Rostoucí počet renálních onemocnění si žádá zlepšení prevence

Rozšíření screeningu pro všechny nad 50 let, nové léky s nefroprotektivním účinkem nebo domácí hemodialýza. To vše byla témata konference uspořádané společností B. Braun spolu s Českou nefrologickou společností (ČNS) u příležitosti Světového dne ledvin, který letos připadá na 13. březen. Již tradičně je spojen s osvětou a otevřením nefrologických ambulancí široké veřejnosti za účelem preventivního vyšetření ledvin.

Počet pacientů s renálním onemocněním narůstá. Zatímco v roce 1990 figurovalo chronické onemocnění ledvin (CKD) celosvětově na 24. místě v žebříčku příčin úmrtí, v roce 2017 to bylo již 16. místo a podle predikcí má být renální selhání do roku 2040 pátou nejčastější příčinou úmrtí. Proto je podle odborníků potřeba rychle jednat a přijmout opatření, která zajistí včasnou diagnostiku i léčbu.

Výskyt CKD se v ČR u dospělé populace pohybuje mezi 10–12 procenty, přitom polovina pacientů má významné snížení funkce ledvin, kde lze včasnou léčbou velmi efektivně zasáhnout. S rostoucím věkem se riziko CKD zvyšuje a objevuje se u každého čtvrtého seniora, který se tak ocitá ve vysokém riziku kardiovaskulárního (KV) úmrtí, které je šestkrát vyšší než u ostatních pacientů.

V ČR byla v roce 2023 nahrazována renální funkce (RRT – renal replacement therapy) rekordnímu počtu 12 373 pacientů, což představuje v porovnání s předchozím rokem sedmiprocentní nárůst. Vážně nemocných, kterým je potřeba renální funkci nahrazovat hemodialýzou, peritoneální dialýzou nebo transplantací, ale stále přibývá (viz graf).

Pokud k selhání funkce ledvin dojde, nejlepší metodou léčby, prodlužující a zkvalitňující život, je transplantace. Ta je vhodná pro 15–20 procent pacientů a v ČR je na prvním místě před hemodialýzou a peritoneální dialýzou. V roce 2024 žilo v ČR přes 6 000 pacientů po tomto zákroku. „Naším cílem je nabídnout tuto metodu co největšímu počtu nemocných. V Česku je dostupná velice rychle, průměrná čekací doba je zhruba jeden rok a závisí na dárcovském programu, který je v Česku na velmi dobré úrovni. U transplantovaných ledvin jsme loni byli opět rekordní, celkově jsme jich v ČR transplantovali 524, což je nejvíc, co kdy bylo provedeno,“ uvedl prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra a Nefrologické kliniky IKEM.

Jak potvrzuje i ředitel česko‑slovenské sítě dialyzačních středisek společnosti B. Braun MUDr. Martin Kuncek, zatímco počet dialyzovaných pacientů víceméně stagnuje, počet transplantací ledvin narůstá. Nicméně vše podle něho nasvědčuje tomu, že jsme v roce 2024 opět překročili hranici 12 000 vážně nemocných s renálním onemocněním, což ale víceméně kopíruje celosvětový trend.

Odborníci doporučují renální screening pro všechny nad 50 let

Časná detekce nemoci ledvin je přitom jednoduchá, levná, dostupná, a navíc máme k dispozici účinnou renoprotektivní léčbu. ČNS proto nově navrhuje zpřístupnit preventivní vyšetření:

• bez ohledu na věk pro diabetiky 1× ročně,
• pro rizikové skupiny 1× za dva roky,
• pro zbytek populace nad 50 let 1× za dva roky.

Stávající model ledvinové prevence platný od roku 2016 už zdaleka nestačí. V současnosti mají nárok na preventivní vyšetření CKD pouze rizikové skupiny pacientů nad 50 let 1× za čtyři roky.

„A to je málo. Obrovským problémem je, že v Česku může být až 50 procent dialyzovaných pacientů zařazeno do programu náhradní funkce ledvin, aniž by je předtím viděl nefrolog v dostatečném předstihu a byli medicínsky připraveni. Bohužel jde o dlouhodobý trend týkající se celé Evropy. Přitom začneme‑li pacienta včas léčit, můžeme dramaticky oddálit dobu, kdy vstupuje do dialýzy. Lepší prevence vzniku onemocnění ledvin může poměrně zásadně zlepšit zdraví a kvalitu života široké populace,“ upozorňuje předseda ČNS prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta Interní kliniky 3. LF UK a FNKV Praha.

Navrhované řešení považuje za medicínsky dobré a přijatelné i pro státní rozpočet. „Na léčbu onemocnění ledvin jdou 2–3 procenta celkového rozpočtu na zdravotnictví, a tak každý včas odhalený pacient tuto sumu snižuje. Jedno námi navrhované preventivní vyšetření stojí řádově desítky korun,“ dodává. Návrh, k němuž se nyní vyjadřuje Národní screeningové centrum, vznikl za spolupráce ČNS, České diabetologické společnosti ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Kromě vyšetření hodnot kreatininu z krve pak ČNS nově navrhuje i laboratorní vyšetření poměru albumin/kreatinin ze vzorku moči.

Jak prof. Rychlík vysvětlil, velkým problémem CKD je, že onemocnění probíhá často asymptomaticky a k diagnostice dochází až v pozdních fázích nemoci. Typický je zde rozvoj dalších komplikací, zejména KV, častá polymorbidita a mortalita. Diagnostika CKD je přitom jednoduchá, vychází ze tří parametrů: přítomnost bílkoviny v moči (albuminurie), zjištění sérového kreatininu z krve a případně dalšího jednoduchého, např. sonografického vyšetření. Komplikovaný není ani staging, jehož konsekvence jsou přitom zásadní. Nemocní ve vyšších stadiích mají nejen vysoké riziko progrese onemocnění ledvin, ale i KV onemocnění. V průmyslově vyspělých zemích je nejčastější příčinou selhání ledvin diabetes a ateroskleróza (60 %).

V současné době proto nefrologové aktivně jednají s praktickými lékaři v kontextu probíhající aktualizace náplně preventivních prohlídek, nově připravovaný screeningový program by tudíž měl obsahovat také albuminurii. „Aktuálně také probíhá spolupráce nefrologů s Národním screeningovým centrem, které se zaměřuje na programy časného záchytu onemocnění, problematiku CKD vzalo za svou a chystá zdokonalení screeningu. Věříme, že konsekvence budou dalekosáhlé a samozřejmě pozitivní,“ dodává prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN Praha.

Nové léky mění pravidla hry

Včasný screening je o to významnější, že dnes již máme k dispozici nové efektivní možnosti renoprotektivní léčby, včetně mezinárodních doporučení, jak terapii vést. Navíc loni za spolupráce ČNS s Českou diabetologickou společností ČLS JEP a Společností všeobecného lékařství ČLS JEP vznikl Doporučený postup ČNS pro diagnostiku a léčbu CKD u praktických lékařů, kde je na jediné stránce návodně zpracováno, jak CKD stagovat, detekovat, léčit, jaké jsou cíle léčby a kdo má o pacienta pečovat.

Jak vysvětlil prof. Tesař, mezi silné trendy patří nové možnosti lékových terapií, které se objevily v posledních letech a nyní se začínají zavádět do běžné praxe. K lékům umožňujícím funkci ledvin dramaticky zlepšit patří blokátory RAS, MRA, GLP‑1 RA a především inhibitory SGLT‑2 (glifloziny). Ty byly původně určeny pro léčbu diabetu. Již první velká studie provedená u pacientů s diabetem 2. typu ale prokázala, že podávání gliflozinů snížilo výskyt nové nebo zhoršení stávající nefropatie o 39 procent, zdvojení sérových koncentrací kreatininu o 44 procent a snížení potřeby náhrady funkce ledvin o 55 procent. „V současné době jsou již k dispozici i studie s nediabetiky a dalšími skupinami pacientů a všechny více či méně potvrzují jasný nefroprotektivní účinek těchto léků. V Česku jsou pro pacienty s CKD dostupné a všichni indikovaní pacienti by je měli užívat. Pro diabetiky s chronickým onemocněním ledvin je nyní k dispozici i nesteroidní inhibitor mineralokortikoidního receptoru, který lze přidat ke gliflozinům u pacientů s přetrvávajícím větším množstvím bílkoviny v moči,“ vysvětluje prof. Tesař.

Dnes již běžně dostupné a zdravotní pojišťovnou hrazené glifloziny, které byly původně designovány pro léčbu diabetu, ale později se ukázalo, že mají nejen výrazné renoprotektivní, ale i kardioprotektivní účinky, jsou hrazeny nejen u diabetologů, ale i kardiologů a nefrologů. Podobný osud se očekává u GLP‑1 RA, které napomáhají přirozené schopnosti organismu regulovat koncentraci cukru v krvi a chuť k jídlu. Po dokončení studie v loňském roce se nyní čeká na vyjádření regulačních orgánů, které má umožnit jejich používání i v nefrologii. Odborníci do budoucna očekávají jejich masivní používání, obdobně jako tomu bylo u blokátorů RAS. „Navíc nejde o léky drahé a snahou je, aby léčba byla zahajována co nejdříve, což nemůžeme dělat my jako nefrologové, protože pacienty vidíme až na konci cesty. Léčbu by měli včas zahajovat nejen internisté, ale především praktičtí lékaři. Pokud máme v ČR milion pacientů s renálním onemocněním, je jasné, že terapii musí vést i někdo jiný než nefrolog,“ uvedl prof. Rychlý.

I zde podle odborníků platí, že účinek léků se sčítá a optimální je využívání kombinační léčby, takže lze očekávat, že dvě různá antidiabetika budou u určité části pacientů používána současně a včasnou renoprotektivní léčbou bude možné pacientům s renálním onemocněním významně prodloužit život bez KV příhod.

Domácí hemodialýza potvrzuje rozvoj individualizované péče

Individuální, personalizovaná péče, multioborová spolupráce mezi nefrology, kardiology, diabetology, nutričními specialisty a psychology a rozšiřující se nabídka dialýzy, včetně domácí hemodialýzy. To vše dnes prokazatelně zlepšuje kvalitu života nemocných a prodlužuje i délku přežití. Zásadně narůstá komplexnost nefrologické a dialyzační péče, kdy jsou vedle klasických metod dialýzy, jako je hemodialýza a hemofiltrace, využívány i metody domácích dialýz, tedy peritoneální dialýza a domácí hemodialýza. „Léčbu a medicínu posouváme stále blíž k pacientovi a individualizujeme tak, aby pacient měl optimální nastavení na základě vlastních preferencí,“ uvedl MUDr. Kuncek s tím, že potřeba komplexní péče vyplývá i ze současné situace spojené se stárnutím populace, kdy přibývá polymorbidních pacientů vyžadujících součinnost dalších oborů, a to nejen medicínských, ale i na sociálně‑zdravotním pomezí, jako jsou domovy pro seniory, Alzheimer centra a domácí nebo paliativní péče.

Masivním spouštěčem trendu, kdy se hemodialýza stěhuje za pacientem místo toho, aby on složitě dojížděl za ní, byla doba covidu, kdy riziko přenosu nemoci v rámci dialyzačního střediska s možností fatálního následku bylo mnohem vyšší než u domácí dialýzy. „Mnoho nefrologů, kteří do té doby považovali domácí dialýzu za nedostupný postup, v té době změnilo názor a nyní už jsou schopni vidět nesporné výhody. I díky tomu máme nyní v Česku zhruba stovku pacientů na domácí dialýze,“ vysvětluje prof. Tesař.

„Rostou především počty domácích hemodialýz, kdy se pacienti sami doma připojují na dialyzační přístroj. Jen v naší síti dialyzačních středisek evidujeme meziroční nárůst zhruba 60 procent. Jednou z velkých výhod této metody je, že pacienti jsou pány svého času,“ popisuje MUDr. Satu Pešičková, Dialyzační středisko B. Braun Avitum v Ohradní ulici v Praze, které je prvním zeleným dialyzačním pracovištěm v ČR, kde díky novým technologiím má nyní dialýza zhruba o jednu tunu CO2 nižší roční uhlíkovou stopu než před rekonstrukcí. Největší vliv má kapsulová příprava dialyzačních roztoků a úpravna ultračisté vody poslední generace, která snižuje spotřebu vody. To je velmi důležité, protože např. jedno dialyzační ošetření spotřebuje 300–350 l vody, což představuje 4,5 milionu litrů vody za rok pro středně velkou dialýzu.

Novinkou roku 2024 je možnost přístrojové dialýzy např. v domovech pro seniory, což je další skupina pacientů, která z domácí hemodialýzy profituje. V těchto zařízeních léčbu indikuje a metodicky vede nefrolog se zázemím dialyzačního střediska, na místě pak pomáhají např. specializované agentury domácí péče. „Tato metoda je vhodná i pro pacienty v paliativní péči. Profitují z toho, že mohou být doma a nemusejí nikam cestovat,“ doplňuje lékařka.

Zatímco dialýza se v ČR provozuje 70 let a tradiční metody jsou spjaty s centrovou dialýzou, zejména hemodialýzou, domácí forma dialýzy, s níž se začalo v 80. letech, je poněkud komplikovanější a finančně nákladnější. „Jsme rádi, že po jednání s pojišťovnami je platba za dialýzu brána komplexně, mírně víc se platí za proces dialýzy, ale na druhou stranu se obrovsky ušetří na medikaci, dopravě a samozřejmě i za menší počet komplikací. A hlavně znamená zlepšení kvality života pacientů. K menšímu rozšíření domácí dialýzy přispívají i důvody geoadministrativní – Česko je relativně malá země s velkou sítí dialyzačních středisek. Mnohem častější je domácí dialýza např. v Austrálii nebo ve skandinávských zemích, kde je doma dialyzována až třetina pacientů. Jako nefrologové domácí dialýzu, za niž považujeme i peritoneální dialýzu, rozhodně preferujeme,“ vysvětlil prof. Tesař. Jak doplnil MUDr. Kuncek, k limitům domácí dialýzy patří i nutnost převzetí odpovědnosti pacientem, což stále v ČR není téma, které by bylo na špici. „Je to o edukaci, odvaze a aktivním přístupu k vlastnímu zdraví. A bude trvat ještě řadu let, než se podaří přístup pacientů dostat na lepší úroveň,“ dodal lékař.