Rozmanitost a složitost infekcí močových cest u diabetiků

Infekce močových cest (dále jen IMC) jsou častým a zatěžujícím doprovodným onemocněním u pacientů s diabetem. Výskyt cystitidy, ascendentní infekce vedoucí k pyelonefritidě, emfyzematózních komplikací a ledvinného či perinefrického abscesu jsou u této skupiny pacientů dobře známy, zvláště je‑li kompenzace diabetu neuspokojivá. Navzdory klinickému významu IMC u diabetiků není těmto onemocněním vždy věnován dostatek pozornosti a opatření k jejich řešení často nejsou dostatečná nebo podložená důkazy. Přitom právě včasná intervence s předvídáním potenciálních komplikací jsou pro zabránění nebo snížení nežádoucích důsledků těchto infekcí rozhodující.

Diabetes mellitus je nejčastější endokrinologické onemocnění, které bývá spojeno s orgánovými komplikacemi v důsledku mikro‑ a makrovaskulárních postižení. Řada specifických infekcí se u diabetiků vyskytuje s vyšší frekvencí, některé z nich se dokonce objevují téměř výhradně při tomto základním onemocnění. Infekce se obecně mohou u diabetiků projevovat se zvýšenou intenzitou nebo mohou být spojeny s vyšším rizikem komplikací. IMC spadají do obou těchto kategorií – jsou jak specifické pro diabetiky, tak probíhají závažněji. Navzdory klinickému i ekonomickému významu těchto okolností údaje získané z klinických studií stále neposkytují dostatek kvalitních důkazů, o něž by se běžná klinická praxe mohla opřít.

Patogeneze a rizikové faktory

Existuje několik důvodů, proč je frekvence i závažnost IMC u diabetiků zvýšena. Pacienti s diabetem mají alterovány některé imunitní mechanismy – sníženou funkci polymorfonukleárních leukocytů, adherenci leukocytů, chemotaxi i fagocytózu, stejně tak jako antioxidační baktericidní mechanismy. U diabetiků byla prokázána nižší koncentrace cytokinů v moči (zejména IL‑8 a IL‑6), což koreluje s nižším počtem leukocytů v močových cestách. To vše přispívá ke zvýšení incidence IMC u této skupiny pacientů.

Co se týče prokázaných rizikových faktorů pro výskyt IMC, zmíníme zde některé, jež byly nedávno publikovány v NEJM (New England Journal of Medicine). Zvláště u žen s diabetem se v patogenezi IMC může uplatnit, především při nedostatečné kompenzaci glykémií, zvýšená adherence Escherichia coli s fimbriemi typu 1 na uroepiteliálních buňkách. Důvodem je menší obsah Tammova‑Horsfallova proteinu v oblasti urotelu, což má za následek pokles jeho ochranné role v prevenci adherence a vstupu patogenů do buněk.

Dalším predisponujícím faktorem jsou poruchy mikce, jež vznikají sekundárně v důsledku diabetické neuropatie a které mohou vést ke vzniku rezidua. Vyskytují se u 10–40 % diabetiků. I to je rizikový faktor, který patrně přispívá ke zvýšené morbiditě a zvýšené náchylnosti k infekcím.

Výskyt emfyzematózních komplikací je vysvětlován přítomností mikroorganismů rychle fermentujících glukózu a produkujících oxid uhličitý. K tomuto jevu přispívá i porucha transportu koncových metabolických produktů v důsledku horší perfuze tkání, která je u diabetiků častá. Příčiny nekrózy papily nebyly až dosud zcela objasněny, předpokládá se, že na vině je omezené cévní zásobení, jež při souběžně probíhající infekci vede k infarktu papily a jejímu následnému odloučení.

Manifestace IMC je různorodá

Původ IMC u diabetiků bývá nejčastěji bakteriální nebo mykotický. Spektrum patogenů je podobné jako u ostatní populace, většina IMC je však způsobena E. coli. Dalšími běžnými uropatogeny jsou například Proteus spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae a streptokoky skupiny B. Jejich cesta vstupu je ascendentní. Výjimku tvoří Staphylococcus aureus, který se do močových cest dostává hematogenním rozsevem. IMC se u diabetiků manifestují mnoha způsoby – od asymptomatické bakteriurie až po oboustrannou pyelonefritidu s lokálními i celkovými závažnými komplikacemi.

Asymptomatická bakteriurie je velmi častým doprovodným příznakem diabetu, zejména u žen. Mnoho autorů se stále domnívá, že asymptomatická bakteriurie u diabetiků ke komplikacím nevede, a proto si screening ani léčba nezasluhují mnoho pozornosti, snad jen s výjimkou těhotných žen. Existují však již mnohé důkazy, že opak je pravdou. Další častou manifestací IMC je akutní pyelonefritida. Pro diabetiky je typická pyelonefritida oboustranná, což je stav závažný, vyúsťující ve vznik závažných komplikací a pozdních následků.

Mezi komplikace IMC patří jednak lokální a jednak celkové stavy. Bakteriémie se vyskytuje u diabetiků až čtyřikrát častěji v porovnání s běžnou populací, riziko akutního selhání ledvin je při ní zvýšeno dvojnásobně, což se vysvětluje současnou přítomností diabetické nefropatie. Další popisované komplikace urosepse jsou endoftalmitida, osteomyelitida (zvláště v oblasti obratlů), septická artritida, abscesy a bakteriemická pneumonie. Z lokálních komplikací pyelonefritidy se relativně často objevuje nekróza papily, emfyzematózní pyelonefritida a ledvinné nebo perinefrické abscesy. Emfyzematózní pyelonefritida je infekce s tvorbou plynů v renálním parenchymu, perinefrických tkáních i sběrném systému. Tato komplikace se vyskytuje téměř výhradně u diabetiků a má velice závažnou prognózu.

Diabetes je častým predisponujícím faktorem pro IMC způsobené houbami a kvasinkami. Jejich nejčastějšími původci jsou Candida albicans, Candida glabrata a Candida tropicalis. Rozsah postižení zahrnuje prostou kolonizaci močových cest po klinickou cystitidu, emfyzematózní cystitidu, pyelonefritidu a renální a perirenální abscesy.

Na rozdíl od bakteriálních původců tyto infekce v horních oddílech močových cest jen zřídka přicházejí ascendentní cestou, a to dokonce i v případech obstrukce močových cest, instrumentálních zásahů, uretrálních stentů, nefrostomií a reflexu. Naprostá většina případů renální kandidózy je důsledkem hematogenního osídlení renálního parenchymu.

Klinické příznaky, diagnostika IMC

Klinické příznaky IMC u diabetiků jsou obvyklé stejně jako u jiných pacientů. U diabetiků může být méně zjevná horečka, zvláště při metabolické dekompenzaci.

Hematurie nebo bolest v tříslech již může svědčit pro nekrózu papily. Někdy se u pacientů vyskytne pneumaturie nebo (velmi zřídka) může plyn být hmatatelný v oblasti hráze či třísel, k čemuž dochází při rozvoji emfyzematózních změn.

Vyšetření pacienta s IMC zahrnuje kromě standardního chemického rozboru moče vyšetření močového sedimentu a kultivační vyšetření (před nasazením antimikrobiální léčby) i další metody, které nesmějí být opominuty. U pacientů s předpokladem pyelonefritidy je nutné provést vyšetření hemokultury. Nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu jsou také zobrazovací metody. V případě podezření na pyelonefritidu je třeba provést RTG snímek břicha k vyloučení renálního emfyzému.

Ultrazvukové nebo CT vyšetření je klíčové u všech pacientů se známkami sepse. Možností zobrazovacích metod je sice více (intravenózní nebo retrográdní pyelogram, ultrasonogram a řada technik nukleární medicíny), CT vyšetření je však preferovanou modalitou, která zároveň vyloučí obstrukci nebo přítomnost konkrementů.

Zvýšenou opatrnost je třeba věnovat CT vyšetření s použitím kontrastní látky, které je indikováno k identifikaci zánětlivého postižení renálního parenchymu, přítomnosti plynu či hnisu a odlišení lokálního postižení od difuzního. U diabetiků je třeba před aplikací kontrastní látky pečlivě zvážit riziko přechodné nebo trvalé ztráty renálních funkcí. U diabetiků druhého typu užívajících metformin existuje riziko vzniku laktátové acidózy v důsledku snížení clearance kontrastní látky.

Podle doporučení Royal College of Radiologists není nutné žádné zvláštní opatření, pokud je koncentrace sérového kreatininu v mezích normy a objem podávané kontrastní látky je malý. Je‑li třeba podat více než 100 ml kontrastní látky nebo je nezbytné ji podat intraarteriálně, metformin je nutné vysadit na dobu alespoň 48 hodin po vyšetření. Pokud je však výchozí hodnota sérového kreatininu vyšší než norma, má se potřeba podání kontrastní látky pečlivě zvážit. Pokud je její podání skutečně nezbytné, metformin se vysadí 48 hodin před vyšetřením i po jeho provedení. Při pečlivém dodržení pitného režimu je však naprostá většina diabetiků schopna zvládnout vyšetření s kontrastní látkou bez jakýchkoli komplikací.

Léčba je mnohdy svízelná…

Iniciální opatření spočívá v dostatečné hydrataci pacienta, v případě nutnosti s intravenózním podáním tekutin za hospitalizace, a v perorální či intravenózní aplikaci antibiotik. Samozřejmostí je současná důsledná kompenzace glykémie. Antibiotika by měla být indikována podle zjištěné citlivosti, a pokud je to možné, mají být preferovány přípravky bez nefrotoxicity. Většina autorů doporučuje podávat diabetikům takové antimikrobiální přípravky, které dosahují vysokých koncentrací nejen v moči, ale také ve tkáních – jako jsou například fluorochinolony, trimetoprim‑sulfomethoxazol a amoxicilin s kyselinou klavulanovou.

Doba léčby nebyla striktně stanovena. Při léčbě cystitidy se vzhledem k potenciálnímu ascendentnímu šíření infekce do horních etáží močových cest doporučuje sedmi‑ až čtrnáctidenní perorální užívání antiinfektiv, namísto stále běžných tří‑ až pětidenních režimů. Standardní doba terapie nekomplikovaných pyelonefritid je 14 dnů, i když z některých studií vyplývá, že sedmidenní užívání ciprofloxacinu se zdá být dostatečné a účinné.

U rekurentních IMC je třeba myslet na vznik rezistence. Mezi rezistentními patogeny jsou na prvním místě zejména mikroorganismy produkující beta‑laktamázu, se schopností hydrolyzovat oxyimino‑cefalosporiny a monobaktamy. Enterobacteriaceae produkující beta‑laktamázu, například Klebsiella spp., jsou častou příčinou nosokomiálních infekcí. Avšak nedávno byly identifikovány i Enterobacteriaceae způsobující komunitní IMC, mezi něž patří například E. coli. Byla popsána rezistence i k ostatním třídám antibiotik, zvláště k fluorochinolonům a aminoglykosidům.

Proto je volba antimikrobiálního přípravku limitována a často se lékaři uchylují k předepisování širokospektrých a nákladných přípravků, jako jsou například karbapenemy. Je třeba věnovat tomuto problému velkou pozornost, aby se předcházelo selháním léčby a zavlečením těchto rezistentních mikroorganismů do nemocnic nebo jejich šíření v populaci.

Dokončení na str. C6

Fungální a kvasinkové infekce v horních močových cestách a diseminované infekce vyžadují systémovou léčbu. Vhodná terapie kandidóz ohraničených v močovém měchýři zůstává kontroverzní, neboť je často popisováno spontánní vymizení fungurie.

Jako iniciální zásah se obvykle doporučuje odstranění permanentního katetru. Léčebné možnosti dále zahrnují výplach měchýře amfotericinem B, podání jedné dávky amfotericinu B intravenózně nebo perorální podání flukonazolu. V současnosti je flukonazol preferovaným lékem, vzhledem k jednoduchosti jeho podání a jeho relativně malé toxicitě.

Chirurgický zásah se jeví jako nezbytný u pacientů s renálním emfyzémem a hnisavým ledvinným nebo perinefrickým abscesem. Chirurgicky je třeba také řešit případnou obstrukci. Tradiční léčbou emfyzematózní pyelonefritidy je nefrektomie postižené ledviny. V současnosti někteří autoři doporučují začít podáním antibiotické léčby v kombinaci s perkutánní drenáží prováděnou pod CT kontrolou. Tento postup se doporučuje, zejména pokud je infekce ohraničena. Pokud se po evakuaci vzduchu a nasazení antibiotika stav pacienta zlepší, není obvykle třeba radikální zásah. K totální nefrektomii se přistupuje, když se klinický stav pacienta nelepší, nebo v případech, kdy přítomnost plynu v tkáni přetrvává.

Mnoha infekcím močových cest lze u pacientů s rekurentní bakteriurií předcházet. Mezi opatření, která tomu napomáhají, patří úplné vyprázdnění močového měchýře během mikce, antimikrobiální profylaxe, omezení používání spermicidů a správná péče o zavedený katetr. To jsou důležité okolnosti, jež by zejména u diabetiků měly být součástí edukačních programů, zvláště po první epizodě IMC.

Závěrem lze konstatovat, že diabetici mají vyšší incidenci jak asymptomatické bakteriurie, tak symptomatických infekcí močových cest. U těch často dochází k lokálním i celkovým komplikacím. Léčebný management zavedený v běžné klinické praxi se často neopírá o principy medicíny založené na důkazech.

Navzdory klinické a ekonomické závažnosti IMC u diabetiků není stále provádění klinických studií se zařazením diabetických pacientů dostatečné.

Do budoucna je tedy nezbytné zaměřit se na studie, jejichž cílem bude ověření účinnosti antiinfektiv, definování terapeutických alternativ, dávek přípravků i nastavení optimální doby léčby.

Správně a včas nasazená farmakologická léčba, zacílená specificky na původce, spolu s použitím chirurgických metod, je‑li to nezbytné, mohou významně snížit výskyt závažných komplikací, a tím i morbiditu a mortalitu diabetických pacientů.

Zdroj: Medical Tribune