenciál při procesu tvorby neurotrofních faktorů, byť zatím jen na zvířecích modelech (u krys s rozvinutou RS se po podání této účinné látky začaly tvořit neurotrofní faktory BDNF, NT3 a NT4). Prim. Taláb se přiklání k zahájení léčby již od časných fází RS (např. podání interferonu beta po první atace oddálilo nástup další ataky ve srovnání s placebem a časná eskalace léčby první linie signifikantně snižuje relaps rate – např. kombinace imunoglobulinů a glatirameracetátu), otázkou do diskuse je však praktická otázka, zda lze paušalizovat, tedy zahájit akutní eskalaci léčby u všech pacientů, resp. pacientek, z nichž jsou dvě třetiny v mladém produktivním věku. Doc. Havrdová vidí možnost celostátního registru, který by pomohl při monitorování efektivity léčby.

Protože RS je v poměru 2:1 záležitostí ženské populace, nelze se vyhnout otázkám těhotenství versus toto onemocnění. Dá se říci, že od konce minulého století díky pokroku v imunologii a magnetické rezonanci přestalo být těhotenství při RS tabu. Těhotenství je obdobím vystupňované imunotolerance (vlivem choriogonadotropinu, estriolu a alfa-fetoproteinu) a je z tohoto pohledu pozitivním, ochranným faktorem. Porodem naopak dochází k poklesu koncentrace estriolu a vzestupu prolaktinu, který představuje vůči RS negativní faktor (stimuluje interferon gama, IL- 2 a TNFα). K problematice těhotenství u pacientek s RS existuje jen několik studií (např. PRIMS, GAMPP), navíc jen na menším počtu pacientek. MUDr. Meluzínová na symposiu hovořila o výsledcích pozorování na Neurologické klinice FN Motol. Před, během a po těhotenství bylo sledováno 39 žen, u kterých před otěhotněním RS trvala průměrně dva roky. 37 žen bylo léčeno v prvých šesti měsících po porodu intravenózními imunoglobuliny. Většina (32 žen) porodila v termínu, ve sledovaném roce před graviditou prodělaly tři pacientky jeden relaps, ve sledovaném roce po porodu prodělalo 15 pacientek jeden relaps s následným úplným uzdravením. V době těhotenství prodělala 1 pacientka 2 relapsy, ostatní byly zcela stabilizovány (relaps rate činil rok po porodu jeden relaps u patnácti žen). Téměř 79 % kojících žen bylo v prvním půl roce po porodu bez relapsu. U šestnácti žen byla po porodu zaznamenána progrese prostřednictvím magnetické rezonance, 11 žen mělo nález stacionární, 2 ženy měly na magnetické rezonanci prokázanou regresi. Objektivní neurologický nález se prakticky nezměnil (průměrné EDSS, tj. Expanded Disability Status Scale, před graviditou bylo 1,3 a rok po porodu bylo 1,4). „Těhotenství včetně in vitro fertilizace rozhodně nebráníme, doporučujeme je však v období, kdy je nemoc stabilizována. Naše malé pozorování potvrdilo empiricky uváděný vyšší výskyt relapsů v prvním roce po porodu, těhotenství však nevedlo ke zhoršení invalidity. Za předpokladu léčby intravenózními imunoglobuliny dovolujeme stabilizovaným pacientkám i přes prozánětlivý efekt prolaktinu kojení čtyři měsíce. V našem sledovaném souboru byla většina sledovaných kojících žen v prvním půlroce bez relapsu,“ shrnula MUDr. Meluzínová

Zdroj: