Rotavirové vakcíny zaznamenaly v klinické praxi úspěch, některé nejasnosti však stále přetrvávají
Snad ještě významnějším výstupem z klinických hodnocení bylo, že v souvislosti s užitím těchto vakcín nebyly hlášeny případy intususcepce střev. V důsledku výskytu tohoto závažného nežádoucího účinku byla v roce 1999 zrušena registrace předchozí rotavirové vakcíny RotaShield (Wyeth-Lederle) a vakcína byla stažena z trhu. Po neúspěchu RotaShieldu se dalo čekat, že se téma vakcinace proti rotavirům opět stane aktuálním, neboť preventivní zamezení šíření této závažné a velice běžné příčiny těžkých průjmů u dětí je více než žádoucí.
Význam rotavirových infekcí
Rotaviry jsou jedním z nejčastějších původců dětských průjmů po celém světě. Téměř každé dítě bez ohledu na sociální status prodělá rotavirovou gastroenteritidu do pátého roku svého života. Rotaviry jsou silně kontagiózní, často odolné vůči běžným dezinfekčním prostředkům a k rozvoji příznaků stačí velice malá infekční dávka. V rozvojových zemích je toto onemocnění příčinou vysoké mortality, v zemích vyspělých pak významnou socioekonomickou zátěží. Jen v USA rotaviry způsobí každoročně kolem tří milionů průjmových onemocnění, odbornou pomoc vyhledá cca 500 000 dětí a 60 000–70 000 dětí je hospitalizováno, jak v těchto dnech zveřejnil prestižní časopis New England Journal of Medicine. V celosvětovém měřítku pak ročně jde o více než 25 milionů návštěv u lékaře, dva miliony hospitalizací a více než 600 000 úmrtí dětí mladších pěti let. Protože běžná protiepidemická zdravotní opatření nevedou k dostatečné kontrole nemoci, bude očkování patrně jedinou skutečně efektivní metodou prevence.
Očkování proti rotavirům v současnosti
V současné době jsou k dispozici dvě nové rotavirové vakcíny. Jde o monovalentní Rotarix a pentavalentní RotaTeq. Oba tyto přípravky již byly doporučeny pro plošnou imunizaci dětí v běžné lékařské praxi v USA i v Evropě. RotaTeq je na trhu od roku 2006, Rotarix od června 2008. Obě vakcíny byly zařazeny do standardních očkovacích programů mnohých států v USA, v zemích Latinské Ameriky, v Evropě i Austrálii. Ačkoli data z klinických studií o bezpečnosti s ohledem na riziko intususcepce byla znovu hodnocena, poregistrační monitorování tohoto potenciálního nežádoucího účinku v podmínkách běžné klinické praxe je žádoucí. Dostupné údaje z posledních dvou let monitoringu v USA sice neukazují na to, že by riziko intususcepce bylo aktuální, avšak kontinuální monitorování pro kompletní zhodnocení bezpečnostního profilu obou vakcín probíhá i nadále.
Vzhledem k tomu, že riziko intususcepce je vyšší u dětí očkovaných po třech měsících věku, a také k tomu, že zatím není dostatek údajů z klinických studií v této věkové kategorii, současné odborné postupy doporučují očkovat děti co nejdříve po 14. dni jejich života. V USA jsou tyto směrnice velmi přísně dodržovány, první dávka je tak podávána mezi 6. a 12. týdnem věku dítěte. Toto striktní věkové omezení však významně snižuje proočkovanost v rozvojových zemích, kde je opožděné podání vakcíny běžné, a navíc přesný věk není správně zaznamenáván. To je fakt, s nímž musí být počítáno při rozvahách o používání vakcíny v těchto oblastech.
Situace v USA
V USA bylo od června 2008 distribuováno více než 20 milionů dávek vakcíny. Údaje reprezentující míru proočkovanosti v národním měřítku sice nejsou dosud dostupné, avšak informace ze šesti sentinelových pracovišť nepřímo naznačují, že od prosince 2007 dostalo jednu dávku 51–68 % tříměsíčních dětí (medián 58 procent). Proočkovanost tedy rovnoměrně stoupá a odpovídá jiným aktuálně zaváděným vakcínám. Pokud jsou tyto údaje extrapolovány na celou populaci dětí mladších dvou let, dosahuje jejich proočkovanost alespoň jednou dávkou vakcíny až 31 procent. Údaje týkající se rotavirové sezony od časné zimy 2007 do jara 2008, prezentované na výročním setkání Infectious Diseases Society of America a konferenci o antimikrobiálních přípravcích konané v říjnu 2008, však svědčí o dalších významných dopadech pozorovaných v roce 2008. Došlo totiž k výraznému opoždění nástupu i vrcholu rotavirové sezóny v porovnání se šesti předchozími sezónami před zavedením vakcinace. Navíc počet pozitivních rotavirových testů poklesl v porovnání s lety 2000–2006 o 67 % a počet všech provedených rotavirových testů byl v roce 2008 o 69 % nižší než v letech 2000–2006. Tyto údaje jsou tedy významnější, než by se dalo očekávat v důsledku proočkovanosti rotavirovou vakcínou. Změny jsou taktéž popisovány i v populaci dětí starších tří let – tedy těch, které v době zavádění vakcinace v letech 2007–2008 nemohly být očkovány, neboť přesáhly doporučený věk pro vakcinaci. Jde tak zřejmě o nepřímý přínos vakcinace – snížení přenosu viru v populaci. Tato hypotéza musí být ovšem ještě důkladně ověřena.
Problém rozvojových zemí
Navzdory slibným prvotním klinickým údajům z USA zůstává zatím nezodpovězená otázka, zda rotavirové vakcíny budou účinkovat stejně dobře v rozvojových zemích, kde se od nich očekává největší potenciální přínos, co se týče snížení počtu úmrtí. Zkušenosti s předchozími vakcínami proti rotavirům stejně jako s vakcínami proti poliomyelitidě, choleře či břišnímu tyfu ukázaly, že účinnost perorálních živých vakcín může být v zemích třetího světa nižší. Je to důsledek několika faktorů – interference s mateřskými protilátkami, současné podání jiné perorální vakcíny, probíhající bakteriální a virové infekce střeva a malnutrice – to všechno může ovlivnit působení vakcíny v dětském střevě a schopnost dítěte vyvolat přiměřenou imunitní odezvu. Z těchto důvodů WHO doporučila ještě před vydáním doporučení pro globální užití vakcíny provést důkladné hodnocení účinnosti rotavirových vakcín v rozvojových zemích Asie a Afriky. Jak RotaTeq, tak Rotarix jsou tedy v těchto oblastech testovány a výsledky těchto studií jsou netrpělivě očekávány. Pokud výsledky těchto studií prokáží přijatelnou účinnost i v rozvojových zemích, WHO vydá globální doporučení pro jejich užívání. Otázkou zůstává mechanismus financování zavedení vakcíny a zajištění udržitelnosti očkování a dostupnosti dodávek vakcín, což je klíčové pro zamezení vysoké úmrtnosti na rotavirové infekce v nejchudších zemích. GAVI (Global Aliance for Vaccines and Immunization) již schválila finanční podporu v zemích, kde byla účinnost vakcín prověřena. Až budou k dispozici data ze studií probíhajících v Asii a Africe, očekává se schválení finanční podpory i zde.
V zemích, kde se již v současnosti tyto vakcíny staly běžnou součástí očkovacího kalendáře, jsou jejich přínosy na první pohled zřejmé již v aktuální rotavirové sezóně. V zemích třetího světa bude mít jejich používání ještě další rozměr – zamezení vysokého počtu dětských úmrtí. Proto je brzké nalezení odpovědí na řadu výše popsaných otázek tak žádoucí a netrpělivě očekáváno.
Zdroj: